Ue 2

Ue 2.5
Méningites
Définition :
Inflammation des méninges d’origine infectieuse.
Les méninges sont les membranes protectrices qui enveloppent le système nerveux
central, la portion intracrânienne des nerfs crâniens et les racines des nerfs spinaux.
Les agents qui causent les méningites :

Les méningites bactériennes
Agent différent selon l’âge
Tuberculose possible à tous les âges mais sur des terrains particulier

Les méningites virales
Accompagnent une virose connues (oreillons...)
Méningites expression principale d’une maladie (entérovirus, Polio, VIH…)

Les méningites mycosiques et parasitaires
Méningites à cryptocoque chez un patient immunodéprimé.
Signes cliniques :
Forme typique de méningite aiguë chez l’adulte :
–Syndrome infectieux : fièvre élevée volontiers >39 °C
–Syndrome méningé :
•céphalées surtout frontales, déclenchées par bruits (phonophobie) et lumière
(photophobie)
•vomissements en jet
•Raideur méningée avec attitude antalgique en chien de fusil :
–Raideur douloureuse à la flexion passive de la nuque
La méningite aiguë peut s’exprimer différemment selon le terrain :
•Nourrisson
•Sujets âgés
SIGNES DE GRAVITE
• Signes neurologiques témoignant d’une atteinte encéphalitique associée : troubles
de la conscience, crise d’épilepsie, signes déficitaires
– on parle alors de MENINGO-ENCEPHALITE
• atteinte du tronc cérébral associée : atteinte des paires crâniennes, désordres
cardiorespiratoires
• Troubles neurovégétatifs: troubles tensionnels, irrégularité du rythme cardiaque,
troubles de la régulation thermique…
• Purpura extensif (extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme, caractère
essentiel du purpura est que les tâches ne s'effacent pas à la vitropression)
•Purpura fulminans: purpura dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en
nombre avec au moins un élément nécrotique > 3 mm de diamètre associé à un
syndrome infectieux sévère
Diagnostic
Ponction Lombaire
• Urgence
• Réalisation d’une imagerie cérébrale avant la PL
UNIQUEMENT SI
– Signes de localisations neurologiques
– Troubles de la vigilance (glascow ≤ 8)
– Crise d’épilepsie récente ou en cours focale ou généralisée
• L’antibiothérapie doit être débutée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans
l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital
Définition : Introduction d’un trocart dans l’espace sous-arachnoïdien entre L4-L5 en
vue de prélever une fraction de LCR.
• PERSONNES AUTORISEES
Geste médical
• L’infirmière, dans le cadre de son rôle propre –article 5 du décret N°O2-194 du 11
février 2002.
La surveillance de patients ayant fait l’objet de ponction à visée diagnostic ou
thérapeutique.
Objectif pédagogique
• Préparation et surveillance d’un patient lors d’une ponction lombaire en étant garant
de la qualité du soin et de la sécurité pour le patient :
• préparation psychologique du patient en vue d’optimiser les conditions de
déroulement de l’examen.
• Favoriser l’asepsie du prélèvement de LCR (liquide céphalo-rachidien)
• Prévenir les complications et incidents à court et moyen terme.
Indications
• à visée diagnostique (analyse de la composition du LCR) : syndrome méningé…
• Prélever une glycémie simultanément à la PL pour l’interprétation des résultats
(normalement la glycorachie = ½ glycémie)
Contre-indications
• Absolues : Hypertension intracrânienne – tumeur intracérébrale ou intra médullaire.
• Relatives : Infections cutanées localisées – plaies présentant des risques de
dissémination – troubles de l’hémostase.
Matériel stérile :
• une paire de gants à la taille de l’opérateur
• une aiguille à PL
• compresses
• champs
• pansement occlusif
• 4 tubes non citratés (ou plus selon les pathologies)
• Chez l’adulte : recueillir 10 gouttes maximum de LCR par tube (sauf demande
particulière)
Matériel non stérile :
• gants pour l’infirmière tenant les tubes (respect des précautions standards)
• étiquettes du patient
• conteneur à aiguilles souillées
• sacs à déchets (DASRI/DAOM)
• produits :
• Antiseptique
• pour la détersion de la peau : Bétadine scrub ou hibiscrub
• pour le rinçage : sérum physiologique
• pour l’antisepsie terminale : Bétadine dermique ou biseptine
• (Sinon double passage de l’antiseptique cutané par l’opérateur)
• pommade EMLA selon PM à appliquer 30mn avant le geste si besoin
• prémédication PO sur PM si besoin
Surveillance après la ponction
• l’infirmière explique au patient :
• l’intérêt potentiel pour prévenir le syndrome post PL
– de rester couché à plat, au mieux en décubitus ventral pendant 2 à
4 heures
– (ou sur le dos si impossibilité d’être sur le ventre)
– puis de respecter un repos au lit (le patient peut cependant se lever pour aller aux
toilettes)
– l’intérêt d’une hyper hydratation (boire 2 à 3 litres d’eau / 24h)
– Ces points sont classiques mais n’ont pas fait la preuve de leur efficacité (principal
facteur = taille de la brèche, utiliser des aiguilles de petit calibre ++++)
• l’infirmière surveille la température, pression artérielle et pulsations toutes les 4
heures et l’administration des antibiotiques si prescrit
• Des antalgiques peuvent être prescrits si céphalées importantes (caféine IV :
vasoconstriction cérébroméningée)
Incidents :
• céphalées post-PL (nausées, vomissements, vision floue, hypoacousie, acouphène,
vertiges) déclenchées par l’orthostatisme, survenant dans les 24 heures suivants le
geste
– si les céphalées persistent au-delà de 4 jours, une injection épidurale de sang
autologue (blood-patch) est proposée (effet antalgique immédiat)
• douleur vive irradiante dans le membre inférieur
• malaise vagal
ANALYSE DU LCR
• Aspect macroscopique: liquide clair= eau de roche, liquide trouble
• Analyse cytologique: nombres d’éléments, formule leucocytaire (PNN,
Lymphocytes)
• Analyse biochimique: protéinorachie, glycorachie,
• Analyse bactériologique: examen direct et mise en culture
• Aussi recherche d’Ag solubles bactériens, examen parasitologique, mycologique,
PCR
LCR normal
• Macroscopie : clair, eau de roche
• Eléments: <10 éléments/mm3
• Glycorachie> 0,5 x Glycémie
• Protéinorachie < 0,5g/l
• Examen direct négatif
Méningite purulente
• Macroscopie: trouble
• Eléments: >1000/mm3 dont >50% de PNN
• Glycorachie< 0,5 x glycémie
• Protéinorachie >1g/l
• Examen direct: + dans 60% des cas, si négatif : méningite décapitée
Méningite bactérienne
Méningite à liquide clair
• Macroscopie: clair
• Eléments: 10 à 1000/mm3 dont >50% de lymphocytes
• Glycorachie: >0,5 x Glycémie : viral, <0,5 x Glycémie : listéria ou BK
• Protéinorachie: <1 g/l si viral, >1g/l si bactérien
• Examen direct négatif si viral, positif parfois si BK ou listéria
Méningite virale ou bactérienne (listeria/BK)
Autres examens
• Bilan standard
• CRP
• Hémocultures
• Ag solubles bactériens dans sang, urines
• ECBU
• Radiographie du thorax, sinus
Surveillance
• Surveiller les constantes : pouls, TA, T°, conscience, fréquence respiratoire,
revêtement cutané, examen neurologique avec le score de glasgow
• Surveiller perfusion : l’antibiotique passe – t’il bien ? Diffusion ?
• Tolérance antibiotique : allergie ?
Conduite à tenir en attendant résultat de la PL
• Mise en place de la surveillance
– Pouls, tension, conscience, peau
• Rechercher signes de gravité
– Purpura extensif
– Troubles des fonctions supérieures
– Signes de localisation
– Glascow < 8
Méningites à méningocoque
• Agent causal
– Diplocoque à Gram négatif
– PL : méningite purulente hypoglycorachique
– Plusieurs sérotype
• Serotype B : 59 %
• Serotype C : 32 %
• Serotype W 135: 5 %
– Met en jeu le pronostic vital
• Mortalité :
– 5 % si pas de purpura fulminans
– 20 à 30 % si purpura fulminans
– Urgence thérapeutique
– Déclaration obligatoire
• Epidémiologie
– 1000 cas par an en France
– Réservoir strictement humain (rhinopharynx de l’homme)
• Diffusion par voie hématogène à partir d’un portage rhino-pharyngé
– Responsable de 75 % des méningites bactériennes avant 25 ans
– Mortalité et morbidité plus importante chez l’enfant (morbidité 43 %)
– Transmission interhumaine directe par voie aérienne
• Isolement respiratoire « précaution gouttelettes »
• Attitude thérapeutique et suivi
– En cas de purpura fulminans
– URGENCE +++
– 1ère injection d antibiotique (Réaliser avant le transport une injection IV de
ceftriaxone (rocéphine®))
– SAMU (délai +++)
• Antibiothérapie forte dose de céphalosporine injectable (voie IV)
• Méningocoque
– cefotaxime (200 mg/kg/j) en 4 injections
– Traitement par voie IV
– 5 à 7 jours
– Pas de PL de contrôle
– Isolement respiratoire pendant 24-48 heures
– Pas d’intérêt de la corticothérapie
Prévention
• Les vaccins disponibles
– Vaccin polyosidique A+C
• Prévention de la méningite cérébrospninale A et C
• Indiqué chez Les sujets se rendant en zone d’endémie (Afrique intertropicale)
– Vaccin méningococcique polyosidique A, C, Y et W135
• Recommandé chez les voyageurs se rendant dans une région à risque
• Pèlerinage à la Mecque
• Prévention entourage d’un cas d’infection systémique à méningocoque de
sérogroupe Y ou W 135
– Vaccin méningococcique C
• Indiqué pour l’immunisation active des nourrissons à partir de 2 mois, des enfants,
des adolescents et des adultes pour la prévention des maladies invasives dues à
Neisseria meningitis du sérogroupe C.
• Modalités de la chimioprophylaxie
– Doit être réalisée autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic
de cas d’infection invasive à méningocoque
• Rifamicine par voie orale pendant 2 jours
• Adulte 600 mg, 2 fois par jour
• Nourrisson et enfant de moins de 15 ans : 10 mg/kg/2 fois par jour
• Nouveau né (< 1mois) 5 mg/kg 2 fois par jour
– Indications (tableau) : sujets ayant eu contacts étroits et prolongés avec le cas
dans les 10 jours précédents
• Vaccinations
– Si sérogroupe A, C, Y, W 135
Méningites bactériennes
• Pneumocoque
– 1ère étiologie des méningites purulentes chez l’adulte
– Coque Gram +
– PL: méningite purulente hypoglycorachique
– Il existe des facteurs de risque :
• Antécédent de trauma crânien, chirurgie endonasale,
• Infection des voies respiratoires
• asplénisme
– Début brutal
– Purpura rare
– Mortalité : 20 – 30 %, séquelles dans 30 % des cas
– Réaliser systématiquement un TDM cérébral (porte d’entrée ORL, brèche)
• Traitement antibiotique
– Céphalosporine de 3ème génération forte dose
– Durée de traitement 10 -14 j
• Pas de PL de contrôle si souche de sensibilité nle à l’amoxicilline et évolution
favorable
• Dans le cas contraire PL de contrôle à 48h avec dosage antibiotique dans le LCR
• Corticothérapie initiale (diminue mortalité)
• Dexamethasone 10 mg/6H pendant 2 jours
• 1 ère injection à débuter avant ou au moment de l’injection de la première dose
d’antibiotique
• Pas de transmission interhumaine donc pas de prophylaxie ni d’isolement
Listeria
– Bacille gram +
– Porte d’entrée digestive et envahissement du SNC par voie hématogène
– 100 cas par an
– lésions prédominantes au niveau du tronc cérébral
– Facteurs prédisposant :
• âge avancé,
• grossesse,
• éthylisme,
• déficit immunitaire (corticothérapie, chimiothérapie)
– Début progressif
– Atteinte du tronc cérébral et des paires crâniennes
– LCR panaché mais peut être purulent ou à prédominance de lymphocytes
– Céphalosporines inactives
– Amoxicilline 200 mg/kg /j IV + genta 3 mg/kg
– Durée 3 semaines
– Pas de transmission interhumaine
Méningites lymphocytaires normoglycorachiques de l’adulte et de l’enfant de plus de
5 ans
• Méningites aigues
• Le plus souvent virale
• Sujets jeunes, contexte épidémique
– Entérovirus, oreillons
• Penser à la primo-infection à VIH
Conclusion :
Les méningites bactériennes sont les plus graves : méningocoque avant 25 ans et a
pneumocoque après 25 ans.