Avril 2012 C a n c e r

Etablissement Publique Hospitalier
Dossier
Cancer
dusein
Guerrara Santé
Journal Médical Trimestriel
Comité Médical de l'EPH Guerrara - Ghardaïa
Polytraumatisme :
Conduite à tenir
Pédiatrie :
Mort subite du Nourrisson
Avril 2012
Guerrara Santé – Revue Médico-Chirurgicale de l’EPH CHERIFI Mohamed – Guerrara – Ghardaïa – Avril 2012 – N°01
Contacts : Adresse : EPH Mohamed CHERIFI, route d’El-Hadjira, Guerrara, Ghardaïa ;
Tél
ou
Fax :
Avant-propos
Dans la vie il y a deux catégories d'individus:
- ceux qui regardent le monde tel qu'il est et se demandent pourquoi!?
- ceux qui imaginent le monde tel qu'il devrait être et se disent: pourquoi pas?
"George-Bernard Show"
La démarche qualité-gestion de l'établissement publique hospitalier, constitue un
travail de fond qui mobilise l'ensemble de nos professionnels (équipe médicale,
paramédicale et administrative) autour d'un objectif commun : Mieux travailler
ensemble pour assurer une prise en charge de qualité et améliorer la satisfaction de
nos patients.
Je pense que beaucoup peuvent apporter leur pierre à la construction, non
seulement dans ce petit EPH, mais aussi dans toute la ville de Guerrara qui possède
un grand potentiel humain et culturel.
C'est dans ce cadre que s'inscrit la mission du comité de formation continue avec
son nouveau-né "Guerrara santé" dont l'objectif n'est que de satisfaire les besoins
d'apprendre et avoir plus d'ouverture sur le monde du savoir.
Monsieur le directeur de l'EPH de Guerrara
Mr. Hamadi. Hocine
P.
Conduite à tenir: Polytraumatisme
P.
Cas Clinique: Diverticule de Meckel
P.
Gynécologie: Prééclampsie
P.
Le dossier : Cancer du sein
P.
Pédiatrie: La Mort subite
P
P.
Revue de la littérature : Myélome multiple
Technique : Les blocs périphériques des
membres chez l’adulte
P.
Mise au point : L’intubation difficile
P.
Activités hospitalières
Evènements
Comité de rédaction
Dr. DAHIA Mohammed El-Arbi;
spécialiste en chirurgie générale
Dr. AOUADI Abdelaziz ;
Médecin généraliste
Dr. LARBI-BOUAMRANE
Ridha; Médecin généraliste
-
P.
P.
T
Au service
de la santé
Éditorial
Au Sommaire
émoignant de la grande disparité des
situations, des moyens et des priorités en matière de
santé de par le monde, certains n’ont rien ou pas grande
chose. D’autres ont tout, mais pas assez… En effet,
offrir à chacun ce que la science peut fournir de plus
exceptionnel, demande un esprit de coopération, un peu
de philanthropie, un sens critique et beaucoup d’énergie
de la part de tous ceux qui se sont investis dans cette
action et qui doivent sans cesse parer au plus pressé et
s’attaquer à l’essentiel.
De façon plus prosaïque, en ce début d’année 2012 ;
l’équipe du comité de formation continue tente de faire
profiter encore une fois de sa motivation en inscrivant
une nouvelle naissance «GUERRARA SANTE », la revue
médico-chirurgicale de l’EPH Guerrara, qui essayera de
vous mettre au chevet de la communauté savante, vous
mettra au courant des nouveautés scientifiques ; un
parcours lumineux parsemé de revues de la littérature
internationales tout en prenant soins de vos exigences
sur le plan information médicale.
L’ensemble de l’équipe du CFC est ouvert à tous vos
critiques et suggestions pour le seul but commun:
promouvoir la santé dans notre pays…
T
Président du comité de formation continue
Dr DAHIA Med Elarbi
Comité scientifique :
Dr. DAHIA Mohammed El-Arbi; spécialiste en chirurgie générale;
président du comité scientifique et de la formation médicale continue;
Mr. RAMDANI Ali ; secrétaire général du comité scientifique et de la
formation médicale continue;
Dr. BAMOUN Bachir; spécialiste en chirurgie générale; président du
conseil médical ;
Dr. AMEUR Zohra; Médecin Interniste; chef de service de Médecine
interne;
Dr. RAMDANI Moussa; Médecin Chef de service de pédiatrie;
Dr. MERABET Mohammed; Médecin Chef de service des
Urgences;
Dr. LARBI-BOUAMRANE Ridha; Médecin généraliste; service de
maternité;
Dr. AOUADI Abdelaziz ; Médecin généraliste; service de Médecine
interne;
Mr. KHEDIM Mammar; Chef d'unité d'anesthésie réanimation
Conception logo écotype: Dr. LARBI BOUAMRANE Ridha / Mise en page : Dr. LARBI BOUAMRANE R. et Dr. DAHIA M.E.A.
‫نسمة‬
[Conduite à tenir: Avril
GUERRARA Santé
Le polytraumatisme: conduite à tenir
Dr. MERABET M. Médecin urgentiste; Service UMC; EPH Guerrara
Introduction- Définitions
80 % des polytraumatisés ont une lésion
orthopédique dont près d'un quart
présenterait une atteinte vertébrale.
Les 2/3 d'entre eux ont un traumatisme
crânien.
Association peu fréquente d'une urgence
hémodynamique et neurochirurgicale.
Patient atteint de deux lésions ou plus,
dont une au moins menace le pronostic
vital.
Tout traumatisé grave est considérée
comme Traumatisé du Rachis jusqu’à
preuve du contraire.
Mécanisme Du Polytraumatisme:
AVP, Accident de la circulation, Chute,
Accident de travail, Lésion par arme,
Blanche ou arme à Feu, S’il y a eu une
décélération brutale, une rupture aortique
possible sera évoquée.
Conduite à tenir:
Prise en charge Pré-hospitalière
* Sur les lieux de l’accident: Secours
primaires médicalisés: Notion de "Golden
Hour":
Protéger, Alerter, Secourir par les
passants;
Arrivée du SAMU ou de la Protection
Civile;
Désincarcération du blessé;
Ramassage et Relevage du blessé;
Axe tête-cou-tronc doit être respecté;
Installation du blessé dans le matelas
coquille;
Mise en place du collier cervical.
* Pendant le transport
Mise en condition et surveillance
*A l’accueil des Urgences
- Réanimation Initiale
- Prise en charge pluridisciplinaire
- Diagnostic et Traitement des différentes
Détresses: Ventilatoire; Circulatoire et
Neurologique.
Principales causes de détresse circulatoire
et respiratoire
Hypovolémie, hémorragie;
Pneumothorax suffocant;
Obstruction des VAS : corps étranger,
fracture
du
pharynx;
Pneumothorax ou hémo-pneumothorax;
Traumatisme pariétal étendu;
Principales causes de détresse circulatoire:
L'hypovolémie (hémorragie):
- Assurer l'hémostase;
- Voies veineuses périphériques et/ou
centrale (fémorale);
- Remplissage vasculaire (SSI; Ringer,
colloïdes, sang, autotransfusion);
- Inotropes positifs,
- Pantalon antichoc;
- Surveillance (pouls, PA, diurèse)
Principales causes de détresse respiratoire:
L' hypoxie:
- Désobstruction des VAS,
- Oxygénation avec masque,
- Intubation,
- Drainage thoracique,
- Ventilation,
- Surveillance (spo2, capnographie).
- Indications de l’intubation trachéale:
- Score de Glasgow ≤ 9,
- États de choc: une PAS < à 90 mmHg
sous traitement optimal,
- Obstruction des VAS,
- États d’agitation nécessitant une
sédation,
- Hypoxie,
- Arrêt cardiorespiratoire,
Prise en charge Hospitalière:
Plateau Technique
Notion de Trauma Center
Nécessite
une
prise
en
charge
pluridisciplinaire à savoir: Anesthésiste,
Chirurgiens (Neuro, Thorax, Vasculaire),
Radiologie (Echo, Angio, TDM, IRM; ETO,
Fibroscopie), Radiologie Interventionnelle
L’admission à l’hôpital permettra de:
 Traiter toute détresse vitale,
 Monitorage du patient: PAS,
 Bilan lésionnel chez un patient stabilisé
et monitoré,
 Transfert Directe au bloc si Urgence
chirurgicale.
Conclusion de la phase primaire
Indications d’intervention en urgence:
- Hémopéritoine évolutif,
- Hémopéricarde
avec
signes
de
tamponnade,
hémothorax
volume
supérieur à 1500ml),
- Plaie vasculaire extériorisée (cervicale
ou des membres),
- Hématome intracrânien en particulier
extradural (avec effet de masse),
- Délabrement majeur d’un membre
(décision éventuelle d’amputation sur des
]
critères précoces),
- Embolisation après Angiographie.
Évaluation et diagnostics secondaires
Transfert du patient en USI; Classification
des lésions (Injury Severity Score)
Examen Clinique
Scalp, Auscultation, sensibilité,
déformation, tonus anal
Bilan biologique
- Groupe sanguin, RAI
- Numération sanguine et plaquettes,
hémostase
- Gaz du sang
- Ionogramme
sanguin,
urée,
créatinine troponine
- Bilan Toxicologique: Alcool, Drogues,
BZD
Bilan anatomique
- Radiographie de thorax (face)
- Radiographie de rachis cervical,
dorsal et lombaire
- Radiographie de bassin
- ECG, Echographie multimodal
- Scanner Cérébral, Scanner Cervical,
Scanner Thoracique
- Réanimation Respiratoire
Oxygénothérapie
Intubation Trachéale: La rectitude de l’axe
tête-cou-tronc est assurée par un aide,
Ventilation Mécanique: Elle doit éviter les
pressions d’insufflation élevées. La
pression expiratoire positive (PEP) ne
permet pas de prévenir les insuffisances
respiratoires
post-traumatiques.
Un
volume courant compris entre 7 et 12
ml/kg et une fréquence respiratoire
comprise entre 12 et 16
Drainage pleurale
Algorithme
décisionnel
concernant
l’intubation
trachéale
du
patient
présentant un traumatisme grave.
En Réanimation
Ce qu'il faut retenir :
Sédation Analgésie des patients
Ventilation Artificielle
Stabilité hémodynamique
Nutrition
Antibiothérapie
Anticoagulation
Prévention des hémorragies de
Stress
Conclusion
Devant l'ampleur des accidents de la
circulation
où
le
polytraumatisé
représente l'urgence par excellence ; la
prise en charge doit être pluridisciplinaire
nécessitant ainsi un support logistique
adéquat, une vraie réflexion sur la prise en
charge actuelle du traumatisé grave
pourra promouvoir nos façons d'agir face
à ce fléau.
[Cas clinique : Avril
GUERRARA Santé
éléments
tissulaires
(hétérotopies tissulaires),
Le diverticule de Meckel
Le diverticule de Meckel a comme
principale particularité que le diagnostic
en est rarement fait avant l’exploration
chirurgicale.
Deux cas en effet peuvent se présenter:
Le DM est asymptomatique et est
découvert de façon fortuite au cours du
traitement d’une autre pathologie
Le DM est compliqué. Même s’il est
possible, dans certains cas, d’évoquer le
diagnostic sur des arguments de
fréquence, en s’appuyant sur l’âge ou la
présentation clinique, le diverticule ne
peut être diagnostiqué avec certitude qu’{
l’exploration chirurgicale. Deux types
d’abord sont possibles : la laparotomie ou
la laparoscopie. Le choix de la voie d’abord
dépend du contexte, de l’âge, et des
pathologies associées, ainsi que du mode
de découverte : fortuite, ou lors d’une
complication.
Introduction
Le diverticule de Meckel (DM) est un
résidu embryologique; c'est la persistance
partielle ou la résorption incomplète du
canal omphalo-mésentérique ou canal
vitellin, qui, chez l’embryon, fait
communiquer l’intestin primitif avec la
vésicule ombilicale (sac vitellin) avant de
disparaître totalement normalement entre
la 6e et la 8e semaine de la gestation.
Il est rare : seuls 2 % des individus en sont
porteurs. Généralement latent, il peut être
découvert de façon fortuite. Son exérèse
préventive est alors discutée. Il peut
donner lieu en effet à certaines
complications qui en imposent l’ablation.
C’est le cas en particulier chez l’enfant,
d’autant plus s’il est jeune. Il peut s’agir
d’une péritonite, d’une occlusion ou d’une
hémorragie digestive qui ne sont
rapportées à leur cause que par
l’exploration chirurgicale, aucune autre
méthode n’étant parfaitement fiable. La
question de sa recherche et de son exérèse
systématique demeure d’actualité.
Anatomie
Décrit par JF Meckel en 1809, le DM est
implanté sur le bord antémésentérique de
l’iléon ({ la différence des duplications
05
ectopiques
Diagnostic et complications
Dr DAHIA .M.A Médecin spécialiste en chirurgie générale
Service de chirurgie générale EPH Guerrara
Résumé
]
intestinales) et siège chez l’adulte en
moyenne entre 60 et 80 cm de la jonction
iléo-cæcale (avec des variations allant
jusqu’{ 130 cm, voire même { proximité
du ligament de Treitz). Chez l’enfant, la
distance maximale par rapport à la
jonction iléo-cæcale est de 40 cm. La taille
du diverticule est de l’ordre de 5 cm (avec
des variations allant de 1 à 11 cm) Sa
forme est généralement simple mais il
existe des diverticules de Meckel pluri
loculés. Le diamètre du
diverticule est le plus
souvent
un
peu
inférieur à celui de
l’iléon, mais beaucoup
plus important que celui
de l’appendice. Dans 0,5
% des cas, un diamètre
supérieur à 5-6 cm lui
confère la dénomination
de diverticule « géant ».
La vascularisation du
diverticule de Meckel
est issue d’une branche
terminale de l’artère
mésentérique
supérieure : l’artère
Le diagnostic du diverticule de Meckel par
l’imagerie fait classiquement appel {
l’opacification du grêle (de préférence par
entéroclyse), à la scintigraphie au Tcm
pertechnetate.
L’angiographie
peut
confirmer le diagnostic dans les formes
hémorragiques ou non.
Le cliché radiographique d’abdomen sans
préparation et l’échographie sont peu
spécifiques. La distinction au scanner
entre une anse intestinale et le diverticule
de Meckel reste difficile.
Les complications du diverticule de Meckel
s’observent préférentiellement durant la
première enfance ( plus de 50 %avant
Figure 01 : D. de Meckel (peropératoire)
vitelline droite, ellemême résidu d’origine
embryonnaire,
qui
atteint le diverticule par
l’intermédiaire
d’un
méso plus ou moins
graisseux. Une corde
fibreuse
peut
être
attachée { l’extrémité
du diverticule ; son
autre extrémité peut
être libre ou rattachée à
la face postérieure de
l’ombilic
constituent
alors
le
ligament
omphalo-mésentérique
qui serait présent dans
15 % des cas.
Le
diverticule
de
Meckel peut également être rattaché au
mésentère ou à d’autres structures
abdominales. Exceptionnellement il peut
persister un trajet fistuleux entre le
diverticule de Meckel et l’ombilic (fistule
omphalo-mésentérique) ou un kyste peut
se
développer
(kyste
omphalomésentérique ou entérokyste).
La muqueuse du diverticule de Meckel
présente dans plus de 50 % des cas des
l’âge de 10 ans), préférentiellement dans
le sexe masculin (sex-ratio rapporté de
3/1 à 8/1) ; elles sont alors
essentiellement de type hémorragique et
ulcéreuse .Chez l’adulte, c’est l’occlusion
(34-53 %des complications) et la
diverticulite (13à 31 %) qui viennent aux
premiers rangs .Seuls 6 à 10 % des DM
compliqués sont diagnostiqués en préopératoire. Le taux de complication à tous
âges confondus est de 4 %.
[Cas clinique : Avril
GUERRARA Santé
Les complications
inflammatoires
ulcéreuses
et
*Les ulcérations peptiques: sont liées à
la présence fréquente d’hétérotopies
tissulaires sécrétantes gastriques et/ou
pancréatiques ; { l’origine d’ulcère dans le
diverticule ou dans l’iléon d’aval
immédiate. Les hémorragies massives sont
évocatrices. Les sténoses cicatricielles post
ulcéreuses peuvent être observées
*Les perforations: risque d'extension
péritonéale rapide en raison de la mobilité
du diverticule
Point important
La chirurgie du diverticule de Meckel a
lieu dans deux types de circonstances :
en urgence, lors d’une complication, ou
lors d’une découverte fortuite.
Le diverticule de Meckel peut être
recherché et retiré par laparotomie, ou
par laparoscopie.
*Les diverticulites: Un diverticule long à
base
d’implantation
étroite
peut
cependant s’infecter facilement et se
perforer avec un risque élevé de
péritonite.
*Les perforations sur corps étrangers
ingérés (entérolithe)
*La «dyspepsie meckelienne» décrite
chez l’enfant, sous forme de crises
douloureuses abdominales postprandiales
survenant une heure après les repas,
lorsque le bol alimentaire atteint l’iléon.
Les complications occlusives
L’intussusception sur diverticule inverse
est le mécanisme le plus commun. Elle
serait favorisée par un diverticule court à
base d’implantation large.
Le volvulus peut être la conséquence
d’une torsion d’anses grêles autour d’un
axe de rotation représenté par un ligament
omphalo-mésentérique relié à la face
postérieure de l’ombilic
Plusieurs techniques
possibles :
]
sont
Résection segmentaire avec
anastomose
Terminoterminale
Elle consiste à réséquer un
court segment de grêle de
part et d’autre de la base
d’implantation du diverticule.
L’artère du diverticule est liée
séparément. Cette technique
est la plus fiable, elle permet
la résection d’une longueur
plus ou moins grande
d’intestin de part et d’autre
de la base du diverticule, afin
de faire porter la suture sur
une zone parfaitement saine
Résection losangique
Elle consiste à réséquer le
diverticule { l’exception de sa
base
d’implantation
sur
l’intestin grêle. Elle peut être
utilisée en cas de découverte
fortuite d’un diverticule sain.
Elle est parfois contreindiquée en cas de diverticule
compliqué, inflammatoire ou
hémorragique
Cette technique est plus
rapide que la précédente; elle
a l’avantage de ne pas rompre
la continuité de l’intestin. Elle
permet l’exploration de la
base du diverticule, afin de
déceler
une
éventuelle
hétérotopie.
Figure 0 : Résection segmentaire avec
anastomose Termino-terminale
Figure 03 : Résection losangique
Résection à la base du
diverticule, à la pince
automatique (type TA)
Malgré sa simplicité et sa
rapidité, cette technique n’est
pas à conseiller, notamment
chez le petit enfant.
Résection par laparoscopie
:
Exérèse en intracorporel:
cette technique n’est pas
Figure 03
appliquée chez l’enfant, en
raison des inconvénients
dans l'exploration ainsi que
pour l'exérèse.
Exérèse en extracorporel:
L’exérèse en extracorporel
Techniques chirurgicales
Une perforation récente du diverticule avec consiste à extérioriser le
diverticule par un des
début de péritonite peut permettre le
rétablissement immédiat de la continuité. En orifices, L’exérèse a lieu { ciel
selon
une
des
revanche, la suture doit être différée en cas de ouvert
techniques
décrites
péritonite généralisée: une dérivation
temporaire est alors réalisée par une double précédemment
iléostomie ; le rétablissement de la continuité
a lieu 3 semaines plus tard.
Les complications tumorales
Les cas de tumeurs développées sur un
diverticule de Meckel sont rapportés dans
0,5 à 3,2 % des diverticules de Meckel
symptomatiques
Ces
complications
tumorales sont parfois révélées par une
hémorragie digestive sans explication
gastrique ou colique.
Figure 0 : Résection à la base du diverticule
06
[Cas clinique : Avril
GUERRARA Santé
Indications opératoires
Meckel découvert à l’occasion d’une
complication:
Occlusion fébrile ou péritonite
La voie d’abord est généralement une
laparotomie médiane ou transversale,
surtout chez le nourrisson. Sur ce terrain,
la laparoscopie est contre indiquée. Chez
l’enfant plus grand, ou chez l’adulte, la
laparoscopie est plus souvent utilisée.
Volvulus aigu
Tableau occlusif franc, brutal et
initialement sans fièvre. La laparoscopie
est également utile.
Invagination intestinale aiguë
Il s’agit le plus souvent d’une invagination
iléo-iléo-cæco-colique, plus rarement
d’une
invagination
iléo-iléo-colique
transvalvulaire.
Dans tous les cas, il est nécessaire de
réaliser une résection segmentaire du
grêle emportant le diverticule.
Hémorragie digestive
Les manifestations hémorragiques sont
parfois spectaculaires : hémorragies
basses, abondantes avec déglobulisation et
état de choc, pouvant menacer à court
terme le pronostic vital. Le bilan
étiologique doit être réalisé en urgence,
sous couvert d’une réanimation active,
voire d’une transfusion. Il comprend une
colonoscopie en urgence dont la négativité
doit conduire { l’exploration chirurgicale,
seule capable de donner une certitude
diagnostique qu’elle soit par laparotomie
ou par laparoscopie
Meckel découvert au cours d’une
appendicectomie
Le diverticule de Meckel peut s’infecter,
d’une manière comparable { celle de
l’appendice, provoquant une diverticulite,
parfois dénommée «meckelite». Ces
complications seraient plus fréquentes
chez le garçon que chez la fille. Le tableau
est assez proche de celui d’une appendicite
aiguë et c’est le plus souvent avec ce
diagnostic que l’intervention est décidée.
La découverte d’un appendice sain au
cours d’un tableau appendiculaire franc ou
d’une occlusion fébrile doit conduire à
rechercher
systématiquement
un
diverticule de Meckel.
Meckel découvert de façon fortuite
Le diverticule de Meckel peut être
parfaitement latent et asymptomatique, et
dans ce cas, découvert { l’occasion d’une
exploration abdominale par laparotomie
ou par laparoscopie pour une autre
pathologie.
Chez le petit enfant, tout diverticule de
Meckel doit être retiré, car on connaît la
07
grande fréquence des complications. Chez
l’adulte, différents critères interviennent
dans la discussion:

L’âge du patient;

L'état de la cavité abdominale :
saine ou péritonite;

L’état du grêle: sain ou
ischémique, inflammatoire;

L’état du patient: bon état
général ou état précaire ;

Le
contexte:
urgence
ou
intervention programmée;

La nature de l’intervention: ne
pas retirer un Meckel sain après
une
intervention
lourde,
notamment s’il s’agit d’une
tumeur ;

L’aspect du diverticule?
Cette exérèse peut se faire soit pendant
l’intervention au cours de laquelle il a été
découvert, { condition qu’il n’existe
aucune contre-indication locale ou
générale, soit à distance, de façon
programmée (découverte d’un Meckel lors
d’une péritonite d’une autre origine).
Cas Clinique
Nous rapportons le cas d'un diverticule de
Meckel pris en charge dans le service de
Chirurgie générale de l'EPH de GuerraraGhardaïa. Aucun des signes cliniques ou
paracliniques n’avait permis d’évoquer le
diagnostic
avant l’intervention. Le
traitement a consisté dans ce cas en une
résection losangique (wedge resection).
D. Omar, âgé de 09 ans, a été hospitalisé
dans notre service pour douleurs
abdominales et vomissements. Une
semaine avant son admission, il avait été
traité pour des Coliques péri-ombilicale
par des antispasmodiques et des
modificateurs du transit.
A son arrivée, il était apyrétique et son
transit intestinal était conservé. L'examen
de
l'abdomen
trouvait
une
hypersensibilité diffuse avec une défense
de la fosse iliaque droite, sans
ballonnement ni masse abdominal
palpable. Le toucher rectal était normal. Il
n'existait pas de rectorragies.
Le bilan biologique initial a montré une
hyperleucocytose à 12000 éléments/ml.
Le bilan de coagulation été correct ainsi
que l'ionogramme sanguin)
La radiographie de l'abdomen sans
préparation ne montrait pas de niveau
hydro-aérique. L'échographie abdominale
n'a révélé aucune anomalie ; notamment
des signes évocateurs d'une appendicite
aiguë. Le diagnostic d'un diverticule de
Meckel a été confirmé par l'intervention et
par
l'étude
anatomo-pathologique.
]
L’exploration chirurgicale a trouvé un
appendice épaissie avec une réaction
péritonéale localisée ; ainsi qu'un
diverticule de Meckel de siège iléale à
38cm du carrefour iléo-cæcal. On a
procédé à une appendicectomie ainsi
qu'une wedge resection (résection
losangique)
du
diverticule
avec
rétablissement par suture simple par
points séparés Vicryl® 4 0.
Bonne suite opératoire; sortie décidé au
4ème jour. Six mois après sa sortie de
l'hôpital, Omar ne présentait aucun
problème digestif.
Le pronostic vital et fonctionnel de cette
pathologie
dépend
surtout
des
complications; nécessitant ainsi un
diagnostic précoce. Il faut savoir l'Evoquer
devant toutes douleurs abdominales
atypiques.
Conclusion
Le diverticule de Meckel est un résidu
embryologique
le
plus
souvent
asymptomatique, mais qui peut se révéler
sous de multiples formes compliquées. Il
faut savoir les reconnaître dans le
diagnostic des douleurs abdominales
aiguës afin de guider au mieux la prise en
charge chirurgicale.
Ainsi, même si le diverticule de Meckel est
difficile à identifier malgré les progrès de
l’imagerie en coupes, il faut savoir
l’évoquer devant une image d’appendicite
méso-cœliaque avec un cæcum en place,
une invagination intestinale avec un
nombre de couches pariétales trop élevé,
ou encore une occlusion mécanique du
grêle avec entérolithe.
Références
A Edmar, B Boumahni , A Bangui , M Renouil,
A Fourmaintraux , H Fagot , M Bintner.
Diverticule de Meckel et invagination intestinale
aigue chez le grand enfant. Arch Pédiatrie
C Barbary, S Tissier, M Floquet et D Régent.
Imagerie des complications du diverticule de
Meckel
J
Radiol
2004;85:273-9.Éditions
Françaises de Radiologie, Paris, 2004
C. Grapin *, A. Bonnard, P.-G. Helardot
.Surgery of Meckel’s diverticulum.
EMC-Chirurgie 2 (2005) 613–
Hubert TEKOU , Gamedzi Komlatsè AKAKPONUMADO, Komla GNASSINGBE ,Raissa
TCHAMA (1), Komla ATTIPOU .DIVERTICULE
DE MECKEL CHEZ L’ENFANT. Gastroenterol Clin
Biol 2007;31:617-620 Elsevier Masson SAS
H. Zaghouani Ben Alayaa,*, D. Bakira, M.
Hammamia, S. Tilouchb, S. Kriaaa,L.
Harzallaha, H. Amaraa, A. Boughamourab, C.H. Kraiema.Inflamed Meckel diverticulum in an
infant. Archives de Pédiatrie 2011;18:1001-
[Gynécologie: Avril
GUERRARA Santé
La pré-éclampsie
Dr. LARBI-BOUAMRANE R., Dr. AZZAZA-M.,
Service de Maternité, EPH Guerrara.
Avril
Définitions et facteurs de risque
Résumé:
La prise en charge de la prééclampsie nécessite
une hospitalisation pour une évaluation
soigneuse de l’état maternel et fœtal permettant
de distinguer les formes légères des formes
sévères. Mais elle doit être correctement
définie, selon un consensus multidisciplinaire
vue les variantes physiopathologiques. Il faut
surtout informer, former et sensibiliser le
personnel soignant afin d'assurer un dépistage
précoce et efficace de cette pathologie, et la
promotion de la recherche de marqueurs
biologiques plaidant en faveur de la
prééclampsie. Il est important aussi de poser le
diagnostic précocement, et suivre un arbre
décisionnel thérapeutique, afin d'améliorer les
pronostics: fœtal et maternel.
Abstract:
The management of the PE patient requires
admission in order to perform a meticulous
assessment of the mothers’ and fetal state,
distinguishing between the severe and the mild
forms. But it must be properly defined,
according to a multidisciplinary consensus due
to
pathophysiological
variants.
Should
especially inform, educate and train nursing
staff to ensure effective and early detection of
this pathology, and promote the search for
biological markers advocating preeclampsia. It's
also important to diagnose early, and take
a therapeutic decision tree to improve the
maternal and fetal prognosis.
Introduction
La prééclampsie (PE) est une situation à
haut risque fœtal et maternel, même en
cas de forme dite modérée. En effet,
l’évolution de la maladie se fait vers une
détérioration progressive de l’état
maternel et fœtal. Elle est imprévisible et
peut parfois être très rapide.
Certaines complications aiguës, au
premier
rang
desquelles
figure
l’hématome
rétroplacentaire
(HRP),
peuvent survenir brutalement au cours
d’un tableau de PE apparemment peu
sévère. Au milieu du XXe siècle, la prise en
charge
classique
consistait
en
l’interruption immédiate de la grossesse,
quel que soit l’âge gestationnel, dans le but
de privilégier l’état maternel. A partir des
années 99 , afin d’améliorer le pronostic
périnatal en prolongeant la grossesse, une
attitude expectative a été proposée
lorsque la PE, même sévère, survenait
avant 34 semaines.
Il est recommandé d’utiliser les définitions
suivantes ( ):
- HTA gravidique (HTG) : PAS supérieure
ou égale à 140 mmHg et/ou PAD
supérieure ou égale à 90 mmHg, survenant
après 20 SA et disparaissant avant la fin de
la sixième semaine du postpartum ;
- Prééclampsie: association d’une HTG à
une protéinurie (> 0,3 g/24 h) ;
- Prééclampsie (PE) sévère : avec au moins
l’un des critères suivants :
 HTA sévère: PAS>160 mmHg et/ou
PAD>110 mmHg,
 Atteinte rénale avec : oligurie (< 500
ml/24 h) ou créatinine supérieure à 135
mMol/l, ou protéinurie supérieure à 5 g/j,
 OAP ou barre épigastrique persistante
ou HELLP syndrome,
 Eclampsie ou troubles neurologiques
rebelles
(troubles
visuels,
ROT
polycinétiques, céphalées),
 Thrombopénie inférieure à 100.
,
 Hématome rétroplacentaire (HRP) ou
retentissement fœtal ;
- Prééclampsie précoce: survenant avant
32 SA ;
- HELLP syndrome : association d’une
hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une
thrombopénie ;
- Eclampsie (E) : survenue d’une crise
convulsive tonicoclonique dans un
contexte de pathologie hypertensive de la
grossesse ;
Les patientes à risque élevé sont celles
ayant eu au moins un antécédent de PE
sévère et précoce.
Information et formation
Il est recommandé:
- De Sensibiliser les professionnels de
proximité (médecin traitant, sage-femme)
aux signes devant faire évoquer une PE et
de favoriser le repérage des situations à
haut risque de PE.
Qu’une
information
soit
systématiquement faite aux femmes
enceintes sur la nécessité de consulter
sans délai dès l’apparition des signes
d’alerte, même en l’absence d’antécédents
particuliers;
afin
de
comprendre
l’organisation des soins périnataux en
réseau avec les possibilités de transfert.
]
- Que les équipes soignantes prenant en
charge les parturientes en PE sachent
parfaitement :
 Rechercher systématiquement à
chaque consultation une HTA, en
particulier systolique ;
 Utiliser adéquatement le sulfate de
Mg ;
 Organiser rapidement la naissance
devant l’aggravation rapide d’une PE
ou à l’issue d’une éclampsie.
De
réaliser
un
examen
anatomopathologique du placenta et une
autopsie en cas de décès maternel et/ou
fœtal dans le cadre d’une complication de
la PE.
- Il est conseillé de réaliser, de principe, un
examen anatomopathologique du placenta
à l’occasion de tout accouchement en cas
de PE.
Prédire
ou
prééclampsie ?
prévenir
la
Aucun critère clinique ou biologique ne
prédit la survenue d’une PE dans une
population de femmes enceintes tout
venant et aucun examen ne peut être
recommandé dans un but de prédiction de
la PE.
Cependant, la réalisation, dans un but
prédictif de PE, du Doppler des artères
utérines n’est envisageable que chez les
patientes à haut risque.
La prévention de la PE par l’aspirine à
faible
dose
(75–160
mg/j)
est
recommandée chez les patientes à haut
risque et doit être instituée avant 20 SA.
L’administration de calcium ( ,5 g/jour)
n’est recommandée qu’en cas de carence
calcique avérée.
Complications maternelles/fœtales
Les complications maternelles surviennent
en cours de grossesse. Dans de rares cas,
des complications maternelles sévères, i.e.
HELLP syndrome ou éclampsie, ont été
rapportées en post-partum.
La pré-éclampsie sévère (avec ou sans
HELLP syndrome)
La PE est dite sévère s’il existe au moins
un des signes suivants:
 HTA sévère (PaS ≥ 6 mmHg et/ou
PaD ≥
mmHg), résistance aux
traitements antihypertenseurs.
 Atteinte rénale : oligurie (< 500 ml/24
h) ou créatinémie > à 14mg/l ou
protéinurie > 5 g/24 h) : risque
d'évolution vers une insuffisance rénale.
 Œdème aigu du poumon, surtout en
cas d'HTA maligne.
 Barre épigastrique persistante (= signe
de
Chaussier
+++),
nausées,
vomissements
pouvant
traduire
l'installation d'un HELLP syndrome
[Gynécologie: Avril
GUERRARA Santé
débutant (ou d'un hématome souscapsulaire du foie).
 Signes
biologiques
de
HELLPsyndrome.
 Eclampsie ou troubles neurologiques
rebelles : syndrome déficitaire mais
aussi
troubles
visuels
(scotome,
myodesopsies), acouphènes, réflexes
ostéo-tendineux vifs et polycinétiques,
céphalées
intenses
traduisant
l'hypertension intracrânienne liée à
l'œdème cérébral.
 HRP ou retentissement fœtal (retard
de croissance intra-utérin, anomalie du
rythme cardiaque fœtal…).
Comme
pour
toute
pathologie
gestationnelle, la précocité d'installation
est un élément de mauvais pronostic fœtal.
Eclampsie
L’éclampsie survient dans moins de %
des PE sévères dans les pays
industrialisés, où elle est encore
responsable de 15 % des décès maternels.
Elle correspond à un état convulsif, à
répétition (état de mal) suivi d’un état
comateux. Typiquement, la PE évolue en
quatre phases : phase d’invasion, phase
tonique puis phase clonique et enfin en
contraint le fœtus à mettre en œuvre des
mécanismes de préservation des organes
nobles en particulier le cerveau, le cœur,
les surrénales et le rein.
Lorsque ces mécanismes sont dépassés, la
croissance fœtale s’interrompt et il y a un
risque important de mort fœtale in utero.
En cas de HELLP syndrome et surtout
d’hématome rétroplacentaire, le fœtus est
confronté à des hypoxémies aiguës qui
peuvent entraîner son décès brutalement.
Actuellement, il n’existe pas d’examen
biologique de routine, non invasif,
permettant d’évaluer l’état d’hypoxémie
fœtale. La surveillance repose donc sur les
examens de surveillance habituels du
fœtus : enregistrement du rythme
cardiaque
fœtal
et
surveillance
échographique complétée par l’étude
Doppler des vaisseaux fœto-placentaires
(Doppler ombilical, cérébral et veineux
essentiellement).
Lorsque l’état maternel le permet,
l’objectif est d’intervenir le plus
tardivement possible pour diminuer les
risques de complications liées à la
prématurité. En revanche, l’expectative
expose aux risques de l’hypoxie fœtale.
Avant terme, l’incidence des complications
liées à la prématurité est
diminuée
par
l’injection
systématique
de
Bétaméthasone chez la mère.
La Bétaméthasone partage
avec la Dexaméthasone la
propriété de diffuser de
manière importante dans la
circulation fœtale et d’induire
une accélération de la
maturation
pulmonaire
surtout, et à un moindre
degré à la maturation des
vaisseaux cérébraux et de
l’intestin fœtal: c’est le
principe de la corticothérapie
anténatale.
Prise en charge de la
prééclampsie:
Consensus professionnel
phase d’hébétude. Elle s'inscrit souvent
dans un contexte de HELLP syndrome
mais pas systématiquement (Tableau I).
Elle est associée fréquemment à des
lésions cérébrales d'importance variable
prédominant volontiers dans la région
occipitale.
Complications
néonatales
fœtales
et
L’insuffisance placentaire est à l’origine
d’une
hypoxie
fœtale
chronique
responsable de retard de croissance intrautérin. Cette insuffisance placentaire
9
 Organisation de la prise
en charge en réseau: En cas
de grossesse avec antécédents de PE, si le
déroulement actuel est normal, il est
possible que le suivi soit effectué par les
professionnels de proximité sous couvert
d’une
consultation
préalable
du
gynécologue obstétricien (GO), idéalement
préconceptionnelle, donnant lieu à des
recommandations écrites pour le suivi de
la femme.
En cas de forme non sévère de PE, il est
recommandé que le bilan soit effectué par
le GO en hospitalisation et qu’un suivi
intensifié soit organisé (convention ou
protocole écrit).
]
En cas de forme sévère, l’hospitalisation
s’impose immédiatement.
Il est recommandé de choisir le lieu de
naissance en fonction de l’âge gestationnel,
des critères de gravité maternelle et/ou
fœtale, et la nécessité éventuelle du
recours à un service de réanimation pour
la mère.
Il est recommandé que les protocoles
soient élaborés en commun dans un
réseau de santé périnatale doté de moyens
pour évaluer la qualité de la prise en
charge pluridisciplinaire et le suivi de ces
protocoles.
 Prise
en
charge
préet
interhospitalière:
Avant un transfert, il est recommandé
d’organiser une information des parents,
idéalement conjointe obstétricale et
pédiatrique, sur les enjeux maternels et
fœtaux.
Il est recommandé que les médecins
seniors des structures impliquées dans le
transfert
(obstétricien,
pédiatre,
anesthésiste-réanimateur, urgentiste) se
concertent et que les moyens adaptés
soient mobilisés sans délai, selon les
protocoles en vigueur au sein du réseau de
périnatalité.
Il est recommandé de poursuivre le
traitement de l’hypertension artérielle
sévère pour la contrôler pendant le
transport selon des principes définis.
Il est possible de poursuivre la prévention
primaire de l’éclampsie par le sulfate de
magnésium (MgSO4) pendant le transfert.
Il
est
possible
d’utiliser
les
benzodiazépines
injectables
en
préhospitalier dans le traitement de
l’éclampsie.
Il est recommandé, pendant le transport,
d’effectuer une surveillance clinique de la
conscience, et d’installer un monitorage de
la
fréquence
cardiaque
(électrocardioscope), de la fréquence
respiratoire, de la saturation pulsée en
oxygène, de la mesure discontinue de la
pression artérielle et, chez la patiente
intubée, de la capnométrie en continu.
En cas d’anomalies du rythme cardiaque
fœtal
(RCF),
la
naissance
dans
l’établissement initial d’accueil, quel qu’en
soit le type, doit être envisagée.
 Prise en charge hospitalière des
prééclampsies: L’enregistrement du RCF,
la biométrie fœtale obtenue par
échographie et les examens Doppler
fœtaux
sont
recommandés
pour
l’évaluation fœtale.
Il est recommandé de débuter la
corticothérapie, à un terme adapté, (deux
fois 12 mg de Bétaméthasone à 24 heures
d’intervalle) pour maturation fœtale le
plus précocement possible après le
diagnostic, notamment avant un transfert.
[Gynécologie: Avril
GUERRARA Santé
Au cours de la PE sévère, il est
recommandé de traiter l’HTA.
Lorsque la pression artérielle diastolique
est supérieure à 110 mmHg ou la pression
artérielle systolique supérieure à 160
mmHg, il est recommandé de débuter un
traitement antihypertenseur. L’expansion
volumique
systématique
n’est
pas
recommandée car il n’a pas été démontré
une amélioration du pronostic maternel
ou néonatal et elle peut induire un œdème
aigu du poumon (OAP).
L’expansion volémique prudente est
possible en cas de chute brutale et
significative de la pression artérielle lors
de l’introduction des médicaments
vasodilatateurs.
En cas de PE sévère, la prévention de la
crise d’E par du MgSO4 est recommandée
devant
l’apparition
de
signes
neurologiques et en l’absence de contreindications (insuffisance rénale, maladies
neuromusculaires).
Le
schéma
thérapeutique initial comporte un bolus (4
g) de MgSO4 puis une perfusion IV
continue de 1 g/h. La surveillance du
traitement par MgSO4 doit reposer sur
une évaluation répétée de la conscience
(Glasgow = 15), de la présence des ROT, de
la fréquence respiratoire (> 12 c/min) et
de la diurèse (> 30 ml/h).
En cas de manifestations cliniques de
surdosage, la perfusion doit être arrêtée,
l’injection de gluconate de calcium
envisagée et la magnésémie mesurée.
Une surveillance répétée de la numération
plaquettaire est recommandée dans les
formes sévères de PE.
 Critères d’arrêt de la grossesse: En cas
de PE non sévère au-delà de 36 SA, il faut
envisager d’interrompre la grossesse.
Une PE sévère au-delà de 34 SA est une
indication à l’arrêt de la grossesse.
En cas de PE sévère avant 24 SA, une ITG
doit être clairement discutée avec les
parents.
Les indications d’arrêt de la grossesse
dans les PE sévères entre 24 et 34 SA
peuvent être maternelle ou fœtale :
Pour raison maternelle :
- Immédiates: HTA non contrôlée,
éclampsie,
OAP,
HRP,
thrombopénie<50000, hématome souscapsulaire hépatique,
- Après corticothérapie pour maturation
fœtale (si les conditions maternelles et
fœtales permettent de prolonger la
grossesse de 48 heures) : insuffisance
rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie
(< 100 mm/4 h) persistante malgré un
remplissage vasculaire adapté, signes
persistants d’imminence d’une éclampsie,
douleur épigastrique persistante, HELLP
syndrome évolutif ;
Pour raisons fœtales : décélérations
répétées du RCF, variabilité à court terme
inférieur à 3 ms, contrôlée, RCIU sévère
au-delà de 32 SA, diastole ombilicale
artérielle inversée, au-delà de 32 SA.
Lorsque l’interruption de la grossesse est
décidée sans qu’il y ait une nécessité
absolue d’arrêt immédiat, il est possible de
déclencher
l’accouchement
après
maturation cervicale.
Pronostic et examens biologiques
en post-partum
La surveillance biologique est calquée sur
la surveillance mise en œuvre pendant la
grossesse afin de vérifier l’amélioration ou
l’absence de complications secondaires
(HELLP syndrome). Dans la majorité des
cas, il y a une normalisation complète des
anomalies hépatiques. Les stigmates
biologiques les plus fréquents sont liés à la
persistance des lésions rénales. Dans de
rares cas, les lésions rénales sont
irréversibles justifiant une prise en charge
néphrologique.
La survenue d’une PE précoce, sévère ou
itérative, justifie la recherche d’une
thrombophilie
même
en
l’absence
d’antécédent
thrombo-embolique.
L’identification
d’une
thrombophilie
justifiera la mise en œuvre d’un traitement
anticoagulant à dose préventive voire
curative.
L’accouchement
et
la
délivrance
demeurent
le
traitement
de
la
prééclampsie et permettent dans la
majorité des cas la régression spontanée,
complète et rapide des signes cliniques et
des anomalies biologiques lors des
premiers
jours
du
post-partum.
Cependant, les risques de complications
liées à l’évolution de la maladie persistent
principalement dans les 48 à 72 h, parfois
jusqu’à une semaine après l’accouchement.
Ils sont favorisés par les bouleversements
hémodynamiques du post-partum ou les
thérapeutiques instaurées. Cette période à
risque mérite donc une surveillance
intensive et l’adjonction de traitements
appropriés. ( )
Conclusion
]
Références:
(1)INFORMATION PROFESSIONNELLE:
Prise en charge multidisciplinaire de la
prééclampsie.
Recommandations
formalisées
d’experts
communes,
Annales Françaises d’Anesthésie et de
Réanimation
28
(2009)275–281,
Société française d’anesthésie et de
réanimation (Sfar), Collège national
des gynécologues et obstétriciens
français (CNGOF), Société française de
médecine périnatale (SFMP), Société
française de néonatalogie (SFNN).
. Elsevier Masson SAS.
Les troubles biologiques au cours
des états pré-éclamptiques : aspects
physiopathologiques et cliniques; Chlœ
Trablya, Rene-Charles Rudigoza, b, Gil
Dubernarda, Cyril Huissouda,c. ©
Elsevier
Masson
SAS.
REVUE
FRANCOPHONE DES LABORATOIRES AVRIL 2010 - N°
( )Recommandations
formalisées
d’experts, Devenir à court terme des
patientes
ayant
développé
une
prééclampsie sévère, G. Beucher (a),*, T.
Simonet (b), M. Dreyfus (a). (a) Service
de gynécologie-obstétrique et médecine
de la reproduction; (b) Département
d’anesthésie-réanimation, CHU de
Caen, avenue Georges-Clémenceau,
14033 Caen cedex, France. 2010 Publié
par Elsevier Masson SAS.
Plus que les antihypertenseurs, une
surveillance materno-fœtale rigoureuse et
une extraction fœtale au bon moment sont
les vrais traitements de la PE. La
prévention des complications maternelles
de l’HTA impose cependant une prise en
charge adéquate.
«Ceux qui ne font rien, ne se trompent jamais» (Théodore de Banville)
Un grand hommage à ces femmes et à ces hommes qui ont choisi les
chemins pleins de périls mais les chemins qui montent. Ils servent tous avec
dévouement et abnégation dans cette contrée lointaine de notre Algérie
profonde. Et c’est tout cela qui explique le respect et la considération dont
jouit notre équipe chirurgicale, tout cela dans la modestie et l’humilité qui
sied aux grands Hommes…
Dr. Dahia Mohamed El arbi
Un hommage particulier à ces
« Sages» femmes qui aident à
donner la vie. Toujours à
l’écoute, elles sont un exemple de
courage et de dévouement.
Merci d’avoir accepté cette
collaboration grâce à laquelle
nous construirons, avec l’aide
de Dieu, l’Algérie de demain.
Un remerciement très particulier de la part de l’administration et du directeur de
l’EPH Guerrara pour tous les membres du comité de formation continue pour tous leurs
efforts ainsi que toute personne ayant participé de près ou de loin à la parution de ce premier
numéro, spécialement nos sponsors pour leur aide très utile : LAD Pharma SARL, Entreprise
HAMMANI Boubaker, M. SAID Mordjane et M. BEN KERAANE Salah.
Agenda 2012 (Avril – Mai)
 Journée de l’association des médecins spécialistes de la wilaya de Ghardaïa (04-05 Mai 2012) ;
 La communication en milieu hospitalier – Dr. BAMOUNE (Avril 2012) ;
 CAT devant une hémorragie digestive – Dr. AMEUR (Mai 2012) ;
 Les infections nosocomiales – Dr. BENAYA (Mai 2012) ;
 Le polytraumatisé – Dr. DAHIA (Avril 2012) ;
 L’insuffisance coronarienne – EPH Metlili (19 Mai 2012).
GUERRARA Santé
Cancer
du sein
Dr DAHIA .M. A. Médecin spécialiste en Chirurgie générale,
Service de chirurgie générale;
Dr RAMDANI M. Chef de service de Pédiatrie;
EPH Guerrara
Résumé
Le cancer du sein est le cancer le plus
fréquent chez la femme dans les pays
occidentaux avec plus d’un million de
nouveaux cas par an dans le monde (22 % des
cancers diagnostiqués chez la femme)et plus
de 370 000 décès par cancer du sein par an
(14 % des décès par cancer chez les femmes).
En Algérie : L’incidence du cancer du sein a
été multipliée par 5 en moins de 20 ans, ce qui
fait de cette localisation cancéreuse, la
première en Algérie, avec environ 7000
nouveaux cas annuels (sur 35000 nouveaux
cas annuels toutes localisations confondues).
La mortalité par cancer du sein est d’environ
3500 cas annuels.Les facteurs de pronostic du
cancer du sein sont nombreux, complexes et
souvent liés entre eux.Le dépistage et le
diagnostic sont rendus plus précoce d’une
part grâce à l’information et à l’éducation du
public, et d’autre part en raison des progrès
de l’imagerie, en particulier pour les tumeurs
de petite taille et les récidives précoces. Mais,
les cancers du sein ont une évolution souvent
déroutante: il existe des formes qui
évolueront de façon très favorable et, au
contraire, certaines qui seront rapidement
métastatiques. Il est donc intéressant de
mettre en évidence des critères cliniques et
histopathologiques qui permettront de
distinguer les patientes à pronostic très
favorable,
qui
bénéficieront
de
thérapeutiques « allégées », des patientes à
pronostic d’emblée défavorable qui devront
être « lourdement traitées ».
Introduction
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
Les circonstances de diagnostic d’une
tumeur sont le plus souvent le fait de la
découverte d’un nodule par la patiente ou
lors d’un examen médical systématique. Le
dépistage des cancers du sein a pour
objectif de permettre que soient
découvertes les tumeurs à un stade infraclinique (taille<10 mm). Pour les tumeurs
palpables, le diagnostic est fait par le
triplet:
clinique,
mammographie,
microbiopsie.
Au terme du bilan pré-thérapeutique, le
cancer du sein doit être classé dans un
système qui permette de constituer des
groupes de pronostic homogènes. Cette
classification conditionnera les séquences
thérapeutiques optimales ainsi que la
prise en charge des patients.
Dépistage
Ces mesures visent à détecter le plus tôt
possible le cancer afin d’enrayer sa
progression et, si possible, de le guérir.
Observation de toute anomalie. Soyez à
l’affût de tout changement au sein : bosse,
écoulement, rétraction du mamelon,
douleur, etc. Pour ce faire, autopalpation
des seins régulièrement. Examen clinique
des seins par un professionnel de santé.
L’amélioration
des
pratiques
professionnelles radiologiques et du bon
usage des techniques d’imagerie pour le
dépistage du cancer du sein dans la
population générale mais également dans
une population ciblée (femmes avant 50
ans, femmes à risque) a fait baisser
l'incidence du cancer du sein.
Moyens du dépistage
Valeur de la mammographie de
dépistage: La mammographie est la seule
technique dont l’efficacité est prouvée
pour le dépistage et dont le rapport coût
efficacité est acceptable. La sensibilité de
la mammographie dans les études
randomisées est comprise entre 68 et 88
%, la spécificité de la mammographie est
comprise entre 82 et 93 %.
Echographie: De multiples séries de la
littérature depuis 1995 ont rapporté un
taux
de
dépistage
des
cancers
infracliniques et inframammographiques
visualisés de novo par l’échographie de
35
proche de celui du dépistage
mammographique
IRM: Les principales études publiées sont
prospectives mono- ou multicentriques,
incluant au total plus de 4000 patientes
d’âge moyen compris entre 40 et 47 ans
(âge minimal 19—31 ans). Les taux
annuels de cancers retrouvés par l’IRM
sont entre 1 et 4 % et parallèles au risque.
La sensibilité de l’IRM dans ce cadre varie
de 71 à 100 % et la spécificité de 83 à 97
%.
Les
cancers
détectés
sont
majoritairement invasifs de grade 3,
infracentimétriques, sans envahissement
ganglionnaire.
Quel dépistage pour quelles femmes?
Les femmes de 50 à 74 ans: Le choix de
cette tranche d’âge est basé sur les
recommandations de l’ANAES (1999 et
2 2) s’appuyant sur les résultats des
essais et méta-analyses. Les femmes sont
invitees jusqu’{ 74 ans car l’incidence et la
mortalité sont élevées dans cette tranche
(3 71 et 9‰ en 2 5 respectivement) et
le risque aussi élevé, le dépistage y est
efficace et l’allongement de la durée
moyenne de vie des femmes le justifie.
]
Les problèmes de la densité mammaire:
L’impact de la densité sur le risque de
cancer du sein: le risque est 2 à 6 fois
plus élevé que chez les femmes dont les
seins sont graisseux et il est indépendant
de l’âge du statut ménopausique, du poids
et de la parité. L’incidence et la mortalité
par cancer du sein croîssent fortement
entre 40 et 50 ans. L’Anaes en 2 4 n’a
pas retenu l’opportunité d’étendre le
dépistage malgré le gain (non estimé) en
morbidité (chirurgie moins mutilante,
traitements systémiques moins fréquents,
diminution des récidives, amélioration de
la qualité de vie) en raison de la
méconnaissance des performances de la
mammographie dans cette tranche et du
bénéfice sur la mortalité spécifique.
Le dépistage des femmes à risque
Celui-ci rend nécessaire l’évaluation du
risque
par
une
consultation
d’oncogénétique lorsqu’il existe un risque
familial. L’American Cancer Society
recommande l’IRM annuelle en dépistage
associée à la mammographie pour les
femmes mutées BRCA1 ou (risque de 65
et 45 % à 70 ans, respectivement), les
femmes non testées apparentées au
premier degré avec une mutation BRCA;
l’apport de l’échographie dans ce context
encourage à la proposer en première
intention même si bien souvent c’est en
second look après la découverte d’une
anomalie IRM isolée qu’elle est réellement
efficace.
Diagnostic
L’examen clinique en sénologie, a tout
intérêt à être aussi systématique
et
stéréotypé que possible afin de ne pas
omettre certains éléments dont la
présence ou l’absence pourraient être
importantes.
L’interrogatoire en particulier lors de la
première consultation, doit recueillir un
grand nombre de notions sur les
antécédents et les facteurs de risqué:
• Age des premières règles;
• Etat marital G?P?, son âge à la première
grossesse;
• ATCD relatifs { la lactation et {
l’allaitement;
• Age { la menopause;
• Antécédents familiaux de cancer du
sein et de l’ovaire de ses parents de
premier degré (mère, soeurs, tantes et
grand-mères);
• Prise ou non de contraceptifs oraux (si
oui, durée);
• Suivi ou non d’un traitement hormonal
substitutif (THS) d’un traitement contre
l’infertilité.
De même l’examen physique mené dans
plusieurs positions, de façon bilatérale,
symétrique et comparative, sera effectué
de façon aussi systématique.
12
GUERRARA Santé
Les principaux signes cliniques à
rechercher comme étant particulièrement
évocateurs d’un cancer sont les suivants:
À l’inspection, en position debout et
assise, on recherchera la présence d’un
méplat cutané
d’une inflammation
localisée ou diffuse d’une rétraction
cutanée ou mamelonnaire d’apparition
récente
d’une
anomalie
cutanée
mamelonnaire d’une asymétrie récente
d’un aspect de « peau d’orange » ou la
présence de nodules dermo-épidermiques
(nodules dits « de perméation »).
Figure01 : Recherche des déformations cutanées
À la palpation des 2 seins: en position
assise, les bras le long du corps, puis les
mains placées derrière la tête, puis en
position allongée sur le dos les mains
derrière la tête, effectuée les doigts bien à
plat on recherchera l’existence d’un ou
plusieurs nodules dont les caractères
évocateurs de malignité sont les suivants :
• Irrégularité, mauvaise limitation;
• Adhérence cutanée ou profonde;
• Consistance ferme voire dure;
• Il importe de consigner la taille, la
localisation
et
les
principales
caractéristiques cliniques de ce(s)
nodule(s) sur un schéma:
– La taille doit être mesurée de façon
aussi précise que possible, en mm,
– La localisation doit être effectuée en
respectant la nomenclature usuelle:
supéro-externe, supéro-interne, inféroexterne, inféro-interne, central ou rétroaréolaire, axillaire. Par exemple, une lésion
siégeant à la verticale du mamelon ne doit
pas être décrite comme siégeant dans le
quadrant inférieur, mais à l’union des
quadrants inférieurs.
•
Existence
d’un
écoulement
mamelonnaire d’autant plus évocateur
qu’il serait uni-orificiel et sanglant;
• Présence éventuelle d’adénopathies par
la palpation des creux axillaires et la
région sus-claviculaire en notant le cas
échéant leur taille et leur mobilité.
Conduite du diagnostic
On est amené à poser le diagnostic de
cancer du sein devant l’existence d’une
13
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
tumeur palpable ou devant une anomalie
sur
un
examen
d’imagerie.
Le
développement
et
l’efficacité
des
campagnes de dépistage systématique de
masse, jointe { l’amélioration de la qualité
et de la définition de la mammographie,
font que le diagnostic à un stade infra
clinique tend à prendre le pas.
L’association
mammographie
+
échographie est performante et devrait
être systématique d’autant plus que la
patiente est jeune et présente des seins
denses. La mammographie numérique, en
constante
amélioration,
permet
désormais
d’obtenir
une
définition
comparable
à
celle des clichés
argentiques tout
en améliorant la
lisibilité.
Selon
les
recommandations de l’ANAES le compterendu mammographique doit faire l’objet
d’un classement utilisant la grille établie
par l’American College of Radiology (ACR).
Depuis l’apparition et la généralisation
des techniques de micro biopsies guides
(Mammotome®, Vacora®) la tendance est
{ l’obtention d’un diagnostic préopératoire
formel.
Ces
techniques
possèdent un taux très bas de faux négatifs
et permettent, en particulier face à des
foyers de micro-calcifications d’éviter les
interventions inutiles et de pouvoir le cas
échéant proposer d’emblée la « bonne
opération ». En face d’une tumeur
palpable ou non, ces techniques de biopsie
sont également largement employées,
guidées
par
mammographie
ou
échographie. A contrario, le recours à la
cytoponction, autrefois assez répandu
pour le diagnostic des nodules, tend à
régresser considérablement du fait d’un
nombre élevé de faux négatifs. La cytologie
ganglionnaire conserve toutefois la
plupart de ses indications.
Examens invasifs
Les micro-biopsies peuvent être réalisées
au pistolet automatique. Elles ont
Figure 2 : Microbiopsie échoguidée
]
l’avantage d’apporter un diagnostic
histologique { condition qu’il y ait au
moins 6 prélèvements, que le calibre de
l’aiguille soit 14 { 16 G et qu’un contrôle
radiologique des carottes vérifie la
presence d’éléments microcalcifiés.
Drill-biopsie : Certaines équipes réalisent
sous anesthésie locale grâce { l’utilisation
de forets à rotation rapide des
"minibiopsies" qui permettent d’extraire
un «cylindre» de tissu tumoral, sur lequel
une étude histologique précise et un
dosage des récepteurs hormonaux sont
possibles.
Biopsie
cutanée:
Elle
s’adresse
essentiellement aux cancers du sein
inflammatoires où la biopsie apporte le
diagnostic histologique et permet la
recherche des récepteurs hormonaux.
Bilan d'extension
. Sur le plan locorégional
On précise le siège de la tumeur et ses
dimensions en cm (pas uniquement la plus
grande dimension). Un schéma et une
photographie en position couchée (en
position de traitement) avec repérage du
centre de la tumeur par rapport au centre
du
mamelon
(coordonnées
géographiques). On recherche une
éventuelle extension cutanée (peau
d’orange infiltration avec ulcération) et
une éventuelle extension en profondeur
(tumeur mobile avec les pectoraux à la
manœuvre de Tillaux ou fixée { la paroi
thoracique). On précise s’il y a des
adénopathies cliniques leur taille et leur
siège. En cas de doute sur le caractère
pathologique ou non d’une adénopathie
axillaire (ganglion mou de moins de 1 cm),
si un geste chirurgical n’est pas d’emblée
envisagé on peut réaliser une ponction
cytologique. On note des signes éventuels
d’inflammation locale au niveau de la
tumeur, ou régionale au niveau du sein
dont la valeur pronostique est grande
lorsqu’ils existent. Sur les mammographies
on recherche un éventuel deuxième foyer
dans le sein homolatéral et dans l’autre
sein.
. A distance
On recherche des métastases à distance
pour les cancers infiltrants d’1 cm ou plus.
Le
bilan
biologique
comprend:
Hémogramme, bilan hépatique (PA, γGT,
5'nucléotidases), ionogramme sanguin (en
particulier: calcémie), marqueurs du
cancer du sein (CA15-3, on peut discuter
de l’ACE).
Pour les tumeurs de plus de 3 cm ou
localement évoluées ou inflammatoires ou
associées à des adénopathies axillaires
fixées, le bilan d’extension se justifie. Il
comportera une radiographie pulmonaire,
une
échographie
abdominale,
une
scintigraphie osseuse, un bilan biologique
GUERRARA Santé
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
(NFS, fonctions rénales et hépatiques, CA
15.3).
Anatomie pathologique:
L’examen
anatomopathologique
est
primordial puisqu’il est le seul qui permet
d’affirmer avec certitude le diagnostic de
malignité d’une tumeur. À partir d’une
biopsie et/ou de la pièce d’exérèse
chirurgicale, la classification dans le
système TNM (T: tumeur primitive, N:
(Nods) adénopathies régionales, M:
métastases à distance) est la plus
couramment utilisée.
T: Description
T0: Tumeur non détectable à l’examen clinique
Tis: Carcinome in situ sans tumeur décelable
T1: Tumeur de moins de 20 mm
T2: Tumeur de plus de 20 mm et de moins de 50 mm
T3: Tumeur de plus de 50 mm
T4: Tumeur envahissant la peau et/ou la paroi
thoracique
N: Description
N0: Absence d’adénopathie décelable
N1: Présence d’une ou plusieurs adénopathies axillaires
N2: Présence d’adénopathies fixées
N3: Adénopathies dépassant la région axillaire (sus
claviculaire)
M: Description
M0 Absence de métastase décelable
M1 Présence de metastases
Classification PEV
La classification PEV renseigne sur le
potentiel évolutif de la tumeur: dans la
pratique, seuls les PEV2 et PEV3 sont
actuellement utilisés, la notion de
croissance rapide à la base de la
classification PEV 1 étant pas trop
subjective.
PEV Description
PEV0: Pas de signe d’évolution rapide
PEV1: Tumeur à croissance rapide
PEV2: Idem avec signes inflammatoires
localisés
PEV3 Mastite carcinomateuse
Les carcinomes
Les carcinomes représentent 98% des
tumeurs malignes du sein. On distingue les
carcinomes non infiltrants des carcinomes
infiltrants.
Les carcinomes non infiltrants
- Les carcinomes intra-canalaires (ou
galactophoriques in situ) sont caractérisés
par leur multicentricité qui est la
présence de lésions disséminées dans les
different
quadrants
du
sein.
La
multifocalité est la présence de plusieurs
foyers dans un même quadrant du sein.
- Les carcinomes lobulaires in situ sont
une prolifération bénigne d’excellent
pronostic (qui fait réfuter par certains le
terme de carcinome). Les lésions sont
fréquemment
multicentriques
et
bilatérales, découverte sur pièces de
biopsie pour d’autres lésions. Le
diagnostic de carcinome in situ est
difficile: il ne faut pas méconnaître un
éventuel carcinome micro-invasif ou
invasif. Aussi est-il nécessaire d’établir une
étroite collaboration entre les différents
praticiens
impliqués
(radiologue,
chirurgien,
anatomo-pathologiste,
radiothérapeute).
Les carcinomes infiltrants (75 %)
Les carcinomes canalaires infiltrants sont
retrouvés dans 70 % des cas ils peuvent
être plus ou moins différenciés.
Les carcinomes lobulaires infiltrants sont
retrouvés dans 5 à 15 % des cas, et sont
fréquemment associés à des foyers de
carcinome lobulaire in situ.
PRONOSTIC
Les facteurs pronostiques principalement
retenus sont:
 La taille anatomique de la tumeur selon
son plus grand diamètre
 Le nombre des ganglions envahis: la
plupart des auteurs admettent un seuil audelà de trois ganglions permettant de
classer les patientes à pronostic de plus en
plus péjoratifs: N–, N+ (1 à 3 ganglions),
N+ (> 3 ganglions)
 Le grade histopronostique le plus utilisé
est celui de Scarff et Bloom qui tient
compte de la différenciation tumorale, de
l’anisocaryose et de l’activité mitotique.
Survie à cinq ans en fonction du grade
histopronostic et de l’envahissement
ganglionnaire, la présence de récepteurs
hormonaux (aux estrogènes et à la
progestérone) ainsi que la surexpression
de HER2, permettront d’élargir l’arsenal
thérapeutique disponible. Le récepteur
Her-2 peut être surexprimé dans 30 %
des cancers du sein et s’avère être un
facteur de mauvais pronostic, par une
diminution de la survie globale et du délai
de rechute. L’oncogène HER2/neu
intervient
dans
la
cancérogenèse
mammaire par amplification et/ou
surexpression de son produit, la protéine
HER-2 qui prend une importance
considérable
en
tant
que
cible
thérapeutique. De nombreuses études
démontrent l’intérêt d’utiliser le taux de
]
Her-2 circulant comme outil de suivi
thérapeutique dans le cancer du sein
métastatique surexprimant Her-2.
La biologie n’est réalisée qu’au moment du
diagnostic, puisqu’elle n’a aucune valeur
en dépistage, le taux initial de CA 15,3 est
un facteur pronostique reconnu.
Un taux de CA 15,3 > 50 UI/L est un bon
indicateur
du
risque
métastatique
motivant une exploration ciblée du bilan
d’extension initial.
À ces critères reconnus et validés viennent
s’ajouter d’autres marqueurs en cours
d’évaluation clinique et biologique tels que
des témoins de prolifération (Mib1 ou
Ki67), la présence de gènes de
susceptibilité
(BRCA1-BRCA2),
d’oncogènes de facteurs de croissance de
marqueurs de la néoangiogenèse (uPA,
PAI1), de marqueurs de chimiorésistance
(hmdr1)...
Traitement
Nous envisagerons successivement les
méthodes thérapeutiques, puis les
différentes indications.
Méthodes
• La chirurgie: On distingue:
- La conservation du sein (traitement
conservateur) est majoritaire dans les
traitements chirurgicaux des cancers du
sein
(tumorectomie,
zonectomie,
quadrantectomie…). La seule description
objective de l’exérèse est la mesure de la
taille tumorale et la mesure des marges de
tissu sain péritumoral. Pourtant l’exigence
de sécurité peut faire varier ces marges de
1 à 10mm, cette vérification de la qualité
des marges d’exérèse demeure l’indication
la
plus
importante
de
l’examen
extemporané, qui doit être effectué sur
une pièce opératoire correctement
orientée. La marge d’exérèse est un
paramètre déterminant du contrôle du
risque de récidive locale. En pratique, elle
doit être d’autant plus importante que la
patiente est jeune, que la tumeur est
agressive
(grade,
index
mitotique,
emboles) et qu’il existe des lésions
associées de carcinome in situ.
Il peut être utile de placer 2 ou 3 clips de
Figure : (a) Prélèvement d’un lambeau myo-cutané du grand dorsal. (b) Reconstruction par lambeau du grand
dorsal et prothèse. Greffe aréolaire et plastie du mamelon.
14
GUERRARA Santé
titane sur les tranches glandulaires pour
guider la radiothérapie (surdosage du lit
tumoral). La réparation de la perte de
substance
glandulaire
doit
être
systématique; parfois recours à la
chirurgie oncoplastique.
- La mastectomie est en règle une exérèse
type intervention de Patey. L’incision
fusiforme, oblique, a des dimensions qui
varient selon la quantité de peau que l’on
envisage de sacrifier. La perspective d’une
reconstruction immédiate rend ce sacrifice
plus économe voire minimal. Dans le cas
contraire, il est inutile de conserver de la
peau en excès, le seul objectif étant de
parvenir à une fermeture sans traction, et
surtout sans « oreilles » en particulier au
niveau de l’extrémité axillaire de la
cicatrice. L’impératif prédominant de la
mastectomie est l’exhaustivité de l’exérèse
glandulaire. Le décollement cutanéoglandulaire dans le plan des crêtes de
Duret doit être suffisamment superficiel.
- L’exploration axillaire est systématique
pour toute tumeur infiltrante.
– Le curage ganglionnaire doit emporter
Figure (a): Technique chirurgicale du ganglion sentinel (GS)
Figure (b): Technique chirurgicale du ganglion sentinel (GS)
un nombre suffisant de ganglions, de
l’ordre d’une dizaine. Il porte en général
sur les deux premiers étages de Berg,
l’accès au troisième étage au del{ du petit
pectoral n’étant indiqué qu’en cas
d’envahissement
massif
des
deux
premiers. Il est en règle effectué par une
incision séparée lors des traitements
conservateurs ou par l’incision de
mastectomie et alors réalisé en «
monobloc».
15
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
– Le curage ganglionnaire est suivi d’une
morbidité incompressible qui a conduit à
lui chercher des alternatives dans les cas
où
le
risque
d’envahissement
ganglionnaire est faible. C’est ainsi que
s’est développée la technique du ganglion
sentinelle, initialement validée dans la
chirurgie du mélanome et du cancer de la
verge. Le principe est d’identifier le
premier relais ganglionnaire drainant la
tumeur, de le prélever et de ne réaliser le
curage complet que si, et seulement si, ce
ganglion est envahi. Cette identification se
fait soit par injection d’un colorant
lymphophile (Bleu Patent®), soit par
lympho scintigraphie isotopique au
technétium, soit encore par technique
mixte utilisant les deux méthodes.
La chirurgie de reconstruction du sein:
La reconstruction immédiate n'est pour
autant pas systématique. Dans le cas des
tumeurs infiltrantes elle peut conduire à
un retard { l’instauration d’un traitement
adjuvant et à un risque (réel ou supposé)
de dégradation du résultat entraîné par la
radiothérapie.
La
reconstruction
immédiate doit en revanche être très
largement
proposée
lors
des
mastectomies
pour
carcinoma
intracanalaire. Sans rentrer dans des
détails techniques, quelques notions
de base peuvent être évoquées:
– La reconstruction par prothèse «
simple ».
– L’utilisation de tissus autologues à
l’aide de lambeaux musculo cutanés
(grand dorsal, grand droit) donne des
resultants satisfaisants et plus stables
au
prix
d’une
cicatrice
supplémentaire. Ces méthodes sont de
plus en plus employées y compris dans
le cadre de la reconstruction immédiate.
– La reconstruction aréolaire n’est
pratiquement jamais effectuée lors du
premier temps. Elle fait appel soit à un
tatouage, soit à une greffe de peau
prélevée au niveau du sillon génitocrural
•
La
Radiothérapie
agit
en
complément du geste chirurgical. Elle
participe à la pérennité du contrôle
local et confère un bénéfice en survie.
Elle est systématique en cas de
traitement conservateur, et possède
également de larges indications après
mastectomie pour tumeur infiltrante.
Les cibles sont l’ensemble du sein en cas
de traitement conservateur, la paroi
thoracique en cas de mastectomie, les
aires ganglionnaires mammaires internes
et sus claviculaires.
Les doses délivrées sont de l’ordre de 45
Gy sur la glande et les aires ganglionnaires,
avec un boost de 15 Gy sur le lit tumoral à
]
raison de 1,8 Gy, 5 fois par semaine
pendant 5 semaines. Sa réalisation par
curiethérapie { l’iridium n’est plus
actuellement réalisée que par de rares
équipes. La dose totale de 60 Gy ainsi
reçue sur le sein est celle qui apporte le
bénéfice optimal notamment sur le risque
de récidive.
• La chimiothérapie Ses modalités et ses
indications sont en constante évolution. Le
bénéfice apporté par la chimiothérapie
adjuvante est réel et d’autant plus net
qu’il existe initialement des facteurs de
mauvais pronostic. Contrairement à
l’hormonothérapie ou aux traitements
ciblés, pour lesquels on dispose de
facteurs prédictifs d’efficacité fiables (RH
Her2…). Certaines présentations de la
maladie vont imposer le recours à une
chimiothérapie de première intention
(chimiothérapie néo adjuvante). Les
protocoles de chimiothérapie adjuvante
encore les plus utilisés comportent une
anthracycline
(épirubicine
ou
doxorubicine)
associée
au
cyclophosphamide et au 5 FU (protocole
FEC ou FAC). Cependant, le bénéfice
apporté par l’utilisation des taxanes a été
démontré non seulement en situation néo
adjuvante ou métastatique mais aussi en
situation adjuvante, et ces drogues
(Taxol®, Taxotère®) font désormais
partie de l’arsenal thérapeutique dans
cette indication.
Les cycles de traitement comportment une
journée de traitement suivie de 3
semaines de « repos ». Ce délai est destiné
à réduire les effets secondaires, en
particulier médullaires. Des protocoles
hebdomadaires (Taxol®) sont parfois
employés. La mise en place d’un boîtier de
perfusion
implantable
(chambre
implantable) est quasiment systématique.
• L’hormonothérapie La connaissance de
la sensibilité du cancer du sein aux
estrogènes
est
{
l’origine
de
l’hormonothérapie. La sensibilité aux
estrogènes des cellules tumorales se fait
par l’intermédiaire des récepteurs
d’estradiol (RE) et de progestérone (RP).
La présence dans le tissu tumoral de l’un
au moins des deux récepteurs est
nécessaire
pour
définir
l’hormonosensibilité de la tumeur.
L’hormonothérapie du cancer du sein
cherche { supprimer l’action stimulante
des estrogènes sur les cellules tumorales.
Elle est basée sur la privation en
estrogènes des cellules tumorales;
suppression ovarienne (SO) ou inhibiteurs
de l’aromatase (IA) ou sur le blocage des
RE.
L’hormonothérapie
suppressive
consiste à priver les récepteurs 14de
stimulation hormonale.
– Avant la ménopause, la castration
chirurgicale ou radique n’a plus que de
GUERRARA Santé
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
rares indications. Elles laissent maintenant
la place à la castration chimique par
agonists LH-RH. Ces drogues qui n’ont
(curieusement ?) pas l’AMM dans cette
indication sont pourtant largement
prescrites. Leur action est réversible à
l’arrêt du traitement.
– Après la ménopause, Les inhibiteurs de
l’aromatase de dernière génération
(Arimidex®, Femara®, Aromasine®) sont le
standard en matière d’hormonothérapie
de la femme ménopausée. Ils possèdent
moins d’effets secondaires que le
tamoxifène, mais sont délétères sur la
minéralisation osseuse et doivent parfois
être associés à un biphosphonate
(Actonel®, Fosamax®).
L’hormonothérapie
substitutive
consiste à saturer les récepteurs par une
anti-hormone
dépourvue
d’action
stimulatrice. Le tamoxifène (Nolvadex ®)
est de prescription standard chez la
femme non ménopausée. Cette molécule
entraîne parfois une hyperoestrogénémie
sévère qui peut nécessiter l’association
d’un agoniste LHRH. Il faut savoir
également que le tamoxifène n’est pas
contraceptif et possède une action
tératogène. Il est également responsable
d’une légère augmentation du risque de
carcinoma
endométrial.
Toutefois,
l’importance des effets secondaires fait
qu’il existe une recherche très active pour
l’utilisation des autres SERM (selective
estrogen receptor modulator) au premier
rang desquels il faut citer le raloxifène
(Evista®) .
• Les traitements ciblés
L’existence d’une surexpression Her2 est
prédictive de l’efficacité du trastuzumab
(Herceptin®). Encore récemment réservée
aux patientes en situation métastatique,
l’Herceptin ® est maintenant prescrite en
néo adjuvant, voire en adjuvant chez les
patientes jeunes présentant d’importants
facteurs de gravité. Il est le plus souvent
prescrit en association avec un taxane.
INDICATIONS
Les tumeurs opérables d’emblée: sont
les plus fréquentes; sont exclues de ce
groupe les tumeurs localement avancées
(T4, N2, N3), les tumeurs inflammatoires
(PEV), les états métastatiques synchrones.
– La conservation mammaire est souvent
possible. Ses limites théoriques sont la
taille tumorale (<30 mm), les tumeurs
unifocales
l’absence d’envahissement
aréolo mamelonnaire. De plus en plus
fréquemment
une
taille
tumorale
supérieure indique une chimiothérapie
15
néo adjuvante, dans le but de réduire la
tumeur pour permettre la conservation du
sein. Cette approche thérapeutique
n’apporte pas de bénéfice en survie par
rapport à une mastectomie suivie de
chimiothérapie adjuvante et possède un
risque non nul de récidive locale. Elle est
toutefois de plus en plus employée.
– La mastectomie reste l’indication
standard dans les tumeurs de plus de 30
mm, ainsi que dans les récidives locales
après traitement conservateur.
L’irradiation
mammaire
est
systématique après conservation du
sein.Après mastectomie l’irradiation est
normalement réservée aux patientesN+
(paroi, CMI, sus claviculaire). Elle semble
toutefois pouvoir apporter également un
bénéfice de survie chez les patientes N-.
Les
indications
du
traitement
systémique adjuvant dépendent des
facteurs de pronostic. Selon les termes du
consensus actuel, on peut individualiser
un groupe de patientes de très bon
pronostic
pour
lesquelles
aucun
traitement adjuvant n’est nécessaire car
son bénéfice n’est pas significatif. Il faut
pour cela que la totalité des critères cidessous soit réunie:
1) âge de plus de 45 ans ;
2) tumeur de moins de 10 mm ;
3) grade SBR I ;
4) récepteurs hormonaux positifs ;
5) pas d’atteinte ganglionnaire.
Si un seul de ces critères est pris en défaut
un traitement adjuvant est nécessaire.
Cancer du sein et grossesse
Pendant la grossesse l’incidence est
estimée à environ 1/3000;La probabilité
de grossesse chez une femme atteinte d’un
cancer du sein est de 3 %.L’examen
clinique des seins est donc plus facile au
coursdu premier trimestre de la grossesse
avant l’engorgement mammaire lié à
l’imprégnation hormonale.des examens
peuvent être réalisés pendant la grossesse,
telle que la mammographie qui a
l’avantage d’émettre une faible irradiation
mais qui ne permet pas un diagnostic
correct de tumeur maligne pendant la
grossesse à cause de l’imbibition
mammaire gravidique. L’échographie
permet de reconnaître une tumeur solide,
d’en apprécier les dimensions, ainsi que le
caractère unique ou multiple, la biopsie
échoguidée quant à elle permet de
préciser la nature de la tumeur. Et enfin, le
bilan d’extension pendant la grossesse est
limité à la radiographie de thorax et à
l’échographie
abdominopelvienne.Le
pronostic des cancers du sein associés à
une grossesse est probablement lié au
facteur
pronostique
pejorative
indépendant qu’est le jeune âge; fréquence
des tumeurs de grade élevé, absence de
RH, fréquence des tumeurs surexprimants
HER2.
Figure
Cancer
du
sein
avec
ganglionnaire axillaire
]
.
atteinte
L’indication de radiothérapie après
mastectomie reste un standard chez les
patientes chez qui plus de trois ganglions
axillaires sont atteints ; elle est encore
débattue
dans
le
cas
contraire.
Probablement que l’aire de la biologie
nous permettra de mieux individualiser les
groupes de patientes qui seront traités par
irradiation adjuvante.
Formes cliniques plus particulieres
Cancer du sein chez l'homme
Le cancer du sein chez l’homme est une
maladie rare environ 1 % des cancers .Son
incidence est trop faible ne justifie pas un
dépistage systématique. Habituellement il
s'agit d'une masse palpable qui peut être
douloureuse. L’écoulement mamelonnaire
est un symptôme rare. Aussi, les
différentes techniques d’imagerie telles
que la mammographie l’échographie
éventuellement l'IRM
permettent de
rassurer certains patients ou d’orienter
d’éventuels prélèvements biopsiques en
vue d’un examen histologique. La grande
question est de différencier le cancer du
sein de l’homme et la gynécomastie qui
prédomine largement.
Échographie mammaire : cancer du sein chez une
femme enceinte, masse hétérogène microlobulée avec
zones pseudokystiques.
La chronologie des traitements doit être
adaptée à l’âge gestationnel et les
décisions concernant les différentes
thérapeutiques devront être prises
seulement
après
concertation
multidisciplinaire et après avoir informé le
couple La chirurgie peut être réalisée à
partir de 12 semaines d’aménorrhée (SA) :
avant cet âge gestationnel, il existe un
risque de fausse couche. La technique du
ganglion sentinelle est contre-indiquée La
radiothérapie est formellement contreindiquée
pendant
la
grossesse.La
chimiothérapie est possible au deuxième
et troisième trimestre de la grossesse mais
peut être { l’origine d’une aplasie
médullaire
chez
la
mere;
L’hormonothérapie est contre-indiquée
pendant toute la grossesse.L’interruption
de grossesse n’a aucun effet thérapeutique
chez la mère et n’améliore pas la
probabilité de survie.
16
GUERRARA Santé
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
(a)
Allaitement maternel
Après l’accouchement chez une patiente
souffrant d’un cancer du sein, se pose
souvent la question de l’allaitement
maternel, arrêter la montée de lait
n’améliore pas le pronostic maternel.
Cependant, si un traitement par chirurgie
ou chimiothérapie ou encore par
hormonothérapie est nécessaire, il faut
impérativement bloquer la montée de lait
car ces traitements contre-indiquent
l’allaitement maternel.
Cancer du sein bilatéral
Les femmes traitées pour un cancer du
sein unilatéral sont à haut risque de
développer un nouveau cancer au niveau
du sein controlatéral. Ce risque est estimé
à cinq à sept fois le risque de survenue
d’un premier cancer primitif du sein dans
la population générale. Le cancer du sein
controlatéral peut être simultané ou
développé après un certain délai de
rémission totale après le premier cancer.
C’est ce risque auquel on ajoute également
le risque d’apparition de métastases en
dehors de toutes nouvelles localisations
mammaires, qui justifie la surveillance de
toute femme traitée pour un cancer du
sein pendant tout le restant de sa vie, par
un examen clinique et une mammographie
annuels. Le cancer du sein peut être
bilatéral d’emblée ou le devenir par la
suite. Plus souvent, il s’agit d’un véritable
cancer qui récidive en controlatéral.
L’incidence du cancer du sein bilatéral
varie de 2 à 15 %.
Cancer du sein multifocal
Un cancer du sein invasif multifocal (CSIM)
est defini par la présence d’au moins deux
foyers
de
carcinome
infiltrant,
histologiquement documentés, développés
dans la même glande mammaire et
decouverts simultanément. Il s’agit d’une
situation frequente puisque la prévalence
varie de 13 a` 65 % selon la définition que
l’on donne de la multifocalite et les
moyens employés pour en faire le
diagnostic.
Actuellement la multifocalité n’est pas
reconnue comme un critère pronostique.
De plus elle n’est pas en elle même une
indication
de
traitement
adjuvant
systémique.
Cancer du sein inflammatoire
Le syndrome inflammatoire est une des
rares urgences sénologiques. L’origine en
est bénigne, infectieuse dans la plupart des
cas. L’examen clinique est souvent évident
et oriente le diagnostic. Mais il reste
insuffisant, rendant nécessaire des
examens complémentaires afin de guider
la thérapeutique. Les limites de la
mammographie,
pour
indispensable
17
(b)
]
(c)
Figure (a): Sein inflammatoire traité (Evolution de la thérapie)
Figure (b): Sein inflammatoire
qu’elle soit renforcent l’intérêt de
l’échographie qui met en évidence dans
tous les cas, un abcès et a une sensibilité
supérieure dans la détection d’une tumeur
maligne. Quand une origine benigne est
probable, les signes cliniques doivent
disparaître sous traitement médical, sans
quoi il est nécessaire de poursuivre les
investigations. S’il est licite de mettre en
route un traitement d’épreuve ce dernier
ne doit pas retarder une prise en charge
cancérologique, en raison de la gravité du
cancer inflammatoire.
FORME METASTATIQUE
Le cancer du sein métastatique (CSM)
reste une maladie incurable dans la
majorité des cas. Quarante pour cent des
décès prématurés féminins (avant 65 ans)
lui sont attribuables. Même si les progrès
de l’imagerie et la généralisation du
dépistage ont permis de réduire le stade
tumoral au diagnostic et donc améliorer le
pronostic, ces deux paramètres étant
intrinsèquement liés on estime qu’environ
30 % des patientes prises en charge pour
un cancer du sein au stade localisé vont
présenter une evolution métastatique.
La diffusion du cancer à distance du sein et
des ganglions de drainage lymphatique
direct impose une prise en charge
systémique de la maladie cancéreuse. Les
deux armes classiquement opposées à
cette situation sont la chimiothérapie
cytotoxique
et
l’hormonothérapie
anticancéreuse. Cet arsenal se sont
récemment ajoutées les thérapeutiques
ciblées, aidées par une meilleure sélection
des populations tumorales grâce aux
progrès de la biologie moléculaire.
Cancer du sein de la femme agée
Le cancer du sein chez la femme âgée est
une pathologie fréquente dans les pays
développés.L’âge ne doit pas être un
facteur
limitant
des
indications
thérapeutiques.
Maladie de Paget du mamelon : lésion
eczémateuse du mamelon correspondant
en règle à une tumeur maligne sousjacente invasive ou non.
Les microcalcifications
La mammographie est l’examen clé pour
détecter les microcalcifications permettant
ainsi de découvrir un certain nombre de
cancers, ceux-ci correspondant le plus
souvent à des carcinomes canalaires in
situ (environ 80 % sont révélés par des
microcalcifications isolées) ou à de petits
carcinomes canalaires infiltrants. Par
ailleurs; environ 30 à 40 % des cancers
infiltrants du sein contiennent des
microcalcifications .Si la mammographie
détecte
fréquemment
des
microcalcifications, sa spécificité est
cependant relativement faible.On peut
estimer que 70 à 80 % des
microcalcifications
détectées
correspondent à des lésions bénignes.
Ainsi, et quel que soit le type de
population dépistée (population générale,
population à haut risque de cancer du
sein), la découverte de microcalcifications
à la mammographie nécessite une étape de
caractérisation afin de les classer et
déterminer ainsi la conduite à tenir.
16
Figure : Microcalcifications (ACR5 – comédocarcinome)
visibles sur la mammographie
GUERRARA Santé
Le Dossier
Plusieurs classifications ont été élaborées
et utilisées (par exemple, celles de Le Gal
en 1984, de lanyi en 1986, avec
actuellement
l’utilisation
de
la
classification BI-RADS de l’American
College of Radiology (ACR).
Classification dont la traduction française
a été publiée en 2 4 sous l’égide de la
Société française de radiologie. Ces
classifications sont basées sur leur
morphologie et leur distribution dans le
sein.
[Cancer du sein - Avril
]
La classification de l’American College of Radiology (ACR).
: Insuffisance de données
: Examen normal
: Anomalie certainement bénigne
: Anomalie vraisemblablement bénigne
: Anomalie suspecte ou douteuse
: Anomalie vraisemblablement maligne
Classification de Le gal
Classification de BIRADS
Au terme de cette analyse les calcifications
mammaires vont être classées
dans 4 categories de BIRADS
Classification de BIRADS
BI-RADS1 aspect normal
BI-RADS2: aspect typiquement bénin; aucune
surveillance n'est nécessaire
BI-RADS3: aspect probalement bénin; contrôl
mammographique de la lésion nécessaire tous les 6
mois pendant 2 ans afin de juger de sa stabilité.
BI-RADS4: lésion suspecte, une preuve
anatomopathologique est nécessaire, elle peut être
réalisée par prélèvement percutané ou chirurgie.
BI-RADS 5 : aspect typiquement malin, une prise en
charge appropriée s’impose.
18
GUERRARA Santé
[Cancer du sein - Avril
Le Dossier
Surveillance
Objectifs: Les objectifs de la surveillance
sont les suivants:
• Diagnostiquer une rechute locorégionale
précoce: la découverte et le traitement
précoces d’une récidive dans le sein traité
s’accompagne d’une augmentation de la
survie;
• Diagnostiquer un cancer du sein
controlatéral;
• Diagnostiquer une récidive à distance;
situation non curable à ce jour;
•Détecter puis traiter les complications et
séquelles plus ou moins tardives des
traitements
locorégionaux,
mais
également systémiques;
•Dépister les difficultés psychologiques
des femmes et les aider dans leur
réinsertion socioprofessionnelle, familial
et conjugale.
Il est donc recommandé:
• Un examen clinique:
◦ Tous les trois à six mois les trois
premières années,
◦ Tous les six mois pendant deux ans,
◦ Tous les ans par la suite;
• Une imagerie mammaire:
◦ Six mois après la fin de la
radiothérapie externe,
◦ Puis une fois par an;
• Une consultation dans le plus court délai
en cas de symptômes.
Aucun autre examen radiologique,
isotopique ou biologique ne doit être
intégré en l’absence de signe clinique { ce
schéma de surveillance.
Les études à venir, prenant en compte les
nouvelles données biologiques des
tumeurs,
les
avancées
techniques
d’imagerie mais aussi les nouvelles
thérapeutiques,
permettront
probablement d’intensifier ou d’orienter
les modes de surveillances en identifiant
des sous-groupes de patientes à haut
risque de récidives.
Intérêt des marqueurs dans la
surveillance
Le CA 15,3 reste le marqueur le plus
sensible du cancer du sein. Son dosage
peut être isolé ou en association avec
d’autres marqueurs.
Les complications
chirurgie
liées
à
la
Lymphocèle: Il s’agit le plus fréquemment
d’une masse palpable gênante pour la
patiente, fluctuante, tendue, contenant du
liquide situe dans la loge du curage
axillaire ou de mastectomie et qui
nécessite au moins une aspiration. Cette
collection
liquidienne
peut
être
responsable d’une désunion de la cicatrice,
peut donner lieu à des complications
infectieuses locales, puis générales en cas
de surinfection, et peut contribuer de
19
manière plus ou moins importante aux
complications
tardives
telles
que
l’apparition de brides rétractiles au niveau
de l’aponévrose clavi-pectoraux-axillaire
ainsi que l’apparition d’un lymphoedème.
Le curage axillaire (CA) constitue le
traitement de référence dans certains cas
de cancer du sein. L’une des complications
les plus fréquentes en postopératoire
immédiat est le lymphocèle ou sérome
dont l’incidence est indépendante de la
technique chirurgicale. Une analyse de la
littérature a permis d’isoler certains
facteurs de risque tels que l’index de
masse
corporel
(IMC)
élevé,
l’important volume de drainage des
trois premiers jours et l’hypertension
artérielle.
Certaines
mesures
chirurgicales préventives semblent
montrer un bénéfice dans la
réduction
du
lymphocèle:
le
prélévement du ganglion sentinelle
dans le traitement du cancer du sein
de petite taille, le capitonnage du
creux axillaire et le drainage axillaire
systématique.
Cette complication, reflet majeur de
la morbidité du CA, affecte la qualité
de vie des patientes atteintes de
cancer du sein. Diminuer l’incidence
et
la
sévérité des
séromes
permettrait de réduire la morbidité
globale du CA et en particulier la
durée d’hospitalisation.
Prévention per-opératoire de la
formation des séromes:
De nombreuses techniques de
dissection des tissus ont été
comparées en vue d’améliorer
l’hémolymphostase des vaisseaux et
donc de diminuer la production sérolymphatique
des
espaces
de
dissection:
l’électrocoagulation
classique, la pince Ligasure, les
ciseaux à ultrasons (Ultracision1), les
lasers
(Argon1),
les
clips
chirurgicaux. Aucune ne montre
réellement de supériorité par rapport
aux autres.
Lymphoedème:
Le traitement du cancer du sein est
rarement sans suites sur le drainage
lymphatique du membre supérieur
homolatéral. Il résulte encore trop souvent
du
développement
d’un
oedème
chronique. Dans beaucoup de cas, la
kinésithérapie de proximité doit pouvoir
suffire. Elle cherche à récupérer un volume
le plus proche de l’initial. Divers
protocoles peuvent être présentés mais
tous associent différentes techniques. Le
choix doit répondre à deux impératifs :
rester indolore, ne pas majorer le déficit
lymphatique (hyperémie réactionnelle,
garrots, détérioration du potential
lymphatique restant). Une révision du
protocole
doit
être
régulièrement
]
effectuée en fonction de l’évolution. Si la
décongestion se maintient, un autodrainage (manuel et/ou pneumatique) est
poursuivi régulièrement et les séances de
kinésithérapie sont espacées. Une révision
du protocole est { assurer si l’effet reste
insuffisant ; un transfert est réalisé vers un
centre si l’oedème est résistant au
traitement de base et qu’aucune
amélioration n’est obtenue. En cas
d’épisode de lymphangite ou d’érysipèle
la kinésithérapie est suspendue.
Figure 08 : IRM
préthérapeutique (a) et
post-thérapeutique (b).
Enfin si l’oedème est d’apparition brutale
s’il est accompagné de signes particuliers,
s’il amplifie la situation antérieure ou s’il
récidive sans explication, une consultation
médicale s’impose.
Conclusion
La prise en charge du cancer du sein a été
métamorphosée depuis une quinzaine
d’années. Les indications thérapeutiques
sont maintenant de plus en plus codifiées.
Le chirurgien est l’un des principaux
acteurs de cette prise en charge, mais son
rôle s’inscrit dans une concertation pluri
disciplinaire
devenue
maintenant
obligatoire. Aux progrès qualitatifs sur le
contrôl local réalisés par la chirurgie et la
radiothérapie, s’ajoute l’évolution des
traitements adjuvants.
GUERRARA Santé
Le Dossier
[Cancer du sein - Avril
]
Bibliographie
1- A. Belaida, S. Kanouna, A. Kallela, I. Ghorbel, F. Azourya, S. Heymanna, C. Pichenote,R. Verstraete, H. Marsiglia, C. Bourgier;Cancer du sein avec atteinte ganglionnaire
axillaire;Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S136–S146
2- Z. El Hanchi *, R. Berrada, A. Fadli, D. Ferhati, R. Brahmi, A. Baydada, A. Kharbach, A. Chaoui;Cancer du sein bilatéral. Incidence et facteurs de risqué; Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32
(2004) 128–
3- Jocelyne Chopiera, Roman Rouzierb;Cancer du sein découvert pendant la grossesse :particularités cliniques et diagnostiques; Imagerie de la Femme (2009) 19, 240—
4- V. Dabrowieckia, L. Vanlemmensb;Cancer du sein et grossesse : prise en charge et place de la sage-femme dans le diagnostic
La Revue Sage-Femme (2010) 9, 264—
5- W. Jacota, G. Romieua, P.-J. Lamyb;Cancer du sein métastatique : progrès dans la prise en charge et limites actuelles
Imagerie de la Femme (2011) 21, 148—
6- I. Ghorbela,b, S. Kanouna,c, A. Kallela,d, A. Belaida,b, F. Azourya, S. Heymanna, C. Pichenote,R. Verstraete, H. Marsigliaa,f, C. Bourgiera; Cancer du sein sans atteinte ganglionnaire axillaire
Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S127–S135
7- C. Tunon de Lara , G. Goudy , G. MacGrogan , M. Durand, J.-M. Dilhuydy , A. Avril, E. Stoeckle, J.-E. Bussières , M. Debled , I. de Mascarel , L. Mauriac;Cancers du sein chez l’homme : à propos
de cas pris en charge à l’institut Bergonié de Bordeaux entre 9 0 et 00 ;Gynécologie Obstétrique & Fertilité ( 00 ) 86– 9
8-G. Le Bouëdec, V. Feillel, M. de Latour, C. Pomel, J. Dauplat;Cancers du sein révélés par une opacité stellaire. Caractéristiques histologiques;Gynécol Obstét Fertil 2000 ; 28 : 798- 0
9- Alessandra Gennaria, Elisabetta Pietrib, Dino Amadori;
Case histories: breast cancer; EJC supplements 9, no. 2 (2011) 36–
10- N. Ravanel , F.X. Brand , D Pasquier , M. Mousseau , A.S. Gauchez ;Cerb-B2 ou Her- :marqueur d’intérêt dans la prise en charge du cancer du sein ?;Immuno-analyse & Biologie spécialisée
0 (2005) 92–9
11- A Morvan , B de Korvin , C Bouriel , A Carsin , P Tas , C Bendavid , PF Dupré,P Kerbrat , H Mesbah , P Poree et J Levêque;
Cancer du sein traité par chimiothérapie néoadjuvante : évaluation du reliquat tumoral par l’IRM mammaire;J Radiol 0 0;9 : 9 -9
12- Y. Bensouda , N. Ismaili , N. Ahbeddou , K. El Hassani , M. Chenna , Y. Sbitti ,S. Boutayeb , H. Errihani ;Chimiothé rapie néoadjuvante par anthracyclines dans le cancer du sein :facteurs
prédictifs de réponse;Gyné cologie Obsté trique & Fertilité 39 (2011) 81–
-J.-S. Frénela, M. Campone;Chimiothérapie des cancers du sein non métastatiques : état des lieux en 2010;Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39S,
F79—F84
14- P.-J. Lamy, G. Romieu , P. Rouanet , W. Jacot;Classification moléculaire des cancers du sein : utilité en cliniqueMédecine Nucléaire 34 (2010) 32– .
15- Sindy Monnier, Georges Vlastos;Prise en charge du creux axillaire dans le cancer du sein;Imagerie de la Femme (2009) 19, 100— 0 .
- C. Balu-Maestro, C. Chapellier, J. Souci, T. Caramella, C. Marcotte-Bloch;Dépistage du cancer du sein : quelle imagerie pour quelles femmes ?;Journal de Gyn´ecologie Obst´etrique et
Biologie de la Reproduction (2010) 39, 3— 0
17- E. Delay , J. Gosset, G. Toussoun , T. Delaporte , M. Delbaere;
Efficacite´ du lipomodelage pour la correction des séquelles du traitement conservateur du cancer du sein;Annales de chirurgie plastique esthe´tique (2008) 53, 153—
18- C. Moutafoff , C. Coutant , C. Bézu , M. Antoine , G. Werkoff , A. Benbara , S. Uzan, R. Rouzier;Facteurs prédictifs et pronostiques des cancers du sein multifocaux;Gyné cologie Obsté trique
& Fertilité 39 (2011) 425–
19- P. Chérel, H. Berment, C. De Maulmont,R. Khayat, A. Langer;Gestion des microcalcifications dans le contexte de femmes à risque de cancer du sein;Imagerie de la Femme (2010) 20, 185—
9
20-D. Azria , C. Lemanski ,A. Zouhair , M. Gutowski ,Y. Belkacémi , J.B. Dubois,G Romieu, M. Ozsahin ;Hormonoradiothérapie adjuvante concomitante des cancers du sein :état de
l’art;Cancer/Radiothérapie ( 00 )
– 9
21-P. Auberdiaca, C. Chargarib, L. Cartier , A. Mélisc, N. Malkouna, C. Chauleurd,J.-P. Jacquinc, G. de Larochea, N. Magnéa; Hormonoradiothérapie exclusive dans la prise en charge du cancer
du sein de la personne âgée : cas clinique et revue de la littérature des schemas hypofractionnés; Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 723–
22-T. Delozier ; Hormonothérapie du cancer du sein;Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39S, F71—F78
23-D. Azria , M. Ozsahin , J. Gligorov , K. Zamand, C. Llacer Moscardo ,C. Lemanski , W. Jacot , Y. Belkacémi ;Cancers du sein : comment associer l’hormonothérapie et la radiothérapie en
situation adjuvante ?;Cancer/Radiothérapie 12 (2008) 37–
24- C Balu-Maestro , C Chapellier, P Carrier , J Darcourt , F Ettore et I Raoust;Imagerie dans le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique du cancer du sein;J Radiol 2005;86:164925-C. Bourgiera, S. Heymanna, P. Vielh, D. Azriad, Implications radiobiologiques de la classification moléculaire des cancers du sein : présent ou avenir ?;Cancer/Radiothérapie ( 0 )
26-L Ceugnart , S Taieb , P Vennin , S Giard , MP Chauvet , C Chaveron , F Bachelle ,M Faivre-Pierret , N Rocourt , H Bercez et I Fauquet ;Place de l’IRM dans le bilan préchirurgical du cancer du
sein : pour une utilisation raisonnée de cet examen complémentaire du bilan mammo-échographique; J Radiol 2008;89:177427- J. Saglier; Le cancer du sein non métastatique; J Chir 2005,142, N°6
28-S. Giard , M.-P. Chauvet , J.-L. Houpeau , M.-C. Baranzelli , P. Carpentier , C. Fournier ,Y. Belkacemi , J. Bonneterre;Le ganglion sentinelle sans curage systématique dans le cancer du sein
:bilan d’une expérience de 000 interventions;Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 213– 9.
29-V. Doridot , C. Nos , J.S. Aucouturier , B. Sigal-Zafrani ,A. Fourquet , K.B. Clough;Le traitement chirurgical conservateur du cancer du sein;Cancer/Radiothérapie 8 (2004) 21–
30-N. Douay, G. Akerman, D. Cle´ment, C. Malartic, O. Morel, E. Barranger;Prise en charge des lymphoce`les apre`s curage axillaire dans le cancer du sein;Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36
(2008) 130–
31-SERGE THEYS , JEAN-CLAUDE FERRANDEZ , DANIEL DUEZ,CECILE RICHAUD , JEAN-YVES BOUCHET;Lymphoedème du membre supérieur après cancerdu sein – Une pyramide kinésithérapique;Kinesither Rev 2007;(62):3232-C. Mathelin , C. Koehl , M.-C. Rio ;Marqueurs protéiques circulants et cancer du sein;Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 638–
.
33-M. Mousseau, C. Garnier; Cancer du sein : épidémiologie, bilan d’extension,modalités thérapeutiques;Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°1
34-C. Moutafoff , C. Coutant, C. Bézu , M. Antoine , G. Werkoff , A. Benbara , S. Uzan , R. Rouzier;Facteurs pré dictifs et pronostiques des cancers du sein multifocaux;Gyne´ cologie Obste´ trique
& Fertilite´ 39 (2011) 425–
35-F. Brunotte , A. Berriolo-Riedinger , A. Cochet , M. Toubeau ,I. Dygai-Cochet , J.-M. Riedinger;Place de l’imagerie dans l’évaluation de l’efficacité des traitements dans le cancer du
sein;Médecine Nucléaire 34 (2010) 58–
36-A. Doudouh , A. Biyi, Y. Oufroukhi, A. Zekri;Place de la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m dans le bilan d’extension initial du cancer du sein;Médecine Nucléaire ( 00 )
–
37-C. Bourgier, D. Azria;Prise en charge multidisciplinaire du cancer du sein de stade précoce.Apport de la biologie;Médecine Nucléaire 34 (2010) 27–
38-R. Le Scodana, S. Bruantc, J. Selza, M.-A. Bollet , C. Daveau, B. de la Landea, F. Lereboursd,A. Labiba, D. Stevensc;Rôle de l’irradiation locorégionale adjuvante en l’absence d’envahissement
ganglionnaire après chimiothérapie néoadjuvante, mastectomie totale et lymphadénectomie axillaire pour un cancer du sein. Expérience de l’hôpital René-Huguenin–institut
Curie;Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 675–
39-B. Cutuli; Radiothérapie du cancer du sein chez le sujet âgé;Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 615–
40-I. Allemana, H. Couvert-Mullota, C. Bérangera, O. Gisserotb;Prise en charge du cancer du sein en cas de récepteurs hormonaux negatives;Le Pharmacien hospitalier 2010;45:25- .
41- M. Khouchani, A. Elomrani , T. Morjani , A. Mharech , A. Tahri;Cancer du sein chez la femme âgée;Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 573– 0
42-J.-M. Classea, L. Sentilhesb, I. Jaffréa, M. Mezzadrib,C. Lefebvre-Lacoeuille, M. Dejode, L. Catala,
V. Bordes, F. Dravet, P. Descamps; Surveillance d’une femme traitée pour cancer du sein;Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39S, F85—F88
43- M. Boisserie-Lacroixa, M. Debledb,C. Tunon de Larac, G. Hurteventa, M. Asad-Syeda,S. Ferrona;Le sein inflammatoire : conduite à tenir, algorithms décisionnels, principes
thérapeutiques;Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 136—
44-Sophie Le Guellec, Romain Perallon ,Jean-Philippe Alunnic, Hélène Charitanskyd,Christina Leahae, Aurélie Maran Gonzalez,Marie-Christine Chateau,Joelle Simony-Lafontaine, William
Jacotf,Marian Gutowskig, Frédérique Penault-Llorcah,Florence Dalen, Magali Lacroix-Triki;Place du pathologiste dans la prise en charge néoadjuvante des cancers du sein;Annales de
pathologie (2011) 31, 442—
45-Patrice Taourel, Isabelle Thomassin,Anne Tardivon;Indications actualisées de l’IRM du sein : synthèse du référentiel édité par The European Society of Breast Cancer Specialist
(EUSOMA);Imagerie de la Femme (2011) 21, 154— 9
46-Moise Namer; La prévention des cancers du sein;Imagerie de la Femme (2012).
47-T. Gauthier, S. Gouy, C. Uzan, A. Kane, P. Morice;Prévention des lymphocéles et cancers gyné cologiques ;Gynécologie Obsté trique & Fertilité 39 (2011) 698– 0
48-Isabelle Thomassin-Naggaraa, Isabelle Tropb,Jocelyne Chopiera, Lise Thomassinc, Serge Uzand;Imagerie du sein de l’homme ; Imagerie de la Femme ( 0 ) , 99— 0
49-B Barreau et S Tastet ; L’annonce du diagnostic en sénologie :en fonction de la classification BIRAD;J Radiol 00 ; :
50-J.-M. Classe, L. Sentilhesb, I. Jaffré, M. Mezzadri,C. Lefebvr-Lacoeuille, M. Dejode, L. Catala,V. Bordes, F. Dravet, P. Descamps;Surveillance d’une femme traitée pour cancer du sein;Journal
de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39S, F85—F88
51-Y. Belkacémia, J. Gligorovc,, M.-P. Chauvete,P.G. Tsoutsouf, H. Bousseng, C. Bourgierh; Radiothérapie et associations thérapeutiques dans le cancer du sein : actualités et innovations en
situation adjuvante ;Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39S, F63—F69
2
[Pédiatrie: Avril
GUERRARA Santé
]
La mort subite du nourrisson
Dr. BOUTOBBA I.
Service de Pédiatrie, EPH Guerrara.
Avril
Jusqu'à présent, le diagnostic était établi
selon un processus d'exclusion des causes
connues de décès. La nouvelle définition a
pour objectif d'incorporer des critères
diagnostiques spécifiques comme la
survenue du décès pendant le sommeil et
dans une fenêtre d'âge relativement
étroite entre la 3ème semaine et le 9ème
mois de vie.
Introduction
En 2011, les questions posées à la
médecine à propos du phénomène de la
mort inattendue d’un nourrisson (MIN)
sont loin d’avoir trouvé des réponses
définitives : les explications restent
parcellaires, les statistiques floues, la
recherche dispersée, les prises en charge
toujours très hétérogènes malgré des
recommandations HAS de 2007, en
pratique difficilement applicables.
La prévention aurait dû permettre depuis
7 ans d’atteindre de meilleurs résultats,
mais elle se heurte toujours à de fortes
réticences du public et de certains
professionnels, et à de multiples
difficultés.
Les évolutions médicales des dernières
décennies ont d’abord concerné la
conception multifactorielle du phénomène
de « mort subite du nourrisson» (MSN),
qui permet de regrouper les multiples
pistes étiologiques en trois grands types
de facteurs caractéristiques du petit
nourrisson : maturation physiologique,
pathologies pédiatriques diverses et
environnement ( ).
Définition:
La Mort Subite du Nourrisson (MSN)
définit le décès inopiné d'un nourrisson
qui demeure inexpliqué par l'histoire de
l'enfant, l‘examen de la scène de la mort
ainsi
que
par
les
examens
anatomopathologiques réalisés après le
décès.
La Mort Subite est répertoriée depuis
1979 dans la Classification Internationale
des Maladies (International Classification
of Diseases, lCD-9th revision) sous le code
798.0. Une nouvelle définition a été
proposée par un groupe d'experts
regroupant des épidémiologistes, des
anatomopathologistes et des pédiatres en
( )
2. Progrès épidémiologiques
La mort subite du nourrisson (MSN)
représente toujours une cause fréquente
de décès au cours de la première année de
vie. Estimée à 0,4‰. L’évolution
épidémiologique récente (
) est
marquée dans les pays développés par une
nette diminution du nombre de MSN après
les campagnes de prévention diffusant des
conseils de couchage. Des écarts selon les
pays s’expliquent par des différences dans
leur mode de recueil des données, dans
leurs modalités de prise en charge, dans la
façon d’interpréter les lésions constatées à
l’autopsie et de retenir le diagnostic de «
MSN », et certainement aussi par les
différences d’habitudes de couchage
d’ancienneté
des
campagnes
de
prévention
et
des
conditions
socioéconomiques.
Les facteurs de risque et de
protection identifiés pour la MSN
Depuis plusieurs années, les facteurs
suivants prédominent:
 Le mode de couchage: Dans une étude
regroupant 20 centres européens ( ), 48
% des MSN sont attribués à la position de
sommeil en décubitus ventral (DV) et
latéral (DL) avec un risque augmentant
nettement en cas de retournement sur le
ventre.
Cette
position
(DV)
est
particulièrement à risque en cas de
prématurité et de petit poids de naissance;
 L’environnement du couchage: Le
risque de MSN augmente d’une part avec
l’utilisation de couvertures et couettes,
l’emmaillotement de l’enfant avec la
possibilité d’étouffement, d’autre part
lorsque la température de la chambre est
élevée avec le risque d’une hyperthermie
maligne en cas d’infection ( );
 Le partage du lit ou co-sleeping ou
bed-sharing avec le nourrisson par une
mère qui fumait pendant la grossesse, des
parents qui fument, ont bu de l’alcool,
ayant pris des drogues, augmente
significativement le risque de MSN ( ). Ce
risque est aussi retrouvé dans d’autres
études (8), lorsque la mère fume et est
âgée de moins de 19 ans ( ), uniquement
chez les enfants âgés de moins de 11
semaines, surtout si le bébé dort entre 2
personnes et pour une courte période de
moins de 2 heures, la significativité
persistant même si la mère ne fume pas ou
allaite [7].
 Le partage d’un canapé pour dormir
avec l’enfant constitue un risque encore
plus important ( ), avec un pourcentage
passant de 1 à 11 en 20 ans ( );
 Le partage de la chambre ou roomsharing est au contraire un facteur
protecteur lorsque l’enfant dort dans la
chambre des parents pendant les 6
premiers mois de vie ; 16 % des MSN sont
attribués au co-sleeping et 36 % au fait
que l’enfant dormait dans une chambre
séparée ( );
 Le tabac: Le risque de MSN est d’autant
plus fort que la mère a fumé pendant toute
la grossesse, baisse d’autant plus que
l’arrêt du tabac intervient tôt en cours de
grossesse ; l’exposition du nourrisson à la
fumée de tabac augmente le risque de MSN
(7). Même lorsque la mère ne fume pas, le
risque augmente si le père est fumeur
( );
 La vaccination: aurait un effet
protecteur
puisque
les
enfants
complètement vaccinés ont un risque
significativement plus bas de MSN que
ceux non vaccines (12). D’autres facteurs
semblent
moins
importants
mais
conduisent tout de même à des
recommandations;
 L’usage des tétines: Les études
semblent montrer un effet protecteur
surtout en cas d’usage lors de la dernière
nuit et peut-être uniquement pour les MSN
retrouvées dans des positions autres que
le décubitus ventral ( ). Les mécanismes
en jeu ne sont pas évidents mais il semble
actuellement inapproprié de décourager
l’utilisation des tétines, en attendant des
conclusions encore plus fortes ( );
Le risque de MSN est d’autant
plus fort que la mère a fumé
pendant toute la grossesse.
[Pédiatrie: Avril
GUERRARA Santé
 Les conditions socio-économiques:
Depuis l’application des conseils simples
de prévention, il apparaît dorénavant que
les MIN surviennent plus volontiers
lorsque les conditions socio-économiques
de la famille sont défavorables, sans doute
parce que les messages de prévention y
sont plus difficiles à faire appliquer.
 Actualité: une étude menée par des
chercheurs américains vient éclaircir ce
mystère. Publiée dans le Journal of the
American Medical Association, elle met en
évidence des anomalies dans la zone du
cerveau des nouveau-nés où sont
contrôlées les fonctions vitales telles que
la température corporelle ou le cycle
sommeil-éveil, qui augmenteraient la
vulnérabilité des nourrissons. En clair :
chez ces enfants, le « signal d'alarme »
physiologique est mal reçu, et l'organisme
n'y réagit pas correctement ( ) Des
anomalies dans le circuit de la sérotonine
( ):
Les chercheurs ont étudié les
cerveaux de 31 nourrissons décédés de
mort subite, et de 10 morts d'autres
causes. Ils ont découvert plusieurs
anomalies dans le système de production
et d'assimilation de la sérotonine, un
neurotransmetteur chimique.
Lorsqu'un nouveau-né dort sur le ventre
ou a le visage couvert, il respire le dioxyde
de carbone qu'il vient d'expirer.
L'augmentation du taux de CO2 par
rapport à la quantité d'oxygène active,
chez un enfant « normal », déclenche un
signal d'alarme nerveux relayé par la
sérotonine, qui met en route le système
d'éveil et stimule la respiration. « Un
nouveau-né normal se réveillera, tournera
sa tête et se mettra à respirer plus vite »,
explique Hannah Kinney, de l'hôpital pour
enfants de Boston, qui a dirigé l'étude.
Chez les enfants atteints par ces
anomalies, le signal d'alarme reste sans
réponse, et ils s'asphyxient.
Prise en charge médicalisée
La prise en charge des enfants décédés est
bien codifiée par les recommandations
professionnelles de la HAS de 2007 ( )
Ce texte articule l’intervention des secours
d’urgence autour du centre
: il apporte
une aide pour l’annonce du décès pour le
recueil des informations sur les
circonstances,
sur
les
éventuels
symptômes ayant précédé le décès, pour
repérer les éléments qui doivent faire
contacter l’autorité judiciaire et pour
organiser le transport de l’enfant vers un
centre de référence hospitalier.
Pour la prise en charge dans ces services,
les recommandations concernent l’accueil
des familles au décours immédiat du
drame et l’ensemble des explorations à
visée diagnostique à réaliser, dont
]
l’autopsie médicale Elles détaillent les
arguments pour envisager un signalement
judiciaire et encouragent la collaboration
entre anatomopathologistes pédiatriques
et médecins légistes. Elles proposent des
pistes pour le soutien à apporter aux
familles dans l’immédiat et à plus long
terme, par l’équipe hospitalière (pédiatre,
psychologue, puéricultrices, assistante
sociale. . .) et par les associations
et/ou
l’environnement
familial
Malheureusement l’application de ce
protocole se heurte à de nombreuses
difficultés, certaines étant assez générales
(conditions de transport, mobilisation des
services
mobiles
d’urgence
et
de
réanimation,
faible implication des
pouvoirs publics dans l’organisation et les
missions des centres de référence, problème
de financement des centres par les missions
d’intérêt général et à l’aide à la
contractualisation [MIGAC]) et d’autres
étant plus hétérogènes selon les régions
(judiciarisation parfois excessive et
inappropriée se surajoutant à la violence du
choc psychoaffectif, impossibilité de réaliser
rapidement une autopsie médicale. . .).
Enfin, ce texte souligne la nécessité
d’harmoniser les pratiques et les
conclusions diagnostiques pour améliorer
la classification des causes de décès en
organisant des comités de revue de
dossiers. La reconnaissance sociale de la
difficulté du deuil brutal d’un petit
[Pédiatrie: Avril
GUERRARA Santé
nourrisson est également une question de
société qui mériterait davantage de
mobilisation. Les conséquences familiales
immédiates
sont
souvent
graves
(retentissement sur le couple, la fratrie
aînée, sur les relations familiales,
conséquences professionnelles. . .), mais
sans doute trop difficiles à chiffrer pour
être reconnues. À plus long terme, il s’agit
pour ces familles de parvenir à reprendre
pied dans la vie et souvent de parvenir à
accueillir d’autres enfants dans de bonnes
conditions psycho-affectives.
Existe-t-il
fratrie ?
des
risques
pour la
Hormis des cas très particuliers et rares,
comme ceux en rapport avec une maladie
héréditaire du métabolisme, il est
actuellement admis que la MSN reste un
accident isolé, sans risque pour les enfants
suivants d’une même fratrie
Les
professionnels doivent contribuer à créer
un climat de confiance vis à vis d’une
nouvelle vie à venir au sein des couples
pour qui la crainte de récidive est, chez
eux, bien légitime.
Y-a-t-il un risque supplémentaire
chez
les
vrais
jumeaux?
Pendant plusieurs décennies, ce risque a
été considéré comme augmenté dans cette
population. Une étude récente, menée aux
Etats-Unis conclut qu’il n’y a pas de risque
supplémentaire dans cette population. De
plus le risque de survenue d’une mort
subite simultanée ou à une période très
rapprochée chez les jumeaux est
extrêmement rare (10).
Prévention
La prévention la plus efficace repose
actuellement sur les conditions de
couchage des petits nourrissons (Fig. 1).
L’efficacité en est démontrée mais le
résultat est encore en dessous des
objectifs qu’elle permet d’espérer car les
habitudes de puériculture ne les ont
toujours pas intégrées de façon
satisfaisante [ ].
Des conseils simples (trop?) et peu
coûteux:
 Dormir sur le dos sans contrainte (Fig. 2)
(jouer régulièrement à l’éveil sur le
ventre) ;
 Dans un lit de bébé (non partagé) rigide;
 Sur un matelas ferme aux dimensions du
lit ;
 Avec une turbulette (sans couette, ni
couverture) ;
 Atmosphère pas trop chaude (8 à 20 °C) ;
 Pas d’objets inutiles voire dangereux
dans le lit : cale-bébé, coussin, oreiller,
tour de lit, grosses peluches . . . ;
 Préserver l’enfant de tout tabagisme,
La lourde responsabilité du déficit de
prévention qui coûte la vie à plus de
100enfants/an, est le fait de multiples
facteurs:
 Réticences et doutes persistants de
nombreux professionnels de santé,
médecins entre autres ;
 Absence de recommandations officielles
fortes de la part des pouvoirs publics ;
 Manque de messages très directs
notamment sur le tabagisme ;
 Laxisme des organismes de contrôle des
matériels de puériculture ;
 Contre-messages
publicitaires
et
commerciaux montrant de beaux bébés
dormant sur le ventre ;
 Dérives du marché de la puériculture
vendant des matériels inutiles, dangereux
en cherchant à profiter de l’inquiétude
familiale.
Par ailleurs ce constat d’une prévention
insuffisante
pose
des
questions
fondamentales concernant la place et la
considération que notre société accorde au
nouveau-né, en dehors de son potentiel en
termes de consommation : la mode du
cocooning et du retour à la nature
entraînent
des
pratiques
parfois
dangereuses,
la
déqualification
progressive des professionnels de la petite
enfance dans les modes de garde
s’accompagne
d’une
moindre
connaissance
des
pratiques
de
puériculture, de leur justification et de
leurs évolutions. Pourtant l’enjeu de cette
prévention si simple serait de sauver
encore chaque année plus d’une centaine
d’enfants
CONCLUSON
Au cours de la dernière décennie, de réels
progrès ont été enregistrés dans la
prévention de la MSN Ce risque n’est plus
au premier plan des préoccupations des
professionnels,
mais
reste
encore
inquiétant pour de nombreux parents.
Plusieurs décès subits de nourrissons
surviennent encore dont une grande partie
sont probablement évitables. Il ne faut
donc pas relâcher les efforts, et poursuivre
l’information
du public et la formation des
professionnels. L’information est tout
particulièrement importante à donner
dès la maternité afin que l’ensemble des
précautions puisse être respectées dès le
retour au domicile. Outre cette activité de
prévention, il devient nécessaire de
pouvoir mener une recherche exhaustive
sur les circonstances et les causes de
décès résiduels.
]
RÉFÉRENCES
[ American academy of pediatrics. Task
Force on SIDS. The changing concept of
sudden infant death syndrome: diagnostic
coding shifts, controversies regarding the
sleeping environment, and news variables
to consider in reducing risk. Pediatrics
2005;116:1245–
. Sudden Infant Death Syndrome and
Unclassified Sudden Infant Deaths: A
Definitional and Diagnostic Approach.
Krous H, Beckwith JB, Byard RWet al.
Pediatrics 2004;114:234Bulletin
épidémiologique
hebdomadaire. Numéro thématique – morts
inattendues du nourrisson. 22 janvier 2008,
no3- http://www.invs.sante.fr/BEH.
Quelles données recueillir pour
améliorer les pratiques professionnelles
face aux morts suspectes de nourrissons de
moins d’un an ? Tursz A, Crost M,GerbouinRérolle P, et al. Etude auprès des parquets.
Rapport final à la Mission de recherche,
Droit et Justice. Ministère de la Justice.
Cermes ; 2005.
Sudden unexplained infant deaths in 20
regions in Europe: case control study.
Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, et al.
Lancet 2004;363:185–
Do risk factors differ between explained
sudden unexpected death in infancy (SUDI)
and SIDS? Vennemann MM, Bajanowski T,
Butterfass-Bahloul T, et al. Arch Dis Child
.
Sudden infant death syndrome and
sleeping position in pre-term and low birth
weight infants: an opportunity for targeted
intervention. Blair PS, Platt MW, Smith IJ, et
al. Arch Dis Child 2006;91:101–
idem
Recurrence risk of sudden infant death
syndrome. Blair PS, Fleming P. Arch Dis
Child 2008;93:269–
Les morts inattendues des nourissons
de moins de 2 ans. Enquête nationale 2007Bloch-J, Denis-P, Jezewski-Serra-D et
al. INVS
Haute Autorité de santé. Prise en
charge en cas de mort inattendue du
nourrisson
(moins
de
2
ans).
Recommandations professionnelles. SaintDenis: HAS; 2007,
Hazardous cosleeping environments
and risk factors amenable to change: casecontrol study of SIDS in south west
England.Blair PS, Sidebotham P, EvasonCoombe C, et al. BMJ 2009;339. doi:
10.1136/bmj.b3666 [b3666].
[Revue de la Littérature : Avril
GUERRARA Santé
Myélome multiple
Dr. AOUADI A; Service de médecine interne ; EPH Guerrara
Éléments essentiels aux diagnostics :
Définition :
Le Myélome Multiple (MM) ou Maladie de
Kahler est une hémopathie maligne
caractérisée par le développement d’un
clone de plasmocytes tumoraux envahissant
principalement la moelle osseuse et
sécrétant une Immunoglobuline (Ig)
monoclonale.
Epidémiologie :
-Le Myélome Multiple (MM) représente 1 à
2 % de l’ensemble des cancers; 10 à 20%
des hémopathies malignes.
-L’incidence s’accroît avec l’âge, l’âge moyen
au diagnostic est de 65 ans, moins de 2%
des patients ont un âge inférieur à 40 ans,
et 3% plus de 80 ans.
-Une prédominance masculine est retrouvée
avec un sex ratio (H/F) de 1,1 à 1,5
-L’incidence en Algérie est de 1 1/10 hbts
/an, avec un âge médian au diagnostic de 60
ans.
-En France l’Incidence est de 2 5/10 hbts
/an, alors qu'aux USA, elle est de 3.9/10
hbts /an chez les blancs de 8.4/10 hbts /an
chez les noirs.
- Parmi un ensemble de facteurs de risque,
un seul peut être retenu : les radiations
ionisantes.
Circonstances de découvertes :
Le MM est une maladie très polymorphe,
toutes les disciplines médicales peuvent
être confrontées aux manifestations d’un
myélome non connu :
Signes Ostéo articulaires : le plus souvent
révélé par des douleurs rebelles non
mécaniques, fractures spontanées ou
tassements vertébraux ;
Complication neurologiques : compression
médullaire ou radiculaire : due à un
tassement vertébrale et/ou une épidurite
vertébrale (Urgence Thérapeutique) ;
Signes
hématologiques :
anémie,
pancytopénie ;
Infections bactériennes récurrentes ;
L’hypercalcémie symptomatique, VS accéléré
(souvent > 100mm, 1ére H) ou anomalie à
l’électrophorèse des protéines sériques (pic
monoclonale) ;
Altération de l’état général : asthénie,
amaigrissement, fébricule ;
Certains patients sont asymptomatiques (20
à 30 % des cas) et la découverte est fortuite.
Devant une suspicion de MM, un bilan
hématologique, osseux et biochimique va
confirmer le diagnostic, les éléments
essentiels du diagnostic sont :
 Histoire de la maladie, examen clinique ;
 Hémogramme ;
 Electrophorèse des protéines sériques
et immunofixation ;
 Electrophorèse des protéines urinaires
et immunofixation ;
Un bilan radiologique du squelette axial,
parfois complété par une TDM ou IRM, à
noter que la radiographie du crâne, face et
profil peut être évocatrice en montrant des
lacunes { l’emporte-pièce.
Critères de diagnostic du MM :
Le diagnostic du MM symptomatique
repose sur une triade clinico-radiobiologique :
 Une
plasmocytose
médullaire
monoclonale ≥ 10%(ou ≥ 30% en cas
d’absence du pic monoclonale) ;
 Immunoglobuline(Ig) ou chaine légère
monoclonale dans le sérum ou dans les
urines ;
 Ainsi qu’au moins un des critères du
CRAB :
o C : Hypercalcémie > 110 mg/l ;
o R : Insuffisance rénale (créatinémie
>20 mg/l) ;
o A : Anémie (Hb <10 mg/dl) ;
o B : Atteinte osseuse (Bone) lésions
lytiques osseuses ou ostéoporose avec
tassement vertébral compliqué de
compression (mise en évidence par
TDM ou IRM).
Classification de Durie et Salmon :
Stade I : Myélome de faible masse tumorale
(< 0 ,6 10 cell/m2)
Tous les critères suivant sont présents :
-Hb > 10 g/dl ;
-Calcémie <120 mg/dl ;
-Absence
de
lésion
osseuse,
ou
plasmocytome osseuse ;
-Taux d’Ig monoclonale faible ; Ig G < 50g/l,
Ig A<30 g/l, BJ urine <4 g/24H
BJ : protéines de Bence-Jones qui
correspond à des chaînes légères
monoclonales.
Stade II : Myélome en masse tumorale
intermédiaire (0 ,6et 1,2. 10 cell/m2). Ne
répond ni à la définition du Stade I ni celle
du Stade III.
Stade III : Myélome à forte masse tumorale
( 1,2 10 cell/m2) ; présence d’au moins
un des critères suivants :
-Hb <8.5 g/dl ;
-Calcémie >120 mg/dl ;
-Lésions osseuses multiple ;
]
-Taux d’Ig monoclonale faible ; Ig G >
70g/l, IgA>50g/l, BJ urine >12 g/24H.
Sous Classification :
Stade A : fonction rénale préservée
(créatinémie<20 mg/l) ;
Stade B : Insuffisance rénale (créatinémie
>20 mg/l).
Principaux facteurs de mauvais pronostic :
Lié à l’hôte : l’âge avancé
Lié à la tumeur :
A/-Masse tumorale :
- ß sérique élevée ;
- Hb basse
- Calcémie élevée
- Créatinémie sérique élevée
B/-Malignité Intrinsèque :
- Anomalie cryogénique ;
- CRP élevée ;
-Albumine sérique basse
-LDH élevée
Lié au traitement : chimio résistant.
Traitement :
Objectifs :
-Prolonger la survie par un traitement anti
tumoral ;
- Assurer une bonne qualité de vie.
Traitement symptomatique :
Traitement de L’anémie :
- Transfusion si Anémie sévère ;
-Actuellement l’usage de l’érythropoïétine
humaine recombinante, augmente le taux
d’Hb dans 70% des cas, et améliore la
qualité de vie.
2. Traitement de la douleur :
- Antalgique mineur (Paracétamol), ou
majeur (Temgesic, morphine) ;
-le meilleur traitement antalgique et le
traitement du fond ;
-la radiothérapie (RT) s’il persiste un foyer
osseux résistant une RT localisée est
préconisé.
Insuffisance rénale :
I R A répond souvent à la chimiothérapie, la
réhydratation et la correction d’une
hypercalcémie associée.
Les infections :
Les infections évolutives sont traitées par
une antibiothérapie précoce et adaptée,
5. les complications neurologiques :
-Une compression médullaire une urgence
thérapeutique, nécessite une laminectomie
dé compressive ou radiothérapie ;
-Méningite myélomatose : chimiothérapie
par voie générale et intrathécale, puis
radiothérapie crâniospinale.
Traitement du fond ou anti tumoral:
Agents Anti mitotique :
-ALKYLANTS :-Cyclophosphamide:Cp50mg
(Endoxan®)
- Melphan: Cp 2 mg
- BCNU: Flc 100 mg
- Vincristine: Amp 1 mg
- Adriamycine.
Corticoïdes: - Prednisone : Cp 5, 20 mg ;
-Solumédrol : IV, Flc 20, 40 mg ;
-Dexaméthasone : Flc 4, 20 mg.
24
[Revue de la Littérature : Avril
GUERRARA Santé
Méthodes :
Mono chimiothérapie :
- Melphan+ Prednisone (pendant 04 jours
toute les 06 Semaines)
- Endoxan + Prednisone (pendant 04 jours
toutes les 4 à 6 Semaines)
Poly chimiothérapie :
-AVMPC :
Adriamycine+
Vincristine +
Melphan + Prednisone+ Cyclophosphamide.
-VMPC/VBAP :
Vincristine +
Bcnu +
Adriamycine+ Prednisone.
-VAD :
Vincristine +
Adriamycine+
Dexaméthasone.
Traitement Intensifs avec autogreffe de
Cellule Souche Hématopoïétique(C S H),
c’est le traitement de choix indiqué chez les
sujets âgé de moins de 65 ans. Le
conditionnement le plus utilisé est
Melphan seul.
L’autogreffe
avec
conditionnement atténué peut être envisagé
après rechute post autogreffe.
Traitements Innovants :
-le Thalidomide : Cp à 50, 100 mg,
actuellement sous Autorisation Temporaire
d’Utilisation (ATU), ayant un effet immunomodulateur, anti-angiogénique et considéré
comme le premier agent thérapeutique
agissant sur le micro environnement
médullaire des plasmocytes.
Réponse dans 80%
des myélomes
réfractaires, peut être utilisée en association
avec la Dexaméthasone(T+D).
-Les analogues de la thalidomide :
L'Enalidomine (Revlimid®) seront mieux
tolérés que la molécule mère : absence de
constipation, de somnolence et de la
neuropathie.
-Les
inhibiteurs
du
protéasome :
Bortezomid ou (Velcade®), provoque une
apoptose des cellules myélomateuses, il est
efficace en cas de rechute.
Indications :
- Myélome indolent et stade I : abstention
thérapeutique et surveillance.
- Myélome symptomatique :
Sujet âge≤ 65 ans :
Poly-chimiothérapie type : VAD : 04 cures et
évaluation
T+D : 04 cures et évaluation
Sujet âge ≥65 ans :
Mono chimiothérapie : M+P
Association : Thalidomide + M+P est
actuellement le traitement de première
ligne de référence, présentant une
amélioration significative de la survie.
Conclusion :
Malgré les progrès de la prise en
charge du MM pendant ces dernières
années, la médiane de survie tous stades
confondus est de 36 mois.
Bibliographies
- Dr H.MOUSSAOUI .prise en charge du Myélome
Multiple, Revue : Médecine +, N° 21 ; Décembre 2011.
- Myélome Multiple, support de cours, Université
virtuelle Francophone (date de création 2008-200 )
- Audrey Baur Chauberta, Françoise Delacrétaza, b,
Pierre-Michel Schmidt, Myélome Multiple, curriculum
2005;5:309–316
25
]
Recommandations aux auteurs
1-Le style : L'objectif du journal est la formation continue. Son
style doit être direct, précis, et donner des conclusions pratiques. La
lecture doit en être agréable et rapide. Il faut éviter de procéder par
sous-entendus et de faire allusion à des notions non clairement
définies dans l'article.
Les chapitres doivent être dégagés, et correspondre à des
problèmes facilement identifiables. La narration doit suivre une
progression logique. Les tableaux; figures, schémas ou dessins, ou
toute autre forme d'iconographie explicite sont vivement
recommandés.
2-Les rubriques Mise au point: Leur objectif est de
répondre à des questions précises. Elles doivent comprendre un
chapitre d'introduction et un chapitre de conclusion. Le texte ne
doit pas dépasser 270mots par page; tableaux, figures et références
non compris.
Un encadré doit récapituler les 05 à 10 points essentiels et pratiques
de l'article.
3-Préparation du manuscrit : Le
manuscrit doit être
dactylographié en français sur papier standard.
4-Titre : Le titre de l'article doit être concis et informatif.
5-Texte : Il est conseillé d'utiliser des têtes de chapitres pour
faciliter la lecture. Il faut indiquer clairement le renvoi aux tableaux
et aux figures
6-Tableaux :
Un titre explicite doit accompagner chaque
tableau. Ils doivent être numérotés par ordre d'apparition dans le
texte. Même chose pour les figures.
7- Références : Les références sont citées dans les mises au
point et la mini-revue (revue de la littérature)
Exemple:
1-Philipe SJ, Wisnant JP.hypertension and stroke.In: Laragh JH;brenner
BM,editors.
Hypertension:pathophysiology;
diagnostic,
and
management.2nd ed. New York: raven press; 1995.p.465- .
2-Merle P, Zoulim F,Vitfeski L.espoirs de prophylaxie de carcinome
hépatocellulaire par l'interféron-alpha au cours des cirrhoses virales .
Gastro-enteral clin bio2000;24:1166-
8- Le manuscrit est adressé au nom du comité de formation
continue pour Dr DAHIA. Adresse: E-mail: [email protected]
Tel/Fax
[Technique : Avril
GUERRARA Santé
]
Recommandations pour la Pratique Clinique
" Les blocs périphériques des membres chez
l’adulte "
M. KHEDIM M. A.M.A.R
Unité bloc opératoire et réanimation
L’organisation de ces Recommandations
pour la Pratique Clinique (RPC) a été
réalisée par la Société française
d’anesthésie et de réanimation (SFAR) en
collaboration avec la SOFCOT et la
SOFMER ; ces recommandations ont été
présentées en session publique le 2
ème
septembre 2001 lors du
Congrès
national d’anesthésie et de réanimation.
Qu'est-ce qu'une anesthésie locorégionale ?
Il existe différents types d'anesthésies
locorégionales :
L'anesthésie intraveineuse utilisée pour
anesthésier un avant-bras: On place une
bande élastique autour du bras,
l'anesthésique injecté dans une veine. Ce
type d'anesthésie est moins utilisé
actuellement.
L'anesthésie des plexus consiste à
injecter un anesthésique autour d'un gros
nerf ou d'un tronc nerveux (plexus). Il faut
attendre entre 15 minutes et 1 heure pour
que l'anesthésie fasse pleinement son
effet, elle durera de trois à six heures.
Une anesthésie spinale utilisée pour
anesthésier la partie inférieure du corps:
une Injection entre les vertèbres de la
zone lombaire, à travers la dure-mère,
directement dans le liquide céphalorachidien. L'anesthésie est très rapide, elle
dure une à trois heures.
Une anesthésie péridurale: injecte le
produit tout autour dans l'espace
péridural. Il faut attendre plus longtemps
(15 à 30 minutes) pour que l'anesthésie
agisse à l'endroit de l'aiguille, on place
généralement un cathéter permettant
d'administrer un anesthésique en continu.
Pourquoi une anesthésie locale
plutôt que générale ?
-C'est le cas des patients facilement
nauséeux ou qui vomissent après une
narcose.
-Une intervention urgente à la suite d'un
accident chez des patients qui ne sont pas
à jeûne.
-Une analgésie plus longue.
-Les
opérations
urologiques
et
orthopédiques,
-Réduit la perte de sang durant
l'intervention.
-Moins lourde qu'une anesthésie générale.
Permet de recommencer plus rapidement
à manger et à boire.
Quelle est l’information du patient
devant
avoir
une
anesthésie
locorégionale ?
Un prérequis est indispensable au
consentement éclairé que le médecin doit
obtenir avant toute intervention sur le
corps d’une personne à une fin médicale.
L’information a priori : les risques des
deux types de techniques doivent être
exposés. Le médecin anesthésisteréanimateur doit informer le patient des
avantages et des risques d’une A.L.R,
incluant l’échec qui peut nécessiter le
recours à une AG.
L’information a posteriori : expliquer au
patient la complication survenue, son
évolution
prévisible,
les
possibles
séquelles.
Quelle préparation du malade ? Quelle
surveillance ?
Quelle chronologie d’association AGbloc
périphérique,
AGrachianesthésie… ?
 La consultation d’anesthésie.
 L’organisation
du
programme
opératoire
 La
préparation
pré-opératoire
immédiate :
 La prémédication, le jeûne préopératoire, une voie veineuse.
 Le monitorage ; un chariot de matériel
d’anesthésie spécifique à l’A.L.R.
 La sédation au cours de l’intervention
sous A.L.R. périphérique: Les experts
s’accordent à ne réaliser qu’une sédation
peropératoire légère, avec réactivité
conservée aux stimulations verbales, chez
des patients coopérants.
o Rasage au point de ponction, gants,
masque
et
calot chirurgical
sont
recommandés,
o La désinfection cutanée,
o La crème Emla,
o Les injections lentes et fractionnées sont
recommandées.
 La surveillance du bloc : Vérifier
l’installation du bloc et son efficacité.
 L’efficacité d’un cathéter maintenu
pour l’analgésie post-opératoire doit être
établie avant la sortie de salle postinterventionnelle.
Quelles recommandations pour
l’anesthésie
locorégionale
intraveineuse (ALRIV) ?
L’ALRIV représente 33% des blocs
effectués pour les interventions portant
sur le membre supérieur.
 L’ALRIV peut être indiquée pour une
chirurgie brève du membre supérieur en
pratique d’urgence ou en ambulatoire.
 Le monitorage est identique. Un garrot
double est mis en place au bras. Après
vérification de l’absence de pouls
périphérique et du gonflage effectif du
garrot, 3 mg·kg- (0,5 à 0,6 ml·kg- ) de
Lidocaïne 0,5% sont injectés en plus de 90
secondes.
 La Lidocaïne est le seul AL recommandé
à l’heure actuelle, l’anesthésie s’installe en
10 minutes et la sensation de toucher
disparaît en 15 minutes.
 Au lâcher de garrot, la sensibilité
réapparaît en 5 minutes. La durée
minimale d’une ALRIV est de 20 minutes
et la durée maximale tolérable par le
patient de 90 minutes.
 L’addition
d’opiacés,
d’antiinflammatoires non-stéroïdiens, de curare
et/ou de kétamine à la Lidocaïne afin de
prolonger l’analgésie post-opératoire n’est
pas recommandée.
 Le membre doit être immobilisé pendant
au moins
minutes après le lâcher du
garrot et le contrôle de la réapparition du
pouls radial est obligatoire.
 L’ALRIV est une technique facile et
efficace pour la chirurgie mineure du
membre supérieur.
[Technique : Avril
GUERRARA Santé
Quelles recommandations pour les
techniques de repérage des blocs
plexiques et tronculaires des
membres ?
- Pour la maîtrise des techniques de blocs
plexiques
et
tronculaires,
les
connaissances
anatomiques,
topographiques et fonctionnelles, sont
essentielles.
- L’objectivité de la réponse provoquée par
la neurostimulation apporte la précision
du repérage dans les blocs tronculaires et
dans les blocs plexiques en injection
unique (consensus professionnel).
Quels
matériels
(aiguilles,
cathéters…)
pour
les
blocs
plexiques et tronculaires des
membres
-La neurostimulation est la technique de
référence.
- Aiguille-isolée ou non-isolée
-L’utilisation d’un biseau court (20-30°)
est recommandée.
Quels agents pharmacologiques
pour les blocs plexiques et
tronculaires des membres?
Les A.L. de durée d’action courte à
intermédiaire : Lidocaïne et Mépivacaïne
Les A.L. de durée d’action longue :
Ropivacaïne et Bupivacaïne
Les mélanges d’AL: l’association
Lidocaïne/Bupivacaïne administrée par
voie péri-nerveuse
Les adjuvants :
-L’adrénaline à 5 µg/mL permet de
diminuer les concentrations plasmatiques
de la Lidocaïne, de la Bupivacaïne.
- L’Adrénaline à 5 µg/mL prolonge la
durée du bloc à la Lidocaïne.
- La Clonidine administrée par voie périnerveuse (0,5 à 1 µg/kg) prolonge la durée
des blocs sensitif et moteur ainsi que
l’analgésie postopératoire
Quelles
recommandations
pour
l’analgésie postopératoire par blocs
périphériques des membres ?
►Après
chirurgie
du
membre
supérieur
● Après chirurgie arthroscopique de
l’épaule, le bloc inter-scaléniques en
injection unique est la technique
analgésique de choix.
►Après chirurgie du membre inférieur
●Après
chirurgie
arthroscopique
mineure du genou, l’analgésie intraarticulaire (A.L., Morphine, Clonidine) est
efficace.
Quelles recommandations pour les
blocs périphériques des membres en
cas de traitement anticoagulant et/ou
anti thrombotique ?
- L’hématome comporte trois risques : la
reprise chirurgicale pour évacuation, la
transfusion et la compression nerveuse.
La
surveillance
neurologique
postopératoire doit tenir compte de la
potentielle survenue d’une complication à
type d’hématome.
- La mise en place d’un cathéter doit
pouvoir être argumentée.
Quelles recommandations pour les
blocs périphériques des membres chez
le malade porteur d’une pathologie
neurologique ?
► Il n’y a pas de contre-indication
absolue à pratiquer un bloc périphérique
chez un malade atteint d’une pathologie
neurologique stable et bien étiquetée ; les
atteintes diabétiques et métaboliques ne
sont pas une contre-indication aux blocs
périphériques sous réserve d’un
diagnostic précis.
► Lors de déficits neurologiques d’origine
traumatique ou vasculaire, stabilisés
depuis plusieurs mois, un bloc de
conduction ne présente pas de risque
spécifique, mais requiert un examen
neurologique soigneusement colligé dans
l’observation médicale et la discussion du
rapport bénéfice/risque de l’A.L.R.
► En cas d’atteinte neurologique à
prédominance centrale, un bloc
périphérique est possible. La sclérose en
plaque n’est pas une contre-indication aux
blocs périphériques.
Comment gérer l’échec des blocs
périphériques des membres ?
Un pourcentage imprévisible et jamais nul
d’échecs. Dans ce cas, une modification de
la prise en charge anesthésique est
envisagée: complément du bloc, sédation
additionnelle, conversion en AG. Il peut
s’agir d’un échec de repérage ou d’une
impossibilité d’injection ou d’un doute.
L’échec total ou partiel doit être
diagnostiqué
avant
le
début
de
l’intervention
chirurgicale
Comment gérer la toxicité systémique
des anesthésiques locaux ?
a) Toxicité neurologique des
anesthésiques locaux
Tous les agents sont susceptibles de
provoquer des accidents convulsifs (1/800
à 1/1500 blocs).
Le traitement d’un accident convulsif dû à
un passage systémique est le suivant :
maintien de la liberté des voies aériennes
et oxygénation. L’injection de faibles doses
de benzodiazépines ou de thiopental
(<200 mg).
]
b)
Toxicité
cardiaque
des
anesthésiques
locaux
La réanimation de l’arrêt cardiocirculatoire fait appel aux techniques
universellement recommandées. Une
réanimation
prolongée
peut
être
nécessaire.
c)
Toxicité
métabolique
des
anesthésiques locaux
La Lidocaïne est contre-indiquée en cas de
porphyrie hépatique. Seul la Bupivacaïne
est utilisée.
d) Allergie aux anesthésiques locaux,
effet des adjuvants est très rare.
e) Doses maximales utilisables pour la
première injection chez un adulte jeune
de classe ASA 1
Agent
Bloc du
membre
supérieur
Bloc du
membre
inférieur
Lidocaïne
adrénalinée
mépivacaïne
*
bupivacaïne
adrénalinée
ropivacaïne
*
500 mg
700 mg
400 mg
400 mg
150 mg
180 mg
225 mg
300 mg
f) Associations, recommandations de
doses et prévention des accidents
- L’intervalle de temps entre deux
injections successives est 30 minutes pour
la Lidocaïne, et la Mépivacaïne, et 45
minutes pour la bupivacaïne, l’étidocaïne.
La dose utilisée pour la deuxième injection
doit correspondre au plus, au tiers de la
dose initiale maximale.
- La prévention des accidents passe par
la pratique d’une injection lente et
fractionnée.
Comment gérer les complications
neurologiques des blocs périphériques
des membres ?
►Complications neurologiques après bloc
des membres
. Les complications neurologiques locales
sont
fois moins fréquentes que les
complications
systémiques
des
anesthésiques locaux. Le malade doit être
informé du risque avant réalisation de
l’A.L.R ; une évaluation neurologique doit
toujours être réalisée avant une A.L.R. Ce
point est capital lors d’anesthésies pour
urgence
traumatique.
.
Les extensions anormales de
l’anesthésie et les complications nerveuses
locales, à type de paresthésies, de
dysesthésies ou d’anesthésies et de
parésies ou de paralysies peuvent être
transitoires ou permanentes.
. Un examen neurologique précis (avis
neurologie) doit être fait dès que la durée
du bloc est très supérieure à la durée
prévisible.
GUERRARA Santé
Intubation difficile
BAYOUD F. A.M.A.R;
Unité d’Anesthésie-Réanimation
L'intubation trachéale est un geste d'anesthésie ou de
réanimation, fréquemment utilisé en médecine d'urgence, qui
consiste à placer dans la trachée à travers l'orifice glottique une
sonde dont l’extrémité supérieure émerge par la bouche
(intubation orotrachéale) ou les narines (intubation
nasotrachéale). Elle assure la liberté et l'étanchéité des voies
aériennes et permet la ventilation mécanique.
Intubation difficile
Selon l'expertise collective de
de la SFAR (Société
Française d'Anesthésie et de Réanimation), on considère qu'une
intubation trachéale est difficile pour un anesthésiste
expérimenté, lorsqu'elle nécessite plus de 10 minutes et/ou plus
de deux laryngoscopies (Une laryngoscopie difficile se définit
par l'absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de
Cormack). Dans la position modifiée de Jackson, avec ou sans
manipulation laryngée externe.
[Mise au point : Avril
]
On peut utiliser un guide creux qui permet l'oxygénation
concomitante.
- Moyens plus sophistiqués
- Trachlight® : Mandrin lumineux, repose sur le principe de
transillumination au travers de la membrane crico-thyroïdienne
et permet ainsi l'intubation "à l'aveugle".
-Masque
laryngé,
Fastrach® :
Le
masque
laryngé,
d'apprentissage rapide, représente une solution d'attente mais
ne
protège
pas
des
régurgitations.
Le Fastrach® est un masque
laryngé "armé" qui permet la
ventilation sans intubation et/ou
l'intubation à l'aveugle avec une
sonde armée à travers le masque.
(DSL)
Le Combitube® : Tube à double
lumière permettant la ventilation
avec protection des voies aériennes
(DSL)
Techniques
L'intubation trachéale peut être effectuée avec différents
matériels, différentes drogues et différentes techniques. Le
contexte dans lequel a lieu l'intubation joue un rôle également
dans la technique à utiliser.
- Objectifs majeurs
Oxygénation: Toujours envisager une pré-oxygénation qui
permet une augmentation du contenu artériel en O . La
ventilation au masque n'est pas conseillée car elle risque de
provoquer une distension gastrique elle-même responsable
d'une régurgitation. Lorsque le patient est en ventilation
spontanée, on administrera l'O2 par tout moyen utilisable:
masque, sonde nasale.
Prévention des régurgitations : manœuvre de Sellick.
- Les moyens simples
Position modifiée de Jackson : En surélevant la tête (coussin sous
l'occiput), la visualisation de la glotte en laryngoscopie est
améliorée. Le rachis cervical doit être indemne de toute lésion
Opérateur en décubitus latéral gauche : Cette position permet
une intubation plus aisée lorsque le patient git sur le sol.
Lames droites : Lames de Miller, de Guédel
- Laryngoscope de McCoy : Un levier
situé le long du manche du
laryngoscope permet de relever
l'extrémité distale mobile de la lame.
- La COPA (Cuffed Oro Pharyngeal
Airway) : Se présente comme une
canule de Mayo (4 tailles) à laquelle
on a ajouté un ballonnet gonflable.
Permet une ventilation d'attente
mais
sans
protection
des
voies
aériennes.
Entre dans la catégorie des Dispositifs Supra-Laryngés (DSL)
- Mandrin, guide souple : Le mandrin est
introduit
dans
la
trachée
sous
laryngoscopie
directe,
la
sonde
d'intubation trachéale est ensuite glissée
sur le mandrin. Son utilisation est
systématique aux USA en première
intention lors d'une ITD prévisible.
Crico-thyroïdotomie : Permet l'abord trachéal en perforant la
membrane crico-thyroïdienne à l'aide d'un dispositif semblable
à un cathlon. Le Quicktrach® permet l'abord selon la technique
de Seldinger. Nécessite une formation préalable.
Fibroscopie : Il existe un fibroscope portable à pile
commercialisé par Pentax®: matériel coûteux et fragile,
nécessite un opérateur expérimenté.
Intubation rétrograde : Intubation à l'aveugle sur guide par voie
sous-glottique. Il est possible
d'utiliser
un
kit
pour
péridurale
mais
des
dispositifs spécifiques sont
commercialisés.
Abord translaryngé :
Le
cathéter de Ravussin utilisé
avec le Manujet permet une
ventilation de sauvetage.
Proposition de conduite à tenir face à une intubation
trachéale impossible :
La ventilation au masque est possible :
Poursuite de ce mode ventilatoire qui laisse le temps
d'envisager une autre technique.
La ventilation au masque est impossible ou inefficace
* Dispositif supra Laryngé: COPA, masque laryngé, Fastrach®,
Combitube®
* En cas d'échec: intubation rétrograde.
* En cas d'échec: ventilation transtrachéale. Un dispositif de
ventilation type jet-ventilation est disponible sur le marché
(Manujet®)
GUERRARA Santé
[Activités : Avril
]
Activité
Hospitalière
Service
CH. Générale
Maternité
Gynéco. Obs.
Activités/Années
Malades Admis
Journées
Hospitalières
Taux Occupation
DMS
Actes Opérées
Césariennes
Nombre
d'Accouchements
Evacuations
Tableau 01 : Activité hospitalière au niveau des services de chirurgie générale, maternité et
gynécologie-obstétrique.
Service
P. Urgences
Hémodialyse
Activités/Années
Malades Admis
Journées
Hospitalières
Taux Occupation
DMS
Tableau 02 :
Activité
hospitalière au
niveau des
services des
urgences et du
service
d'hémodialyse.
Evacuation
Tableau 03 : Activité hospitalière au niveau des services de médecine interne et de pédiatrie.
Service
Activités/Années
Malades Admis
Journées
Hospitalières
Taux Occupation
DMS
Evacuation
Med. Interne
Pédiatrie
Portes ouvertes sur les accidents de la circulation
Communication polytraumatisé le RDV des urgences
Salle de réunion APC Guerrara le
janvier 2
Journée d'étude intitulée plaies-cicatrisation et
pansements. Annexe paramédicale de Guerrara.
Le 08 Janvier
Compagne de
circoncision
Le 27 Ramadhan 1432
Compagne de Don de sang
organisée par l'EPH de Guerrara
le 28/05/2011
(73 sportifs)
Célébration de la journée de la femme le 08/03/2012 avec les lycéennes de Guerrara
Formation continue: Hygiène
hospitalière ; Guerrara le 01/12/2011
A l'école paramédicale de Guerrara
La mère de Guerrara
Mme Bâali Aicha bent Mohamed née à Beni Yezguen; ses débuts remontent à l'âge de 19 ans à l'hôpital
de Guerrara, au cours de l'année 1974 ; une femme pas comme les autres. Elle a fait preuve de bonté
d'âme, de bravoure, mais surtout de discipline durant les 39 années d'exercice et de service au sein de
l'établissement, donnant l'exemple pour les jeunes sages-femmes jusqu'à l’heure. Elle est la fierté de la
femme algérienne.
Urgences, salle de déchoquage et hôpital du jour
Maternité
Scanner et
radiologie
numérique
Chirurgie
dentaire
Unité Hémodialyse
Bloc opératoire; réanimation et service de chirurgie générale
Contacts : Adresse : EPH Mohamed CHERIFI, route d’El-Hadjira, Guerrara, Ghardaïa ;
Tél 029.85.41.95 ou 029.85.22.22 Fax :