Exophtalmies infectieuses

DES d’Ophtalmologie
Enseignement interrégional Rhône-Alpes (Saint Etienne - Grenoble Lyon )
Karine Palombi
Module PATHOLOGIES ORBITAIRES 2
Vendredi 19 décembre 2003 - 15 h 30-17h30
Chambre de Commerce et d’Industrie du Nord Isère - Villefontaine
CAS CLINIQUE
Une jeune fille de 13 ans, vous consulte en urgence en ophtalmologie pour une tuméfaction de
la paupière supérieure de l’œil droit. A l’interrogatoire, la tuméfaction de la paupière
supérieure s’est installée en 24 heures, elle est douloureuse, ne semble pas s’accompagner de
baisse de vision mais il existe par contre une sensation de vision double dans les regards
latéraux. Il n’existe aucun antécédent particulier chez cette patiente en dehors d’épisodes de
rhinites à répétition traités à plusieurs reprises par antibiothérapie. Il existe un fébricule à
37,8° C.
L’examen clinique révèle un volumineux œdème de la paupière supérieure droite, rouge,
chaud et douloureux à la palpation. Il s’accompagne d’un chémosis, d’une discrète
hyperhémie conjonctivale et d’une exophtalmie notée à 18 mm contre 12 mm à droite, oblique
en bas et en dehors, non réductible.
L’acuité visuelle gauche est retrouvée à 5/10 non améliorable, 10/10 œil droit. L’examen à la
lampe à fente montre à gauche, une chambre antérieure calme, le tonus oculaire est
imprenable. Le fond d’œil gauche au verre de Volk semble normal.
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QUESTIONS :
1 - Résumer d’une phrase le problème de santé que présente cette jeune
fille
2- Quelles sont les hypothèses diagnostiques précoces que vous suspectez ?
(par ordre de fréquence)
3 – Comment précisez-vous le diagnostic ?
4 – Les images tomodensitométriques sont les suivantes. Décrivez les
lésions. Peut-on poser un diagnostic formel ?
5 – Quelle est l’évolution de ce tableau infectieux non traité ? Décrire la
symptomatologie pour chaque stade. Expliquer la physiopathologie
6 – quelles sont les autres étiologies de ces tableaux infectieux ?
7 – Dans cette observation quelle est la conduite à tenir ?
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QUESTIONS /REPONSES
1 - Résumer d’une phrase le problème de santé que présente cette jeune fille
Exophtalmie aigue inflammatoire non douloureuse, irréductible, oblique en bas et en
dehors avec petite fièvre et antécédents ORL infectieux.
2- Quelles sont les hypothèses diagnostiques précoces que vous suspectez ? (par ordre de
fréquence)
* infections orbitaires
* rhabdomyosarcome
* inflammations orbitaires non spécifiques
* inflammations orbitaires spécifiques : Wegener, sarcoïdose, granulome à corps
étranger, xanthogranulomatose
* lymphome orbitaire
3 – Comment précisez-vous le diagnostic ?
en urgence
- TDM orbitaire dans le plan neuro-oculaire coupes axiales et coronales
- Bilan biologique : VS –CPR
NFS +++
Hémocultures
- Surveillance température
4 – Les images tomodensitométriques sont les suivantes. Décrivez les lésions. Peut-on
poser un diagnostic formel ?
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Réponses
* sinusite ethmoïdale
* exophtalmie de grade III oblique
* processus occupant plaqué sur la paroi interne repoussant le droit interne
◊ suppuration extra périostée compliquant une sinusite ethmoïdale.
5 – Quelle est l’évolution de ce tableau infectieux non traité ? Décrire la
symptomatologie pour chaque stade. Expliquer la physiopathologie
- stade de phlegmon ou abcès de l’orbite
* limitation des mouvements oculaires
* diplopie
* baisse d’acuité visuelle
* hypertonie oculaire
* FO dilatation veineuse, œdème papillaire
- stade de thrombophlébite du sinus caverneux
* céphalées
* nausées vomissements
* altérations EC
* ↑ chémosis, paupières violacées
* bilatéralisation +++
Tableau septicémique ++ + gravissime
- Sinusite ethmoïdale – infection orbitaire de voisinage à travers l’os planum d’abord extra
périostée (périoste = barrière temporaire) puis orbitaire par contiguité secondairement une
contamination infectieuse des veines orbitaires puis ensemencement du sinus caverneux
homolatéral puis controlatéral.
6 – quelles sont les autres étiologies de ces tableaux infectieux ?
- autre sinusites
- plaie pénétrante de l’orbite avec ou sans CE
- infection oculaire (rare – panophtalmie)
- infection des annexes (conjonctivite)
- infection de voisinage : dacryocystite ou infection cutanée (staphyloccocie de la face)
- septicémie
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7 – Dans cette observation quelle est la conduite à tenir ?
- hospitalisation
- examen ORL prélévement de pus (méat moyen)
- bi antibiothérapie parentérale si possible adaptée aux germes
germes rencontrés : enfant : Haemophilus influenzae
adulte : infections polymicrobiennes en particulier anaérobies
Cephalo 3G, Aminoside ou Fosfomycine 8 à 10 jours
- relai per os C3G 15 jours
- antalgique
- désinfection rhino-pharyngée par aérosol
- drainage chirurgical (rare chez l’enfant, souhaitable chez l’adulte ◊ prélèvement à visée
bactériologique ◊ adaptation de l’antibiothérapie)
voici les suites précoces :
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Thème : Suppuration extrapériostée
Cellulite ou phlegmon de l’orbite
Thrombophlébite du sinus caverneux
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE :
Objectif terminaux :
Au terme de cet enseignement l’interne doi t être capable de :
-
diagnostiquer une suppuration extra périostée, de diagnostiquer sa cause et
d’assurer la conduite à tenir en urgence.
- différencier une suppuration extra périostée d’un phlegmon de l’orbite (=cellulite
orbitaire), d’une thrombophl ébite des sinus caverneux.
Objectifs intermédiaires
Pour cela l’interne doit :
-
connaître les mécanismes physiopathologiques des suppurations extrapériostées,
phlegmons orbitaires, thrombophlébites des sinus caverneux
-
connaître les étiologies des suppurations extrapériostées, des phlegmons orbitaires
et thrombophlébites des sinus caverneux et l’expression clinique respective de ces
étiologies
-
connaître le tableau clinique des suppurations extrapériostées, des phlegmons
orbitaires et thrombophlébites des sinus caverneux
-
connaître les diagnostics différentiels en présence d’une exophtalmie d’aspect
inflammatoire
-
connaître la conduite à tenir thérapeutique urgente vis à vis de ces affections.
REFERENCES :
Maladies inflammatoires de l’orbite in
In Adenis J.M., Morax S.,
Pathologie orbito-palpébrale, Rapport SFO 1998, Masson, Paris 1998, 423-454
Affections inflammatoires de l’orbite
Hamedani M, Ameline-Audelan, V. Morax S.,
Encycl. Med. Chir. Ophtalmologie, 21 – 620 A-10 ; 2000, 11p
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