Le en diverticule de Meckel entéroscanner
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Le diverticule de Meckel en entéroscanner Dr. MR. Timmermans, Dr. V. Willems, Dr. D. Ernould, Dr. A. Rémont Service d’Imagerie Médicale CHR Huy - Belgique Introduction (1) • Diverticule de Meckel = anomalie congénitale la plus fréquente du tractus gastro-intestinal • La symptomatologie associée au diverticule de Meckel est liée aux complications • La plupart des complications se manifestent dans l ’enfance mais peuvent survenir à l ’âge adulte Introduction (2) • L’étude de l’intestin grêle par entéroscanner est une méthode dont l’efficacité est actuellement reconnue, particulièrement dans le cadre de la maladie de Crohn • Cette technique permet également la visualisation du diverticule de Meckel PLAN Le diverticule de Meckel Embryologie Épidémiologie L’entéroscanner Illustrations Généralités Caractéristiques anatomopathologiques Technique Imagerie - opacification Aspects normaux Présentations cliniques Pitf ll Pitfalls Aspects pratiques Hémorragie Obstruction intestinale Diverticulite Meckel inversé Maladie de Crohn Tumeur - GIST Tumeur pancréatique Meckel non compliqué Diverticulite de Meckel Entérolithes Hernie de Littré Tumeurs Le diverticule de Meckel Embryologie • Canal omphalomésentérique = canal vitellin – communication embryonnaire entre le sac vitellin et l ’intestin en développement – 6ème - 10ème semaine: le canal omphalomésentérique se ferme et devient une fine bande fibreuse qui finira par se résorber • S ’il ne s’atrophie pas: plusieurs types d ’anomalies sont possibles dont le diverticule de Meckel est la plus fréquente Diverticule de Meckel Présentation clinique - Épidémiologie • 2-3 % de la population • Pas de prédilection de genre [1] • Mais plus souvent symptomatique chez les garçons • LLa prévalence é l d di du diverticule ti l d de M Meckel k l estt + élevée chez les patients atteints de la maladie de Crohn • Symptômes + fréquents chez les enfants [2] • 60% des diverticules de Meckel symptomatiques le sont avant l ’âge de 10 ans [3] Diverticule de Meckel Caractéristiques anatomopathologiques (1) • Toujours sur le bord antimésentérique de l’iléon • En général dans les 100 cm en amont de la valve iléocaecale • Peut être connecté • à l’ombilic par une bande fibreuse • au grêle adjacent par des bandes congénitales ou des adhérences • Forme et taille très variables • longueur: jusqu ’à 15 cm • « géant » si diamètre > 5-6 cm Diverticule de Meckel Caractéristiques anatomopathologiques (2) • C ’est un vrai diverticule composé de toutes les couches de la paroi iléale • Il est couvert d’épithélium p intestinal normal • Du tissu hétérotopique est retrouvé dans +/50% des diverticules réséqués [4] • Hétérotopie gastrique 62% • Hétérotopie pancréatique 6% • Autres (H. duodénale, colique ou biliaire): rarement Diverticule de Meckel Imagerie – Opacification (1) • Opacification grêle, de préférence par entéroclyse • Recherche méticuleuse: le diverticule de Meckel passe souvent inaperçu [5] • L’orifice est souvent petit • Il peut être comblé par des résidus alimentaires • Il présente des mouvements péristaltiques responsables d’une vidange rapide • Aspects typiques mais rarement retrouvés: • Plateau muqueux triangulaire • Pattern triradiaire du plissement Diverticule de Meckel Imagerie – Opacification (2) Transit grêle: démonstration d’une structure sacculaire borgne sur le bord antimésentérique de l’iléon Diverticule de Meckel Imagerie – Opacification (3) • Diagnostic différentiel Sur le bord – Diverticule acquis du grêle mésentérique de l’iléon – Duplication D li i entérique éi communicante i – Pseudosacculation sur troubles de motricité ou maladie de Crohn Effet de masse Épaississement – Tumeur excavée (lymphome, GIST) pariétal A B Patiente de 63 ans, bilan d’anémie ferriprive. Découverte fortuite de diverticules iléaux acquis, sur le bord mésentérique de l’iléon terminal au transit grêle baryté (A,B) et en entéroscanner (C,D) C D Diverticule de Meckel Présentations cliniques • • • • • • Hémorragie Obstruction intestinale Meckel inversé Diverticulite aiguë Entérolithes Hernie de Littré Diverticule de Meckel Complications • Le taux de complication du diverticule de Meckel au cours d’une d une vie est de 4% • Le risque de développer une complication décroît avec l’âge et est maximal avant 20 ans [6] Diverticule de Meckel Complications - Hémorragie • Complication la + fréquente dans la population pédiatrique • Presque q toujours j associée à une ulcération peptique sur hétérotopie gastrique au sein du diverticule • Le saignement peut être – massif: rectorragies en gelée de groseilles – occulte: révélé par une anémie Diverticule de Meckel Hémorragie - Imagerie • Examen de 1er choix en pédiatrie = scintigraphie au Tc-99m pertechnétate – Le traceur est capté par les cellules à mucus de la muqueuse gastrique, i y compris i ectopique i – Enfants: sensibilité 85% , spécificité 95% – Adultes : sensibilité 63% , spécificité 2% • Avec l’âge, la prévalence de l’hétérotopie muqueuse diminue et les autres causes de saignement gastrointestinal augmentent Diverticule de Meckel Hémorragie - Imagerie • Angiographie: chez les patients adultes avec un saignement occulte ou intermittent • Démonstration de la vascularisation du diverticule de Meckel par un reliquat de l’artère omphalo-mésentérique Diverticule de Meckel Complications - Obstruction intestinale • 2ème complication la + fréquente • Plus fréquente chez les enfants + âgés et les adultes • Les mécanismes obstructifs sont multiples Diverticule de Meckel Obstruction intestinale - imagerie • Le CT scanner est la méthode de choix pour l’évaluation de l’obstruction • L’aspect dépend du mécanisme obstructif • Rechercher R h h – Un sac diverticulaire au niveau de l’obstruction – Le diverticule peut être comblé par du liquide et/ou de l’air, des entérolithes ou du matériel fécaloïde Diverticule de Meckel Complications - Meckel inversé • Le diverticule de Meckel peut se retourner dans la lumière grêle et – Provoquer une obstruction – Devenir le point de départ d’une invagination iléoiléale ou iléo-colique • Dans une série de 84 cas , 21% des diverticules de Meckel étaient inversés dans la lumière grêle à l’intervention [7] Diverticule de Meckel Meckel inversé - Imagerie • Opacification – Masse intraluminale allongée parallèle au grand axe de l’intestin dont l’extrémité est souvent bulbeuse – Peut ressembler à un polype endoluminal pédiculé • CT scanner – Le diverticule inversé montre un centre graisseux entouré de densités tissulaires – Diagnostic différentiel : lipome (n’est pas cerné par des densités tissulaires) • Échographie – Aspect en cible avec centre hyperéchogène Diverticule de Meckel Complications - Diverticulite • La symptomatologie peut mimer une appendicite mais la douleur peut aussi être localisée en fosse iliaque gauche ou sur la ligne médiane • Mécanisme = obstruction ou rétrécissement du collet diverticulaire par • • • • entérolithe corps étranger (p.ex: vidéocapsule inflammation néoplasie [8] ) Diverticule de Meckel Diverticulite – Imagerie (1) • CT scanner • Structure ronde ou tubulaire borgne dans la fosse iliaque droite ou la région périombilicale, cernée d’une infiltration inflammatoire • Le diverticule contient du liquide, un niveau hydroaérique ou du matériel fécaloïde • La paroi diverticulaire est épaissie et rehaussée par le contraste • Abcédation • Entérolithes • Aide au diagnostic: visualisation d’un appendice normal Diverticule de Meckel Diverticulite – Imagerie (2) • Échographie – Parfois utile chez les enfants – Structure kystique dont la paroi épaisse et irrégulière présente une signature digestive – Examen rendu difficile par l’existence d’une péristaltique et d’air dans le diverticule – Hyperhémie au Döppler – Débris hyperéchogènes dans la lumière Diverticule de Meckel Complications - Entérolithes • Dans 10% des cas des diverticules de Meckel opérés [9] • Généralement présents chez les patients plus âgés (âge moyen 45 ans) • Présentation: – douleurs abdominales chroniques – saignement gastro-intestinal chronique • Diagnostic différentiel: • Appendicolithes • Entérolithes développés dans d’autres zones de stase que le diverticule de Meckel Patiente de 76 ans présentant des antécédents d’irradiation pelvienne pour cancer de l’endomètre. Le CT scanner réalisé lors d’un épisode d’occlusion grêle démontre une sténose radique sur l’iléon (tête de flèche) associée à la présence d’un entérolithe en amont (flèches) Diverticule de Meckel Complications - Hernie de Littré • Incarcération du diverticule de Meckel dans une hernie, quelle qu’elle soit: – H. inguinale 50% – H. H fémorale 20% – H. ombilicale 20% – Autres 10% • Présentation clinique indolente, moins marquée que lorsque c’est une anse grêle qui s’incarcère dans la hernie Diverticule de Meckel Complications - Tumeurs • Très rares • Tumeur carcinoïde : la plus fréquente • Parmi les autres tumeurs: – GIST – Adénocarcinome • L’aspect observé est le plus souvent non spécifique et dépend de la taille de la tumeur L’entéroscanner Généralités (1) • Modalité d’étude reconnue pour l’étude de la pathologie grêle, en particulier les maladies inflammatoires mais aussi les tumeurs • Par rapport au transit grêle grêle, l’utilisation l utilisation du scanner présente différents avantages [10] • Démontre l’entièreté de la paroi digestive • Permet la visualisation des anses profondes sans superposition • Permet l’étude du mésentère et de la graisse périviscérale adjacente L’entéroscanner Généralités (2) • La technique utilisée pour l’entéroscanner présente néanmoins des inconvénients: Le liquide utilisé pour di t d lles anses grêles êl distendre provoque de la diarrhée Le scanner de l’abdomen est jusqu’à 5 fois plus irradiant que le transit grêle [11] Cet inconvénient pourrait être réduit par le choix et le développement de différents contrastes oraux Pour le suivi des maladies chroniques, particulièrement dans le cadre de la maladie de Crohn compte tenu de la tranche d’âge intéressée, l’entéro-IRM est une alternative de choix L’entéroscanner Généralités (3) • L’intestin grêle est déployé grâce à l’ingestion de grandes quantités de liquide – Contraste neutre : permet l’évaluation du rehaussement de la paroi par le contraste IV eau, solution de méthylcellulose, solution de polyéthylène glycol, solution de baryte très faiblement concentrée, solutions d’alcools de sucre (lactulose, sorbitol, mannitol) – Contraste positif : ne permet pas l’étude du rehaussement pariétal Î utile lorsque l’injection IV de produit de contraste est contre-indiquée L’entéroscanner Généralités (4) • La distension grêle via l’intubation jéjunale par une sonde d’entéroclyse est excellente mais • Nécessite l’utilisation de 2 salles et le passage du patient d’une salle à l’autre • La mise en place de la sonde sous contrôle fluoroscopique ajoute une dose d’irradiation supplémentaire chez des patients souvent jeunes • Le placement de la sonde est souvent perçu de manière négative par les patients • Nous avons choisi la distension par ingestion orale car cette méthode est généralement plus facilement acceptée par les patients L’entéroscanner Technique – la distension grêle • Jeûne de 3 heures • 4 x 250 cc de solution de mannitol 5% per os 60 minutes avant l’examen • 2 x 250 cc de solution de mannitol 5% per os 10 minutes avant l’examen • Injection IV d’1 ampoule d’antispasmodique juste avant le début de l’examen L’entéroscanner Technique – les données d’acquisition • MDCT 2x64 détecteurs (Somatom Definition – Siemens) • • • • • • 120 kV 220 eff mAs temps de rotation du tube 0,5 s Care dose activé Collimation 0,6 mm Pitch 0,9 L’entéroscanner Technique – l’injection de produit de contraste • Injection IV de 100 ml de produit de contraste iodé (Ultravist 370-Bayer) @ 3cc/sec • En fonction de l’indication: • Acquisition en contraste spontané • Acquisition à la phase entérique (delay : 50 sec) • Acquisition à la phase portale (delay : 70 sec) • Dans le suivi des maladies de Crohn, l’acquisition en contraste spontané n’est pas utile et ajoute une irradiation non justifiée L’entéroscanner Technique - interprétation • Étude sur console de lecture par navigation dans le volume à partir des coupes fines • LL’étude étude multiplanaire est très utile, utile en particulier les vues coronales, notamment pour l’évaluation de la longueur des segments malades et la recherche de fistule entéroentérique L’entéroscanner Technique – Variantes • Les nombreux articles ayant pour sujet l’entéroscanner font état de multiples façons de procéder: – au niveau de la distension intestinale • • • • • Avec ou sans sonde jéjunale Solutions de remplissage différentes Volumes l d de remplissage li diffé différents Timing d’ingestion de la solution de remplissage variable Avec ou sans injection d’antispasmodiques – au niveau de l’injection de produit de contraste • Volume de produit de contraste injecté • Délai d’acquisition et vitesse d’injection • La technique est vraisemblablement appelée à évoluer et à s’améliorer au fur et à mesure de l’expérience des différentes équipes L’entéroscanner Aspects normaux • La distension jéjunale est souvent plus difficile à obtenir. Elle est améliorée par l’injection d’antispasmodiques. • L’épaisseur de la paroi grêle doit être < 2 mm quand le segment est bien distendu EntéroCT normal – Pas d’injection d’antispasmodiques: le jéjunum est mal distendu Entéroscanner normal (chez un autre patient) – Injection d’une ampoule d’antispasmodiques: le jéjunum est mieux distendu Dans le cadre de la maladie de Crohn, l’entéroCT permet d’observer la localisation et la longueur du segment malade. L’importance du rehaussement pariétal et le type de densité mesurée dans la sousmuqueuse de l’anse épaissie donnent des indications sur l’activité de la maladie [10] Dans le cadre de la maladie de Crohn, l’entéroCT permet non seulement l’évaluation de l’épaississement pariétal mais également l’appréciation de l’infiltration mésentérique adjacente, l’hyperhémie des vasa recta (signe du peigne) (flèches) et la présence d’adénopathies régionales Dans la mise au point d’une anémie ferriprive, l’entéroscanner permet la démonstration de tumeur du grêle. Il s’agit ici d’un GIST de topographie jéjunale. L’examen par vidéocapsule était négatif. L’entéroscanner est très performant pour les lésions à composante extraluminale majoritaire Par rapport au transit grêle qui n’étudie que la lumière intestinale, l’entéroscanner permet le diagnostic de pathologies extra-intestinales. Chez ce patient de 55 ans présentant une malabsorption, l’entéroscanner a permis la découverte d’un adénocarcinome de l’isthme du pancréas (flèche) responsable d’une atrophie pancréatique (têtes de flèches). L’entéroscanner Pitfalls • La paroi des anses jéjunales, même correctement dilatées, a une densité significativement plus élevée que la paroi des anses iléales distendues • Les segments d’intestin mal dilatés peuvent simuler un rehaussement muqueux ou un épaississement pariétal et suggérer erronément une maladie de Crohn [12] [13] A B La paroi jéjunale normale (A) est + rehaussée par le contraste que la paroi iléale normale (B) L’entéroscanner Aspects pratiques • Les patients présentent fréquemment une diarrhée liquide rapidement après l’examen • Le facteur limitant le flux des examens d’entéroscanner dans notre service est l’occupation des toilettes • Des précautions particulières doivent être prises pour les patients incontinents • Les patients doivent être avertis de cet inconvénient afin de pouvoir adapter leurs activités en fonction de ce désagrément L’entéroscanner Le diverticule de Meckel • La technique de l’entéroscanner, en déployant l’i t ti grêle, l’intestin êl ffacilite ilit lla visualisation i li ti d des diverticules de Meckel, particulièrement lorsqu’ils sont de grande taille Diverticule de Meckel non compliqué chez une femme de 44 ans, de découverte fortuite dans le cadre du bilan d’une maladie de Crohn Cliquer sur l’image pour débuter le film Diverticulite de Meckel. Patient de 23 ans, crise douloureuse aiguë en fosse iliaque droite avec syndrome inflammatoire modéré d’évolution spontanément favorable sous traitement médicamenteux anti-inflammatoire. Le scanner montre un gros diverticule à paroi épaisse (flèche). L’anse porteuse du diverticule apparaît également inflammatoire (têtes de flèche) Cliquer sur l’image pour débuter le film Même patient, contrôle d’entéroscanner 1 semaine plus tard: retour à la normale, démonstration du diverticule de Meckel et résolution de la diverticulite sous traitement médical. Septembre 2010 Septembre 2010 Mars 2010 Ma Cliquer sur l’image pour commencer le film Lorsqu’il est volumineux, le diverticule de Meckel peut être visualisé en tomodensitométrie traditionnelle (sans réplétion liquidienne). Patient de 30 ans, suivi pour néoplasie testiculaire. Mise en évidence fortuite d’un volumineux diverticule de Meckel (flèches) retrouvé sur 2 examens successifs à 6 mois d’intervalle. Messages - clefs • L’entéroscanner est une technique performante, peu invasive permettant l’étude de l’intestin grêle, segment long et difficile à explorer. • Sa facilité de réalisation et sa grande accessibilité en font une technique q de choix dans la recherche d’une pathologie grêle. • L’imagerie en coupe permet en outre l’étude du reste de la cavité abdominale et étudie la pathologie extraluminale et extra-entérique. • Le diverticule de Meckel, classiquement sousdiagnostiqué, est plus facilement détecté par l’entéroscanner, même en l’absence de complications. Qu’en avez-vous retenu ? Vrai ou faux ? La scintigraphie est le meilleur examen en première intention dans le diagnostic d’un diverticule de Meckel hémorragique chez l adulte. l’adulte FAUX La scintigraphie est peu performante chez l’adulte dans cette indication. Par contre, elle est très sensible et très spécifique dans la population pédiatrique chez qui cette complication est la plus fréquente. Qu’en avez-vous retenu ? Vrai ou faux ? Le diverticule de Meckel est aisément reconnu en entéroscanner car il est localisé du même côté que les vaisseaux mésentériques par rapport à la lumière grêle grêle. FAUX Le diverticule de Meckel se localise toujours sur le bord antimésentérique du grêle, classiquement dans les 100 cm en amont de la valvule iléo-caecale. Ce sont les diverticules acquis qui se trouvent sur le bord mésentérique. Qu’en avez-vous retenu ? Vrai ou faux ? L’utilisation de produit de contraste entérique « positif » pour dilater la lumière grêle en entéroscanner est réservée à des cas particuliers car cette technique ne permet pas l’étude du rehaussement pariétal par le produit de contraste intraveineux. VRAI Dans la mesure du possible, on associera un produit de contraste entérique neutre et l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Références retour retour retour retour retour retour t retour retour retour 1 2 retour retour retour 1) Moore TC. Semin Pediatr Surg 1996;5:116-123 2) Andreyev HJ. Gut 1994;35:788-790 3) Levy AD, Hobbes CM. Radiographics 2004;24:565-587 4) Rossi et al. AJR 1996;166:567-573 5) Maglinte D. AJR 1980;134:925-932 6) Soltero. Soltero Am J Surg 1976;132:168-173 1976;132:168 173 7) Pantongrag-Brown L. Radiology 1996;199:693-696 8) Gortzak Y. J Clin Gastroenterol. 2003 Sep;37(3):270-1. 9) Pantongrag-Brown L. AJR 1996;167:1447-1450 10) Paulsen. Radiographics 2006;26:641-662 11) Jaffe TA. AJR 2007;189:1015-1022 12) Booya F. Radiology 2006;241:787-795 13) Booya F. Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program 2004;611 Retour Anomalies de fermeture du canal omphalomésentérique • Fistule ombilico-iléale • canal perméable sur toute sa longueur • Sinus omphalomésentérique • absence de fermeture de l ’extrémité extrémité ombilicale • Kyste omphalomésentérique (= K. vitellin) • la partie moyenne du canal reste perméable • Cordon fibreux • Diverticule de Meckel • absence de fermeture de l ’extrémité iléale Retour Mécanismes obstructifs liés au diverticule de Meckel • Invagination et inversion du diverticule dans la lumière grêle, pouvant elle-même être le point de départ d’une invagination iléo-iléale ou iléo-colique • Volvulus ou hernie interne, surtout si le diverticule est toujours attaché à ll’ombilic ombilic par le canal omphalomésentérique oblitéré ou s’il existe des bandes mésodiverticulaires ou des adhérences • Diverticulite • Impaction d ’un corps étranger dans le diverticule • Migration d ’un entérolithe développé dans le diverticule • Néoplasies et autres causes rares
