Fiche 10 n°
publicité
Sous la responsabilité de leurs auteurs *ORL 267 (FICHE 10) 03/01/01 14:47 Page 1 Fiche pratique n° 10 Imagerie des complications aiguës des sinusites infectieuses K. Marsot-Dupuch (service de neuro-radiologie, CHU de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre) L’infection aiguë des sinus de la face est favorisée par l’obstruction des méats secondaire à l’œdème de la muqueuse. Elle peut être à l’origine de complications graves, cérébrales et oculaires. En cas de suspicion clinique, une TDM avec injection de contraste est à réaliser en l’absence de contre-indications, l’IRM étant réservée aux atteintes vasculaires et à l’empyème cérébral. C omplications orbitaires Figure 1. Gonflement orbitaire gauche postopératoire douloureux. Formation tubulaire intraorbitaire correspondant à la veine ophtalmique gauche dilatée. Pas de collection. en partenariat La cellulite orbitaire a une origine sinusienne dans près de deux tiers des cas. La diffusion se fait par les veines avalvulées faciales ou le long du trajet ethmoïdal des artères à destinée sinusienne ou orbitaire (figure 1). L’atteinte du compartiment préseptal est à différencier de l’atteinte rétroseptale, de traitement chirurgical. La résistance du septum orbitaire limite la diffusion des collections de l’espace préseptal à l’espace rétroseptal. La TDM (tableau I) fait le bilan de l’atteinte du globe orbitaire, du sinus caverneux et du compartiment méningo-encéphalique. L’abcédation orbitaire, l’atteinte intraconique, ou proche du nerf optique, la diffusion méningée sont des critères de drainage chirurgical (1). *ORL 267 (FICHE 10) 03/01/01 14:48 Page 2 Imagerie des complications aiguës des sinusites infectieuses Tableau I. Analyse de l’imagerie nasosinusienne faite en cas de complication orbitaire. • Lyse des parois osseuses sinusiennes ; infiltration des parties molles • Anomalie de la graisse extra- et intraconique, des muscles orbitaires • Rehaussement méningé (injection) C • Empyème extradural • Perméabilité des sinus veineux • Rehaussement du sinus caverneux • Calibre de la carotide interne • Signal du parenchyme cérébral omplications encéphaliques thrombophlébite du sinus caverneux Ce diagnostic, à évoquer devant un syndrome du sinus caverneux fébrile, est à établir par la TDM avec injection ou l’IRM (2). Le diagnostic repose sur l’élargissement du sinus caverneux, la dilatation avec thrombose des veines de voisinage, le rehaussement hétérogène du thrombus. anévrisme mycotique de la carotide intracaverneuse À évoquer devant une exophtalmie douloureuse fébrile ou des épistaxis dans un climat septique, cette complication, qui peut se développer à bas bruit, est à chercher systématiquement (3). La TDM montre un élargissement du sinus caverneux, hétérogène en cas d’anévrisme partiellement thrombosé. L’IRM évalue la partie non thrombosée de l’anévrisme donnant une zone en hyposignal dans toutes les séquences. Un hypersignal (méthémoglobine) linéaire en périphérie suggère une fissuration. L’angio-IRM montre la dilata- Figure 2. Exophtalmie douloureuse avec paralysie du IV et du VI après soins dentaires chez une patiente diabétique. IRM. Comblement sphénoïdal gauche isolé avec formation spontanément hyperintense du sinus caverneux. Thrombose septique du sinus caverneux compliquée d’un anévrisme mycotique de la carotide interne en voie de fissuration. *ORL 267 (FICHE 10) 03/01/01 14:48 Page 3 n° 10 tion sacciforme de la carotide intracaverneuse (figure 2). L’exclusion de la carotide est discutée s’il existe une augmentation de taille de l’anévrisme malgré une antibiothérapie adaptée. ostéomyélite Elle entraîne une destruction ou une fragmentation osseuse avec obscurcissement de la graisse des parties molles adjacentes. La diffusion à la base du crâne est favorisée par les anastomoses vasculonerveuses (4). empyème cérébral Des céphalées ou des convulsions fébriles peuvent en être le mode de découverte. La collection extradurale siège en regard ou à distance des cavités nasosinusiennes, vers le vertex, le long du sinus sagittal supérieur. Ainsi, les cavités nasosinusiennes et les sinus veineux sont à analyser lors des TDM encéphaliques (intérêt d’une injection de contraste et du double fenêtrage) (figure 3). La préexistence d’une déhiscence osseuse est probablement un facteur favorisant. Le traitement consiste en un drainage du sinus associé à un traitement anti-infectieux adapté (5). Figure 3. Empyème frontal découvert chez un patient admis pour convulsions fébriles. Raréfaction localisée de la paroi osseuse du sinus frontal gauche. abcès intracrâniens La diffusion de l’infection nasosinusienne par voie transosseuse vers les compartiments extra- puis sous-duraux peut aboutir à un abcès cérébral. L’imagerie IRM est évocatrice si une formation expansive intracérébrale avec rehaussement en anneau, périphérique, existe en regard de cavités nasosinusiennes inflammatoires. En TDM, les fenêtres osseuses systématiques cherchent une ostéomyélite associée. *ORL 267 (FICHE 10) 03/01/01 14:49 Page 4 Imagerie des complications aiguës des sinusites infectieuses C omplications liées aux micro-organismes : sinusites fongiques Survenant chez les patients immunodéprimés ou diabétiques, elles sont graves par leur propension à la diffusion vasculaire avec thrombose et à la diffusion périneurale. • Mucormycose. C’est une affection le plus souvent fulminante, et létale dans près de 50 % des cas (5). Sa gravité réside dans l’affinité du Mucorales pour les vaisseaux, avec thrombose vasculaire, nécrose tissulaire et embolies septiques, en particulier intracérébrales, expliquant son extension de Figure 4. Convulsions fébriles chez un patient proche en proche, des tissus sous-cutanés séropositif ayant une sinusite frontale. IRM T1 postvers le sinus caverneux et l’encéphale. La gadolinium. Atteinte ethmoïdo-frontale diffusant vers TDM, au début, peut être faussement rassu- l’orbite et l’encéphale. Prise de contraste de la convexité des deux lobes frontaux. Collection encaprante, les sinus pouvant rester normalement sulée extradurale le long de la faux du cerveau. aérés. L’importance de l’infiltration sous- Empyème frontal compliqué d’une thrombose sepcutanée (TDM, fenêtre parties molles) incite tique du sinus sagittal supérieur. à procéder à une injection de contraste. • Aspergillose aiguë. Elle réalise un syndrome destructif de la base du crâne (figure 4). L’IRM évalue l’extension de l’infection le long des parois vasculaires vers l’orbite et l’encéphale. Références bibliographiques 1. Armington WG, Bilaniuk LT. The radiologic evaluation of the orbit : conal and intraconal lesions. Sem Ultrasound CT, MR 1988 ; 9 : 455-73. 2. Schucknecht B. Tributary venosinus occlusion and septic cavernous sinus thrombosis : CT and MR findings. AJNR 1998 ; 19 : 617-26. 3. Marsot-Dupuch K, Ricci S, Tubiana JM. Anévrismes infectieux de la carotide intracaverneuse. J Radiol 2000 ; 81 : 891-8. 4. Lloyd GAS. Diagnostic imaging of throat and paranasal sinuses. London : Springer-Verlag 1988 ; 41-3. 5. Benoit M, Brunereau L, Marsot-Dupuch K, Offenstadt TG, Tubiana JM. Mucormycose : un cas inhabituel de cellulite de la face avec adénopathies faciales multiples. J Radiol 1995 ; 76 : 371-4. 6. Benoudiba F, Racy E. Sinusites inflammatoires et chroniques. In : Marsot-Dupuch K, Portier F. Sinus : de la clinique à l’imagerie. Montpellier : Sauramps Medical 2001 ; 125-35.
