Diverticule de Meckel perforé par une arête de poisson

FALLBERICHTE
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Une entité très rare
Diverticule de Meckel perforé
par une arête de poisson
Anne-Christine Jobin, Lukas Briner, Jean-Jacques Brugger, Marc Worret h
Service de chirurgie générale, Hôpital de Pourtalès, Neuchâtel
Présentation de cas
Intervention
Patient de 58 ans, en bonne santé habituelle, sans anté-
La laparoscopie exploratrice est effectuée de manière
cédents de chirurgie abdominale, qui consulte aux ur-
ouverte via un trocart optique de 10 mm en hémi-
gences en raison de douleurs crampiformes de l’hémi-
abdomen gauche. Deux trocarts de travail complémen-
abdomen inférieur depuis 2 jours, associées à un état
taires sont utilisés, de 5 mm en sus-pubien et de 5 mm
fébrile. Il n’a pas de nausées ni vomissements et son
en fosse iliaque gauche. A l’entrée de la cavité ab-
transit est sans particularités. Le patient mentionne
dominale, après libération de quelques adhérences, on
l’ingestion de poisson (dorade) il y a 3 jours.
constate un appendice normal et on met en évidence un
L’examen clinique montre un abdomen douloureux
diverticule de Meckel à 50 cm de la valvule de Bauhin,
en périombilical et en fosse iliaque droite, avec une
hyperémié, d’aspect inflammatoire, avec perforation à
défense localisée, sans détente. Le patient est fébrile à
sa pointe (fig. 2) par un corps étranger pointu, se révé-
38 °C.
lant être une arête de poisson de 3 cm de long (fig. 3).
Au laboratoire, présence d’une leucocytose à 15 G/l et
Au vu de l’inflammation et perforation du diverticule
une CRP à 72 mg/l. Le reste du laboratoire est sans par-
de Meckel, une conversion en mini-laparotomie sous-
ticularités. Un CT abdominal (fig. 1) est alors effectué,
ombilicale est effectuée. Une résection grêle segmen-
parlant en faveur d’un corps étranger linéaire siégeant
taire emportant le diverticule de Meckel est réalisée au
au niveau d’une anse iléale associé à un épaississement
moyen d’une agrafeuse (GIA 80 mm) avec anastomose
d’allure inflammatoire en regard, avec présence d’air ex-
latéro-latérale isopéristaltique mécanique. Une antibio-
tra-digestif compatible avec une perforation couverte.
prophylaxie peropératoire a été donnée (amoxicilline-
L’indication à une laparoscopie exploratrice est alors
clavulanate) en dose unique.
posée.
Les suites post-opératoires sont marquées par un iléus
traité avec succès par un traitement conservateur,
ainsi qu’un abcès de paroi qui a nécessité un débridement au bloc opératoire. Le patient a pu regagner son
domicile 10 jours après l’intervention.
L’examen anatomo-pathologique montre un segment
de paroi intestinale grêle diverticulaire avec microfoyer d’inflammation aiguë abcédante de la muqueuse
et sous-muqueuse. Il n’a pas été retrouvé de muqueuse
hétérotopique ni de signes de malignité.
Discussion
Le diverticule de Meckel a été décrit pour la première
fois en 1598 par Fabricius Hildanus, un chirurgien allemand, puis nommé plus tard par l’anatomiste allemand
Johann Friedrich Meckel en 1809. Dans la littérature, la
perforation du diverticule de Meckel par un corps
étranger est une entité rare. Pour rappel, le diverticule
de Meckel est une anomalie congénitale résultant
Figure 1: Scanner abdominal natif, coupe axiale: arête de poisson dans le diverticule
de Meckel (flèche).
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d’une oblitération incomplète du canal vitellin ou
omphalomésentérique dans la 5e semaine de gestation,
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tions liées au diverticule de Meckel [3]. L’occlusion intestinale est la présentation la plus fréquente du diverticule de Meckel chez l’adulte. La diverticulite de Meckel
représente 20% des Meckel symptomatiques associée à
une clinique mimant une appendicite aiguë.
Par contre, la perforation du diverticule de Meckel est
une entité très rare, responsable d’environ 0,5% des
diverticules de Meckel symptomatiques.
Un faible pourcentage de corps étrangers ingérés peut
causer une perforation intestinale menant à un abdomen aigu, notamment des cure-dents, des arêtes de
poisson ou des os de poulet.
Le diagnostic de perforation d’un diverticule de Meckel
par un corps étranger est extrêmement rare. Le mécaFigure 2: Perforation à la pointe du diverticule de Meckel (flèche).
nisme de perforation est une combinaison entre l’inflammation locale créée par le corps étranger, la nécrose de la paroi ainsi qu’au péristaltisme poussant le
corps étranger au fond du diverticule. La perforation
du diverticule de Meckel reste un diagnostic différentiel de la douleur localisée en fosse iliaque droite. La
perforation due à une arête de poisson est une complication très rare et peut avoir des conséquences fatales
si elle n’est pas reconnue à temps [4].
Dans les cas reportés dans la littérature, le diagnostic
de perforation du diverticule de Meckel par un corps
étranger est fait uniquement après chirurgie pour suspicion d’appendicite, d’où l’importance des examens
complémentaires notamment le CT scan dans le bilan
Figure 3: L’arête de poisson une fois extraite (flèche) de la pointe du diverticule
de Meckel.
de l’abdomen aigu.
Enfin, l’arête de poisson est la cause la plus fréquente
de perforation du diverticule de Meckel.
touchant 2% de la population [1]. Le rapport hommes/
femmes est de 3 : 1 [2]. Il s’agit d’un diverticule vrai,
composé de toutes les couches de la paroi intestinale
normale se situant sur le bord antimésentérique de
l’iléon terminal. Sa localisation peut varier, mais il se
trouve en général au niveau de l’iléon, dans les derniers 100 cm par rapport à la valve iléo-caecale.
Remerciements
Nous remercions le Dr Sofiane Derrouis (titre FMH radiologie) pour sa
participation aux images scannographiques.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rapport
avec cet article.
Références
1
Les complications les plus fréquentes liées au divertiCorrespondance:
cule de Meckel sont l’hémorragie liée à la présence de
Dr Marc Worreth
muqueuse hétérotopique, notamment gastrique, duo-
Médecin-chef du département de chirurgie
dénale ou pancréatique, l’occlusion intestinale, la diver-
Hôpital neuchâtelois HNE
ticulite, l’invagination et la néoplasie. L’hémorragie est
Rue de la Maladière 45
CH-2000 Neuchâtel
Marc.Worreth[at]h-ne.ch
la présentation la plus fréquente touchant les enfants
de moins de 18 ans, représentant 50% des complica-
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Christensen H. Fishbone Perforation Through a Meckel’s Diverticulum: A rare Laparoscopic Diagnosis in Acute Abdominal Pain.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999 Aug;9(4):351–2
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An unusual case of right iliac fossa pain. New Indian J Surg, Oct–
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Sekmen U, Gungor O, Sagiroglu J. Perforation of Meckel’s diverticulum by a fishbone. ANZ J Surg. 2008 Nov;78(11):1045–6
Dimitriou et al. Perforation of Meckel’s diverticulum by a fish bone
presenting as acute appendicitis: a case report. Journal of Medical
Case Reports 2013,7:231