Traitement cible du cancer du sein : mythe ou réalité ?

Prise en charge multimodale du
cancer du sein → modèle du
traitement ciblé
M. Berlière
Clinique du Sein
Centre du Cancer
Cliniques Universitaires St Luc
Quand la cible n’est pas
seulement la tumeur mais que la
patiente est au centre du débat
Quand la multidisciplinarité trouve son essence
dans le dialogue entre soignants :
– médecins généralistes
– radiologues
– pathologistes
– chirurgiens
– gynécologues
– oncologues
– radiothérapeutes
et paramédicaux :
– kinésithérapeutes
– psychologues
Plan
• Introduction: évolution concept prise en charge thérapeutique
dans le cancer du sein
• Définitions traitement cible :
– traitement cible loco-régional :
• chirurgie
• radiothérapie
– thérapie ciblée moléculaire :
• chimiothérapie ?
• hormonothérapie
• traitement biologiques :
– Trastuzumab et autres anticorps monoclonaux
– inhibiteurs angiogénèse
• Conclusions
Moyens pour réaliser un traitement
chirurgical cible
• Concertation pluridisciplinaire (chirurgien,
radiologue, pathologiste, oncologue)
• Diagnostic précis
• Board pluridisciplinaire
• Repérage pré-opératoire
• Chimiothérapie néoadjuvante ou chirurgie première
• Radio / échographie per-opératoire
Radiothérapie ciblée
• Objectifs : irradiation sélective des tissus
mammaires / épargne des tissus voisins
• Moyens pour y arriver :
– repérage, dosimétrie en trois dimensions
– IMTR : intensity modulated radiotherapy
Agents des traitements cibles
Chimiothérapie
La chimiothérapie classique n ’est pas considérée comme un
traitement ciblé.
Elle agit sur des cellules en division rapide : ≠ agents agissant à ≠
niveaux du cycle cellulaire
Malheureusement, les cellules saines sont aussi détruites
Progrès, changements pour faire de la chimiothérapie un traitement
ciblé :
–
–
–
–
combinaison ≠ agents
progrès dans la synthèse agents et agents, par ex, avec toxicité cardiaque réduite
couplage à des agents biologiques
utilisation signature génétique pour optimaliser le traitement
Take home message
La plupart des schéma de chimiothérapie à
l’heure actuelle utilisent 6FEC pour les
patientes qui sont N- et 3FEC + 3taxotère pour
les patientes N+
Hormonothérapie
1896 : Sir Georges Beatson observe que l’oophorectomie
(ovariectomie) entraîne une diminution du volume tumoral chez les
patientes atteintes d’un cancer du sein avancé
Presqu’un siècle sera nécessaire pour comprendre l’interaction
oestrogènes + récepteurs hormonaux présents sur les tumeurs et à
l’origine d’une cascade déclenchant la prolifération cellulaire
Tamoxifène :
–
–
–
–
antioestrogène
se lie au récepteur et bloque les facteurs impliqués dans l’interaction ER
conséquences : blocage, croissance, développement, prolifération cellulaire
↓ risque 2ème cancer de 50 %
Schéma d’hormonothérapie en préménopause
• Le tamoxifène garde une place prépondérante (5 ans
tamoxifène)
!!! Chez les femmes très jeunes, effet stimulant du tamoxifène
sur les ovaires !!!
→ question de la suppression ovarienne débattue dans des grands
essais : SOFT, PERCHE, TEXT
• Pas d’inhibiteur de l’aromatase seul : Fulvestrant (Faslodex®)
antioestrogène à l’étude
Schémas d’hormonothérapie en postménopause
• 5 ans de tamoxifène
• Traitement séquentiel :
– 2-3 ans de tamoxifène suivis par 2-3 ans d’exémestane
– Conditions de remboursement :
• tumeur N+
• tumeur N- si et seulement si la tumeur > 2 cm, grade III, avec perméations
lymphatiques et surexpression du Cerb2.
• Inhibiteur de l’aromatase 5 ans si contre-indication au
tamoxifène (Anastozole) : Arimidex (remboursé) si :
– accident thrombo-embolique
– polype + atypies sous tamoxifène
– tumeur ER+ PR-
• Extended adjuvant therapy :
– 5 ans de tamoxifène suivis de 3 ans de Letrozole
– Conditions de remboursement : patiente N+
En résumé
• Tamoxifène :
– effets secondaires importants du point de vue
thrombo-embolique
– effets gynécologiques
• Inhibiteurs de l’aromatase :
– effets osseux importants surtout si au départ la
patiente a déjà un problème d’ostéoporose
Inhibition Her2
• Trastuzumab : anticorps monoclonal que si lie
au domaine extracellulaire de Her2
• Conséquences multiples de cette liaison
– ↓ prolifération cellulaire
– ↓ angiogénèse
– ↑ apoptose
HER2 : the Human Epidermal growth factor Receptor 2
HER2/neu . bras court chromosome 17
. recepteurs transmembrannaires fact croissance : EGFR,
HER 2, HER 3, HER 4
Traitement adjuvant
4 grandes études multicentriques :
ƒ HERA (Herceptin Adjuvant trial)
Piccart-Gebhart MJ, Procter M, LeylandJones B et al. Trastuzumab after adjuvant
chemotherapy in HER2-positive breast cancer,
NEJM 2005;353:1659-72
ƒ NSABBP B-31 ( National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial)
ƒ NCCTGT N9831 (North Central Cancer Treatment Group trial)
Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus
adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast
cancer. NEJM 2005; 353:1673-84
ƒ BCIRG 006 (Breast Cancer International Research Group trial)
Slamon D, Eiermann W et al. Phase III Trial comparing AC-T with
AC-TH and with TCH in the Adjuvant Treatment of HER2 positive
Early Breast Cancer Patients : First Interim Efficacy Analysis SABCS
2005
Traitement néoadjuvant
Résultats des études cliniques
• En maladie avancée :
– synergie avec ≠ agents cytostatiques
• Taxanes
• Navelbine
– excellente activité
– bonne tolérance
• En situation adjuvante :
– grandes études cliniques internationales
– résultats préléminaires très encourageants
• ↓ récurrences : 39 à 52 %
• Follow-up median : 12 à 36 mois
• Dans 2/3 cas : récurrences à distance
• B31 / N9831 : bénéfice survie statistiquement
significatif
Grandes questions à résoudre en
adjuvant
• Durée optimale : 1 an, 2 an, moins ? 9 semaines
• Schéma chimiothérapie le plus adéquat ?
• Timing exact
– en même temps que la chimiothérapie ?
– après ?
• Il y a ..
– beaucoup de cancers du sein différents
– beaucoup de facteurs différents qui interviennent dans le
développement des tumeurs cancéreuses
• Il n’y a pas… « one cure for cancer »
Piliers traitement efficace cancer du sein
• Nombreuses interventions pluridisciplinaires
• Compréhension « fine » biologie cellules cancéreuses
Conclusions
• Directions futures :
– meilleure compréhension biologie moléculaire tumorale
– élucidation interactions entre les ≠ voies cellulaires
• Conséquences :
– meilleur ciblage thérapeutique
• Autres progrès :
– combinaison ≠ agents biologiques
– association un ou plusieurs agents biologiques à des agents
cytostatiques