Purpura fulminans infectieux

Méningites bactériennes
B. Mourvillier
Service de Réanimation Médicale et des Maladies
Infectieuses
Hôpital Bichat Claude-Bernard, Université Paris 7
1
• Homme de 44 ans, aucun antécédent
• Adressé par son MT pour syndrome
méningé fébrile
• 11H10: arrivée aux urgences
– Conscient, fébrile, sd méningé franc
• 12H30: ponction lombaire
– 3000 éléments dont 85% PN
– Hypoglycorachie
– Hyperproteinorachie à 5,2 g/L
2
• 13h35: Claforan-Vanco
– Corticothérapie
• 14H40: admission en réanimation
– Coma nécessitant intubation
• 23H: hypotension, polyurie
• 1H (le lendemain): EME clinique
– 1er EEG plat
• 12H: 2e EEG plat
DECES
3
LCR
4
Nombre estimé des cas de
méningite en France (EPIBAC)
n
800
700
600
Haemophilus
Méningo
Pneumo
Listeria
Strepto B
500
400
300
200
100
0
91
92
93
94
95
96
97
98
99 002
2
Années
Source : Institut de Veille Sanitaire
5
Diagnostic
• Tout retard diagnostique et donc
thérapeutique est responsable d’une
augmentation de la mortalité
• Syndrome méningé
• Fièvre
6
Syndrome méningé
•
•
•
•
•
Céphalées
Raideur de nuque
Photophobie
Attitude en chien de fusil
Nausées, vomissements en jet, faciles
7
Signes cliniques
Signes
Céphalées
87%
Nausées
74%
Raideur de nuque
83%
Température
Température > 38°C
Triade fièvre, raideur nuque,
modification comportment
38,8°C + 1,2
77%
44%
8
N Engl J Med 351;18:1849-59
Ponction lombaire
• Etude de la cellularité (normalement moins de 10
cellules/mm3) comptage et répartition entre PN et
lymphocytes
• Glycorachie et glycémie (N=1/2glycémie)
• Proteinorachie (N<0,5g/L)
• Examen direct et culture (Examen direct:Si pas d’antibiotiques
avant: 60-90%; Si antibiotiques avant: 40-60%)
• Autres examens en fonction contexte (Ag solubles, encre
de Chine,…)
• Garder un tube au frigo
9
Méningites du malade non
immunodéprimé
1. Spontanées
-
LCR purulent = bactéries
-
LCR clair: virus, tuberculose.
2. Nosocomiales
-
Après neurochirurgie
-
Sur dérivation ventriculaire
10
Orientation en fonction résultats
• Si LCR trouble, ANTIBIOTHÉRAPIE
IMMÉDIATE
• Si normal, ne pas forcément écarter le
diagnostic
• Interprétation résultats en fonction:
– prédominance PN ou lymphocytes
– normo ou hypoglycorachie
11
Prédominance de polynucléaires
• Hypoglycorachie
– Bactérienne (méningocoque, pneumocoque,
autres) jusqu’à preuve du contraire
• Normoglycorachie
bactérienne ou virale vue tôt
12
Prédominance de lymphocytes
• Hypoglycorachie
– Tuberculose ou listeriose
• Normoglycorachique
– A priori virale mais rechercher une méningoencéphalite en recherchant des troubles de
conscience ou du comportement ou des
fonctions supérieures
13
Cultures
Site
% de positivité
1. Cultures du LCR
2. Hémocultures
70-85% *
> 50%
________________________________________
* < 50% si antibiothérapie préalable
14
PL hémorragique
• Hémorragie méningée
• PL traumatique
15
Les bactéries
1. Les fréquents
 S. pneumoniae (pneumocoque)
 N. meningitidis (méningocoque)
2. Les rares
 H. influenzae (vaccin)
 Streptocoque B: nouveau-né

Entérobactéries (E. coli, K. pneumoniae): malades avec comorbidités.

S. aureus: rare, rechercher un foyer para-méningé, une
endocardite
16
Méningite purulente:
bactéries selon l’âge
Tranche d’âge
Bactéries
Nouveau-né
Entérobactéries, strepto B, Listeria
< 5 ans
Méningo, pneumo, (Haemophilus)
5- 60 ans
Méningo (jeunes), pneumo
> 60 ans
Pneumo (Listeria)
17
Mortalité des MP
Pneumocoque:
25-35%
Méningocoque:
< 10%
Purpura fulminans
20-30%
18
MP: mise en jeu du
pronostic vital
1. Conséquences directes de la méningite:
- œdème cérébral  HIC  engagement
- Etat de mal convulsif
2. Conséquences du coma
- Obstruction des voies aériennes supérieures
- Inhalation (pneumonie, chimique)
3. Conséquences de l’état septique sévère
- Choc septique
19
Séquelles
- Surdité ++ (en particulier chez l’enfant)
- Retard du développement (enfant)
- Déficit moteur
- Epilepsie
- Troubles psychiatriques
- Troubles du comportement
- Au pire état végétatif
20
Le scanner
 Ne doit pas retarder le début du traitement antibiotique
 N’est réalisé avant la PL que si signes d’HIC ou déficit
 Elimine une collection: abcès, empyème
 Peut mettre en évidence une porte d’entré (sinusite,
mastoïdite)
 Met en évidence une possible complication
21
Facteurs favorisants:
méningocoque
Portage pharyngé

Dispersion gouttelettes de salive

Contagiosité  possibles épidémies
22
Facteurs favorisants:
méningocoque
 Porte d’entrée: pharynx
 Sujets jeunes (défaut d’immunité vis-à-vis de
souches virulentes)
 Facteurs génétiques
 Recrudescence hiver-printemps
 Contact avec sujet porteur ou malade
 Pèlerinages, regroupements de réfugiés
23
Facteurs favorisants:
pneumocoque
 Porte d’entrée: voies respiratoires/ORL
 Pas de contagiosité donc pas d’épidémies
 MP: possibles (rares) complications d’ otites ou de sinusites
 Fréquence d’un facteur favorisant
- Alcoolisme
- Antécédents de traumatisme crânien (brèche au niveau
de la dure-mère
- Splénectomie ou asplénisme, drépanocytose
24
Facteurs favorisants:
Listeria
 Cas sporadiques mais épidémies par contamination
alimentaire possibles (charcuteries…).
 Pas de terrain particulier: 60% des cas
 Facteurs favorisants ou immunodépression: 30%
- Cancers, hémopathies malignes
- Corticoïdes au long cours
- Diabète
25
Antibiothérapie : les règles
1. Urgence = dès la constatation d’un LCR trouble, en préhospitalier si purpura fulminans, avant la PL si celle-ci est
retardée.
2. Voie IV, au moins les premiers jours.
3. Doses très élevées (« forcer » la barrière hématoméningée).
4. Choix des molécules: probabilité du germe selon
contexte, puis examen direct du LCR, puis cultures.
26
Méningites bactériennes: délai
de mise en route des ATB
n
30
25
20
15
10
5
0
<=1
<=2
<=3
<=4
<=5
* Par rapport à l ’arrivée aux urgences
<=6
<=7
<=8
<=9
>9
h*
D ’après Talan et al. CID271996
Facteurs associés au décès
123 MB (mortalité: 13%)
Facteurs
OR
p
Absence de fièvre
39,44
0,01
Troubles de conscience
12,61
0,004
Délai d’ATB > 6h*
8,35
0,009
Age > 60 ans
4,43
0,09
___________________________________________
•Par rapport au début de la prise en charge médicale
Proulx et al. ICAAC 2003
28
MB: mortalité et délai des ATB
%%
% %
TDM/PL/ATB
18
80
16
70
14
60
12
50
TDM/ATB/PL
10
40
8
30
6
20
4
10
2
0
0-2
>2-4
>4-6
>6-8
>8-10
ATB/TDM/PL
0
h
Proulx et al. ICAAC 2003
29
Effet de la réalisation de la TDM
TDM avant PL
Pas de TDM
p
Délai admission
et PL (h)
5,3 (0,9-20,5)
3 (0,7-14,6) < 0,001
3,8 + 2,9
2,9 + 2
Délai admission
et ATB (h)
0,09
_______________________________________________
Hasbun R et al. NEJM 2001; 345: 1727
30
Antibiothérapie : les règles
1. Urgence = dès la constatation d’un LCR trouble, en préhospitalier si purpura fulminans, avant la PL si celle-ci est
retardée.
2. Voie IV, au moins les premiers jours.
3. Doses très élevées (« forcer » la barrière hématoméningée).
4. Choix des molécules: probabilité du germe selon
contexte, puis examen direct du LCR, puis cultures.
31
Traitement initial
Céfotaxime: 200 mg/kg/j en 6 fois ou
ceftriaxone (4 g/j en 2 fois)
+
vancomycine (15 mg/kg sur 1h puis 40-60 mg/kg/j en
IV continu) si présomption de pneumocoque
35% des pneumocoques ont une sensibilité réduite aux
32
pénicillines
Adaptation des antibiotiques
Mesure de la CMI (Etest)

 Utiliser l’ amoxicilline si la souche est sensible
 Pour les souches non normalement sensibles

Céfotaxime ou ceftriaxone seule
ou
associée à la vancomycine (pneumocoque)
33
Méningites à Listeria:
traitement
1. Tt de référence: amoxicilline + gentamicine (35 js): association:
- Synergique in vitro
- Synergie dans le modèle animal
2. Alternative ?
Amoxicilline + Bactrim
3. Durée > 3 semaines
34
Durée de traitement
Bactéries
Méningocoque
Pneumocoque
Listeria
Durée (J)
7
10-14
21
_________________________________
35
Traitement symptomatique
1. Objectifs
- Liberté des voies aériennes
- Etat circulatoire correct°
- Réduction œdème cérébral°
- Prévention/tt des convulsions
° Pression de perfusion cérébrale = Pression artérielle
moyenne- Pression intracrânienne
36
Traitement symptomatique
2. Moyens
- Voie veineuse
- Intubation si GCS < 8, troubles de déglutition,
encombrement bronchique
- Hypotension: remplissage, voire catécholamines
- Prévention convulsions: phénobarbital (Gardénal)
- Tt de l’œdème cérébral
37
PIC: survivants vs non survivants
Lindvall et al Clin Infect Dis 2004; 38: 384
38
Maîtrise de la PIC : GCS < 8
 Ventilation mécanique
 Tête en position surélevée (+30°)
 Sédation
 Equilibre hydro-électrolytique (Na > 140 mmol/l)
 PacO2 entre 34 et 38 mmHg
 Mannitol ???
 Thiopental (si mesure de la PIC et > 20 mm Hg ou signes
cliniques d’œdème cérébral)
 Prévention ou traitement des convulsions.
39
Maîtrise de la PIC : GCS < 8
 Ventilation mécanique
 Sédation
 Equilibre hydro-électrolytique (Na > 140 mmol/l)
 PacO2 entre 34 et 38 mmHg
 Mannitol ???
 Thiopental (si mesure de la PIC et > 20 mm Hg ou signes
cliniques d’œdème cérébral)
 Prévention ou traitement des convulsions.
40
Dexamethasone à forte dose au cours des
méningites bactériennes de l’adulte
De Gans et al. NEJM 2002
41
Méthodes (1)
• Etude multicentrique randomisée contrôlée en
double aveugle vs placebo
• Adultes > 16ans avec LCR trouble
• Exclusions:
•ATB ou stéroïdes dans les 48 h précédant
• Traumatisme ou neurochirurgie récents
• Antécédents de tuberculose ou d’infection
fungique
42
Méthodes (2)
 DXM: 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours: début dans les
20 min. précédant la 1ère dose d’antibiotiques
 Antibiotique: amoxicilline
 Critère de jugement principal
Evolution défavorable à 8 semaines (mortalité ou séquelles)
 Critères de jugement secondaires
Mortalité à S8, séquelles neurologiques et auditifs,
complications hémorragiques et infectieuses
 Hypothèse: réduction de 40 à 25% des év. Défavorables
( 150 malades/bras)
43
Résultats (1)
DXM
Placebo
(n=157)
(n=144)
Age
44 + 18
46 + 20
GCS
12
12
Coma
25
23
S. pneumoniae
58
50
N.meningitidis
50
47
Autres
12
17
Pas de germe
37
30
44
Evolution défavorable
%
60
26 52**
RR
50
40
15 25 *
30
20
8 11
IC 95%
DXM
0,59 0,37-0,94
Placebo
0,50 0,3-0,83
0,75 0,21-2,63
10
0
Tous
Pneumo
* p=0,03 **p=0,006
Méningo
45
Mortalité
%
60
50
14 34
RR
IC 95%
DXM
0,48
0,24-0,96
Placebo
0,41
0,19-0,86
1,88
0,76-2,01
40
30
7 15
20
4 2
10
0
Tous
Pneumo
Méningo
46
Déficits neurologiques
%
60
50
RR
IC 95%
DXM
0,62
0,36-1,09
Placebo
0,67
0,33-1,37
40
30
20
10
0
Tous
Pneumo
47
Complications des
corticoïdes
DXM
Placebo
Hémorragie, n
2
5
Transfusions
2
4
Infections fungiques 8
4
_______________________________________________
48
Quelle surveillance ?
Surtout dans les premières 24h
 Conscience:
ouverture des yeux, réponse
aux ordres, réactions aux stimulations:
agitation ou au contraire évolution vers coma
 Etat de pupilles (mydriase= possible
engagement)
 Déficit moteur
 Convulsions
49
Quelle surveillance ?
Surtout dans les premières 24h
 Pression artérielle, SPO2
 Signes de choc: marbrures, extrémités froides,
oligurie (sondage vésical)
 Polypnée ou pauses respiratoires, balancement
thoraco-abdominal
 Encombrement bronchique, toux inefficace
 Troubles de la déglutition
50
Il est habituel qu’un malade atteint
de méningite soit admis en
réanimation
51
Chimio-prophylaxie des
méningococcies
Qui ? sujets contacts
 Personnes vivant sous le même toit (dans les 10 j)
 Personnes exposées aux sécrétions oro-pharyngées
(dans les 10j)
 Manœuvres de réanimation/examen rapproché du
pharynx sans masque de protection
D’après Circulaire DGS 8.11.2001
52
Chimio-prophylaxie des
méningococcies
Comment ?  dans les 24-48 h
1. Rifampicine: 600 mg x 2 pendant 48 h
- CI: grossesse, maladie hépatique sévère, hypersensibilité
- Effets secondaires: coloration des lentilles de contact, interactions
avec les contraceptifs oraux
2. Alternative
- Spiramycine: 3 MU x 2 pendant 5 j
- Ciprofloxacine: 500 mg une fois
53
- Ceftriaxone (grossesse): 250 mg IM une fois
Précautions pour les
soignants
 Isolement
masque+++)
respiratoire (porte fermée,
Durée: 24 heures
54
Jenny, 19 ans, est anglaise. Elle n’a aucun antécédent. Elle
avait reçu un vaccin anti-méningococcique en 1997.
En voyage scolaire, elle arrive à Paris dans l’après-midi du 8
avril 2003.
Vers 18 heures, elle se plaint de céphalées et se sent fébrile
Un médecin appelé vers 20h 30 fait les constatations
suivantes:
- Nuque raide
- Purpura diffus
- Température à 40°C
- PAS: 70 mm Hg
Appel au Centre 15 à 20h50
55
56
Prise en charge par l’équipe du SAMU
1. Constatations initiales
Obnubilation sans signe de localisation, vomissements en jet,
nuque raide, purpura ecchymotique généralisé,
PA: 90/50 mm Hg, FC= 150/min, SPO2= 96% en AA
2. Prise en charge initiale
- Céfotaxime : 2 g IV
- Remplissage vasculaire par: Hydroxyéthylamidon: 1000 ml,
Gélatine fluide modifiée: 500 ml, Nacl 0,9 %: 500 ml
- Puis très vite en raison d’une baisse de la PA: noradrénaline
 4 mg/h
Transfert en réanimation médicale
57
En réanimation
 Examen clinique: identique au précédent. Pas de diurèse
 Premiers examens biologiques sanguins
- GDS artériels (FiO2: 100%, VC: 6ml/kg): pH: 7,25, CO2T: 15
mmol/l, PaCO2: 37 mmHg, PaO2: 300 mm Hg
-(mmol/l): Urée: 8, Na: 139, K: 2,9, Cl: 104, glycémie: 7,
lactate:7,4
- Créat: 132 mol/l, protides: 37g/l, CRP: 49 mg/l.
- Hb: 11,5 g/dl, GR: 3,8 T/L, GB: 2,5 G/L dont PN: 2,2 G/L,
plaquettes: 40 G/L
- TP: 12%, Fibrinogène: 0,2g/l, TCA: 150/36, Ddimères: 8g/ml
58
Il s’agit donc d’un purpura fulminans, très
probablement à méningocoque, chez une jeune
fille de 19 ans
Il existe à ce stade:
- Une défaillance circulatoire
- Une défaillance hématologique avec CIVD
- Des troubles de la conscience
- Une insuffisance rénale
- Une acidose métabolique
59
Purpura fulminans infectieux :
comment le reconnaître ?
• Purpura d’apparition brutale
• Extensif
• Survenant < 24H après les 1ers signes
cliniques (fièvre, frissons, asthénie…)
• En contexte de gravité clinique :
anomalies de perfusion
• Enfants >> Adultes
60
Purpura fulminans infectieux :
présentation initiale
• Fièvre élevée ( inconstante )
• Asthénie, troubles du comportement
• Tachycardie ++,  TRC > 3”,  diurèse
•  Déshabiller complètement ++
•  Rechercher un élément purpurique
nécrotique, CERCLER ++
61
Purpura fulminans infectieux :
antibiothérapie précoce
• France : avis du 10 mars 2000 du
Conseil supérieur d’hygiène publique.
• Signes infectieux + 1+ élément
purpurique nécrotique de 3 mm ou
plus = purpura infectieux sévère
62
Purpura fulminans
comment ne pas en arriver là ?
• 4 pistes :
– Education des familles
– Antibiothérapie précoce
– Prévention des cas secondaires
– Vaccination ?
63
Purpura fulminans :
éducation des familles
• Reconnaissance de la valeur d’alarme
du purpura
• Formation à la vitropression
64
J3
65
66