Schizophrénie et troubles bipolaires : les dimensions

L’Encéphale (2009) Supplément 5, S142–S145
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Schizophrénie et troubles bipolaires :
les dimensions cliniques
P. Thomas
CHRU, clinique M. Fontant, Service USN B, Psychiatrie Générale Adulte, 6, rue du Pr Laguesse, 59037 Lille Cedex
Le débat entre continuum ou discontinuité des troubles
bipolaires et des troubles schizophréniques reste d’actualité. Cela est souligné par l’interpénétration sémiologique
et/ou syndromique entre ces deux lignées de troubles.
Troubles bipolaires et schizophrénies :
similitudes
La prévalence de ces deux troubles est similaire, proche de
1 % de la population générale. Le début est dans les deux
cas précoce, touchant des adolescents ou des jeunes adultes, après la puberté.
Dans les deux pathologies, on évoque le concept de
spectre du trouble (parfois appelé schizotaxie dans le cas
du spectre schizophrénique, et tempérament pour le spectre bipolaire).
Dans les deux troubles, l’héritabilité est importante,
estimée à environ 50 % dans le cas de la schizophrénie, et
environ 65 % pour le trouble bipolaire. Surtout, cette héritabilité est croisée entre les deux troubles.
En termes d’évolution, on retrouve dans les deux cas
une évolution par poussées dans le cadre d’une maladie
chronique, avec des rechutes ou récidives, et des rémissions plus souvent partielles que complètes.
Dans les deux troubles, on retrouve un haut risque de
suicide, et des indices pronostiques partagés, en termes de
mortalité et comorbidité, de retentissement psychosocial,
ou de complications médico-légales, ainsi qu’un retard fréquent au diagnostic.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
Enfin, les symptomatologies maniaques comme schizophréniques peuvent être induites par les agents dopaminergiques [2, 34].
Troubles bipolaires et schizophrénies :
caractères distinctifs
Les traits distinctifs entre schizophrénies et troubles bipolaires sont essentiellement en rapport avec l’évolution, ce
qui rend compte de la difficulté à effectuer cette distinction dès le premier épisode.
Dans le trouble bipolaire, la chronicité est moindre
(environ 10 à 20 % des cas), mais les récidives sont plus
fréquentes ; les symptômes résiduels sont surtout dépressifs et dysphoriques.
Dans la schizophrénie, la chronicité est plus fréquente
(50 à 70 % des cas), avec plutôt une évolution vers la stabilisation, et des symptômes résiduels qui peuvent être sur le
versant positif, négatif ou affectif.
L’évolution après le premier épisode reste donc difficile
à prédire : la confirmation du diagnostic ne se retrouve que
dans 80 % des cas pour la schizophrénie et le trouble bipolaire, et seulement dans environ 20 % des cas pour le trouble schizo-affectif.
Après 5 ans, on ne retrouve pas de rechute pour 15 à 25 %
des premiers épisodes [1, 16, 19, 21, 23, 29, 41, 42, 49].
Les principaux facteurs pronostiques retrouvés pour
l’évolution à moyen terme (moins de 5 ans) ne sont pas des
facteurs cliniques ou sémiologiques : il s’agit de l’âge de
Schizophrénie et troubles bipolaires : les dimensions cliniques
Comorbidités avec les troubles anxieux
Troubles anxieux et trouble bipolaire
Parmi les comorbidités psychiatriques du trouble bipolaire,
les plus fréquentes sont les troubles anxieux et les consommations de substances, chacun présent dans plus de 40 %
des cas. Ces comorbidités sont plus fréquentes lors des
troubles d’installation précoce, et s’accompagnent d’une
évolution moins favorable du trouble bipolaire [4, 30].
La présence d’un trouble anxieux précoce est par ailleurs
un facteur prédictif de trouble bipolaire, et peut même en
être un syndrome prodromal. Une étude a par exemple montré que la présence d’un trouble panique avant 21 ans avait
une forte association avec le trouble bipolaire [17]. Une
étude prospective sur 10 ans sur 717 adolescents a montré
que la présence d’un trouble anxieux pendant l’enfance est
un facteur prédictif de trouble bipolaire chez l’adolescent
[22]. L’étude STEP-BD a montré également que la présence
d’un trouble anxieux est un facteur de risque suicidaire chez
les bipolaires [46] (figure 1).
Par ailleurs, trouble panique et trouble bipolaire partageraient des facteurs biologiques et génétiques communs
[31, 40].
80
70
†
Current
Lifetime
60
***
**
†
†
**
***
†
*** †
*
†
**
40
50
20
30
(N = 58) (N = 87)
Generalized
Anxiety Disorder
(N = 24) (N = 78)
Posttraumatic
Stress Disorder
(N = 27) (N = 47)
ObsessiveCompulsive Disorder
(N = 56) (N = 100)
Social Anxiety
Disorder
(N = 20) (N = 39)
Panic Disorder
Without Agoraphobia
(N = 36) (N = 78)
Panic Disorder With
Agoraphobia
0
(N = 141) (N = 238)
Any Anxiety Disorder
10
(N = 328) (N = 231)
No anxiety Disorder
Suicide Attempt Rate (%)
début, de la compliance aux soins, du statut socio-économique, de la facilité d’accès aux soins, de la qualité du
soutien psychosocial, et des diverses comorbidités [9].
Néanmoins, on ne peut faire totalement abstraction de
l’impact de la clinique, et certains symptômes peuvent
orienter le diagnostic et influer sur l’évolution, comme le
déficit, la désorganisation, la catatonie, l’agitation ou la
stupeur, l’agressivité-hostilité, les idées suicidaires, le
délire, l’anxiété, ou les troubles du sommeil.
Ainsi, les symptômes affectifs sont importants dans la
schizophrénie : une dépression majeure est retrouvée dans
80 % des premiers épisodes, et dans plus de 25 % des cas
avant le premier épisode, contre 7 % dans la population
générale [14, 20, 25, 50].
Cela laisse penser que cette dépression pré-psychotique ou durant les épisodes serait différente de la dépression secondaire post-psychotique ; elle est pour certains
auteurs un prodrome de la schizophrénie. Les études
tirées des suivis de cohortes concordent pour conclure
que la présence d’une dépression est un indice de sévérité
de la psychose [26].
En miroir, la présence de symptômes psychotiques dans
les troubles bipolaires est fréquente, puisqu’on les retrouve
dans 50 à 80 % des cas, dont 45 % sont non congruents à
l’humeur. Cette non-congruence fréquente souligne le
manque de spécificité du caractère congruent ou non du
délire dans les troubles bipolaires, et conduit à relativiser
son importance diagnostique.
La présence de symptômes psychotiques dans les
troubles bipolaires de l’humeur représente un critère de
sévérité, nécessitant un aménagement de la prise en
charge ; les rechutes sont, dans ces formes, plus brutales et imprévisibles que dans les formes non psychotiques [11, 15, 16, 18].
S143
odds ratio: 2.45
(STEP-BD) (44)
Figure 1 ATCD de TS/comorbidité anxieuse chez 469 patients
bipolaires.
Troubles anxieux et schizophrénie
Le diagnostic de trouble anxieux est beaucoup plus difficile
à poser chez les patients schizophrènes, posant les limites
de l’approche catégorielle dans ce domaine, où les travaux
concernent surtout le trouble obsessionnel.
La question de la valeur pronostique de cette comorbidité anxieuse est également plus difficile à trancher dans le
cas des schizophrénies que dans celui des troubles bipolaires. Classiquement, les formes « pseudo-névrotiques », à
expression anxieuse, seraient de meilleur pronostic, ce qui
irait à l’inverse de ce qui est retrouvé dans les troubles
bipolaires.
Approche dimensionnelle
Deux modèles principaux sont utilisés concernant la schizophrénie. Le premier modèle est issu de la psychiatrie
classique et décrit plusieurs entités physiopathologiques
distinctes au sein de la maladie : les formes paranoïdes,
hébéphréniques, catatoniques, simples… Le second modèle
reconnaît dans la schizophrénie plusieurs processus physiopathologiques qui peuvent coexister chez un même individu, dans une approche dimensionnelle.
Symptômes
Positifs
Impulsivité
excitation
Anxiété
dépression
Désorganisation
Symptômes
Négatifs
Figure 2 Psychose : approche dimensionnelle [12].
S144
Pour le trouble bipolaire, il a d’emblée été montré,
dans la « folie circulaire », qu’un même patient pouvait
vivre des états pathologiques différents, dépressifs ou
maniaques. Un élève de Kraepelin avait proposé une approche dimensionnelle très moderne, identifiant trois dimensions chez ses patients bipolaires : le débit verbal, allant
du mutisme à la logorrhée ; l’activité psychomotrice, allant
de la stupeur à l’agitation ; et l’affectivité, allant de la
tristesse à l’euphorie.
Psychopathologie quantitative
Des travaux de psychopathologie quantitative, fondés sur l’analyse factorielle des symptômes, ont été menés dans la schizophrénie, en isolant, selon les auteurs, de 2 à 8 dimensions.
Les premiers travaux individualisaient deux facteurs, positifs et négatifs, et ont conduit à la création des deux échelles
SAPS et SANS. Puis la dimension de désorganisation s’est ajoutée [3, 28]. Des échelles plus larges ont procédé à une extension aux autres troubles psychotiques, et ont ajouté les
facteurs thymiques (manie/impulsivité/hostilité et dépression/anxiété), puis cognitifs [6, 24, 32, 33, 35, 36].
Cette approche dimensionnelle cadre bien avec les travaux de génétique, où l’on recherche l’héritabilité génétique de chacune de ces dimensions [6]. Une revue de la
littérature montre que c’est la dimension de désorganisation qui a la plus forte part génétique [39].
Les travaux de psychopathologie quantitative ont aussi
porté sur des analyses factorielles dans la dépression, montrant des dimensions indépendantes, en distinguant par
exemple symptômes psychiques et symptômes somatiques
[47], ou anxiété et dépression [13], ou encore symptômes
dépressifs et symptômes délirants [43]. Dans le trouble
bipolaire, et en particulier la manie, le modèle de Cassidy
décrit cinq dimensions indépendantes : la dysphorie, l’irritabilité, l’accélération psychomotrice, l’hédonisme, et la
psychose [8, 43].
Pour les troubles délirants non schizophréniques, quelques travaux ont également décrit des dimensions indépendantes, par exemple un modèle à quatre facteurs :
symptômes dépressifs, hallucinations, irritabilité, idées
délirantes [44].
Au total, on peut insister sur l’intérêt, en psychopathologie quantitative, du modèle à 5 facteurs décrit pour la
schizophrénie, où les facteurs positif, négatif et désorganisation sont plus nettement du côté des schizophrénies, et
où les facteurs impulsivité/excitation et dépression/
anxiété soulignent les liens avec les troubles affectifs.
L’approche dimensionnelle a également un intérêt pour
éclairer les mécanismes impliqués, en permettant de tester des hypothèses cognitives ou neuro-psychologiques.
Une étude récente [27] montre que les pathologies schizophréniques et bipolaires partagent certaines perturbations, retrouvées sur l’organisation cérébrale et les
structures sous-jacentes. Le volume de matière grise est
affecté dans des zones cérébrales différentes selon que la
symptomatologie prédominante est négative, positive ou
désorganisée, ce qui ouvre des pistes thérapeutiques et de
recherches intéressantes.
P. Thomas
Perturbations prémorbides
Les suivis de cohorte apportent des informations sur d’éventuelles perturbations prémorbides. Dans ces études, on suit
le devenir d’une population d’enfants sans pathologie. Les
plus intéressantes ont été réalisées en Israël [38], en Suède
[10] et en Finlande [48]. Les auteurs retrouvent, chez les
enfants qui deviendront schizophrènes, plus de troubles
cognitifs que chez les témoins, alors que dans le trouble
bipolaire il n’y a pas de différence.
Les travaux sur la cohorte de Dunedin, en NouvelleZélande, apportent des informations complémentaires [5].
Ils montrent que les enfants devenus ultérieurement schizophrènes présentent plus de troubles dans les domaines
de la cognition, du langage, du contrôle moteur, du fonctionnement émotionnel et interpersonnel, tandis que les
enfants devenus ultérieurement bipolaires présentent plus
de dysfonctionnements émotionnels et interpersonnels.
L’aspect émotionnel pourrait donc être un point commun
entre troubles schizophréniques et troubles bipolaires,
alors que l’aspect cognitif serait plus caractéristique des
schizophrénies.
Conclusion
Il existe manifestement des dimensions cliniques communes entre troubles schizophréniques et troubles bipolaires.
Cette approche dimensionnelle est particulièrement intéressante car elle permet de s’affranchir des limites des
conceptions catégorielles, et elle permet une vision évolutive du trouble, de la période prémorbide à la période prodromale puis au stade de la maladie.
Elle permet une meilleure compréhension des troubles,
notamment en superposant les données cliniques aux données fondamentales de génétique, ou d’imagerie. Elle offre
enfin un intérêt thérapeutique : si le pronostic à court et
moyen terme apparaît lié à des facteurs non cliniques, sur
le long terme les dimensions cliniques ont un poids important, et le choix des projets de soin ou des thérapeutiques
est utilement guidé par cette reconnaissance des dimensions cliniques.
Références
[1] Amin S, Singh SP, Brewin J et al. Diagnostic stability of firstepisode psychosis. Comparison of ICD-10 and DSM-III-R systems. Br J Psychiatry 1999 ; 175 : 537-43.
[2] Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history
of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000 ; 15 ; 48 (6) : 445-57.
[3] Bilder RM, Mukherjee S, Rieder RO et al. Symptomatic and
neuropsychological components of depressive states. Schizophr Bull 1985 ; 11 (3) : 409-19.
[4] Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M et al. Impact of comorbid
anxiety disorders on outcome in a cohort of patients with
bipolar disorders. J Clin Psychiatry 2004 ; 65 (8) : 1106-13.
[5] Cannon TD, van Erp TG, Glahn DC. Elucidating continuities and
discontinuities between schizotypy and schizophrenia in the
nervous system. Schizophr Res 2002 ; 1 ; 54 (1-2) : 151-6.
[6] Cardno A G, Jones LA, Murphy KC et al. Dimensions of psychosis in affected sibling pair. Schizophr Bull 1999 ; 25 (4) :
841-50.
Schizophrénie et troubles bipolaires : les dimensions cliniques
[7] Cardno AG, Sham PC, Murray RM et al. Twin study of symptom
dimension in psychoses. Br J Psychiatry 2001 ; 179 : 39-45.
[8] Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll BJ. A factor analysis of
the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psychiatry 1998 ;
55 (1) : 27-32.
[9] Conus P, Abdel-Baki A, Harrigan S et al. Schneiderian first
rank symptoms predict poor outcome within first episode
manic psychosis. J Affect Disord 2004 ; 81 (3) : 259-68.
[10] David AS. The cognitive neuropsychiatry of auditory verbal
hallucinations : an overview. Cogn Neuropsychiatry 2004 ;
(1-2) : 107-23.
[11] Dunayevich E, Keck PE Jr. Prevalence and description of psychotic feature in bipolar mania. Curr Psychiatry Rep 2000 ; 2
(4) : 286-90.
[12] El Yazaji M, Battas O, Agoub M. Validity of the depressive
dimension extracted from principal component analysis of the
PANSS in drug-free patients with schizophrenia. Schizophr Res
2002 1 ; 56 (1-2) : 121-7
[13] Enns MW, Cox BJ, Parker JD et al. Confirmatory factor analysis
of the Beck Anxiety and Depression Inventories in patients with
major depression. J Affect Disord 1998 ; 47 (1-3) : 195- 200.
[14] Escher S, Romme M, Buiks A et al. Formation of delusional
ideation in adolescents hearing voices : a prospective study.
Am J Med Genet 2002 ; 114 (8) : 913-20.
[15] Frangous S et al. Predictors of outcome in a representative
population of bipolar disorder Bipolar Disord 2002 ; 4
(suppl. 1) : 41-2.
[16] Gonzalez-Pinto A, Gutierrez M, Ezcurra J et al. Tobacco smoking
and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 (5) : 225-8.
[17] Goodwin RD, Hamilton SP. The early onset fearfull panic
attack as a predictor of severe psychopathology. Psychiatry
Res 2002 ; 109 (1) : 71-9.
[18] Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New-York :
Oxford University Press ; 1990.
[19] Gupta S, Andreasen NC, Arndt S et al.The Iowa Longitudinal
Study of Recent Onset Psychosis : one-year follow-up of first
episode patients. Schizophr Res 1997 ; 17 ; 23 (1) : 1-13.
[20] Häfner H, Löffler W, Maurer K et al. Depression, negative symptoms, social stagnation and social decline in the early course of
schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1999 ; 100 (2) : 105-18.
[21] Hollis C. Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophrenia : diagnostic stability and predictive validity. Am J
Psychiatry 2000 ; 157 (10) : 1652-9.
[22] Johnson JG, Cohen P, Brook JS. Associations between bipolar
disorder and other psychiatric disorders during adolescence
and early community based longitudinal investigation. Am J
Psychiatry 2000 ; 157 (10) : 1679-81.
[23] Johnstone EC, Frith CD, Crow TJ et al. The Northwick Park
« Functional » Psychosis Study : diagnosis and outcome. Psychol Med. 1992 ; 22 (2) : 331-46.
[24] Klimidis S, Stuart GW, Minas IH et al. Positive and negative
symptoms in the psychoses : re analyses of published SAPS
and SANS global ratings. Schizophr Res 1993 ; 9 (1) : 11-8.
[25] Koreen AR, Siris SG, Chakos M et al. Depression in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1993 ; 150 (11) : 1643-8.
[26] Krabbendam L, Myin-Germeys I, De Graaf R et al. Dimensions
of depression, mania and psychosis in the general population.
Psychol Med 2004 ; 34 (7) : 1177-86.
[27] Koutsouleris N, Gaser C, Jäger M et al. Structural correlates
of psychopathological symptom dimensions in schizophrenia :
a voxel-based morphometric study. Neuroimage 2008 ; 15 ; 39
(4) : 1600-12. Epub 2007 Nov 1.
[28] Liddle PF. The symptomes of chronic schizophrenia. A reexamination of the positive-negative dichotomy. Br J Psychiatry
1987 ; 151 (8) : 145-51.
[29] Linszen D, Dingemans P, Lenior M. Early intervention and a
five year follow up in young adults with a short duration of
untreated psychosis : ethical implications. Schizophr Res 2001
1 ; 51 (1) : 55-61.
S145
[30] McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T et al. Axis I Psychiatric
comorbidity and its relationship to historical illness variables
in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2001 ;
158 (3) : 420-6.
[31] MacKinnon DF, Zandi PP, Cooper J et al. Comorbid bipolar
disorder and panic disorder in families with a prevalence of
bipolar disorder. Am J Psychiatry 2002 ; 159 (2) : 23-9.
[32] Maziade M, Roy MA, Martinez M et al. Negative psychoticisme
and disorganized dimensions in patients with familial schizophrenia or bipolar disorder : continuity between the major
psychoses. Am J Psychiatry 1995 ; 152 (10) : 1658-63.
[33] Minas IH, Stuart GW, Klimidis S et al. Positive and negative
symptoms in the psychoses : multidimensional scaling of SAPS
and SANS items. Schizophr Res 1992 ; 8 (2) : 143-56.
[34] Nurnberger JI Jr, Berrettini W. Psychiatric Genetics. London :
Chapman & Hall, 1998.
[35] Peralta V, Cuesta MJ, Farre C. et al. Factor structure of symptoms
in functional psychoses. Biol Psychiatry 1997 ; 42 (9) : 806-15.
[36] Perelta V, Cuesta M-J. How many and witch are the psychopathological dimensions in schizophrenia. Schizophr Res 2001 ; 9
(3) : 269-85.
[37] Pinto A, Gutierrez M, Mosquera F et al. First episode in bipolar disorder : misdiagnosis and psychotic symptoms. J Affect
Disord 1998 ; 50 (1) : 41-4.
[38] Reichenberg A, Weiser M, Rabinowitz J et al. Populationbased cohort study of premorbid intellectual, language, and
behavioral functioning in patients with schizophrenia, schizoaffective disorder, and nonpsychotic bipolar disorder. Am J
Psychiatry 2002 ; 159 (12) : 2027-35
[39] Rietkerk T, Boks MP, Sommer IE et al. The genetics of symptom
dimensions of schizophrenia : review and meta-analysis. Schizophr Res 2008 ; 102 (1-3) : 197-205. Epub 2008 Mar 6. Review.
[40] Rotondo A, Boks MP, Sommer IE et al. Catechol o-methyltransferase, serotonin transporter, and tryptophan hydroxylase gene
polymorphisms in bipolar disorder patients with and without
comorbid panic disorder. Am J Psychiatry 2002 ; 159 (1) : 23-9.
[41] Schmidt M, Blanz B, Dippe A et al. Course of patients diagnosed as having schizophrenia during first episode occurring
under age 18 years. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995 ;
245 (2) : 93-100.
[42] Scottish Schizophrenia Research Group. Br J Psychiatry 1992 ;
161 : 496-500.
[43] Serretti A, Lattuada E, Cusin C et al. Analysis of depressive
symptomatology in mood disorders. Depress Anxiety 1998 ; 8
(2) : 80-5.
[44] Serretti A, Rietschel M, Lattuada E et al. Factor analysis of
mania. Arch Gen Psychiatry 1999 ; 56 (7) : 671-2.
[45] Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR et al. Anxiety disorders
comorbidity in bipolar disorder patients : data from the first
500 participants in the Systemactic Treatment Enbarcement
Programm for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry
2004 ; 161 (12) : 2222-9.
[46] Suppes T, Leverich GS, Keck PE et al. The Stanley Foundation
Bipolar Nework II. Demographic and illness characteristics of
the… 261 patients. J Affectiv Disorder 2001 ; 67 (1-3) : 45-59.
[47] Suzuki T, Yoshino Y, Tsukamoto K et al. Concordant factors of
depression rating scales and dimensionality of depression.
Biol Psychiatry 1995 ; 37 (4) : 253-8.
[48] Tiihonen J, Haukka J, Henriksson M et al. Premorbid intellectual functioning in bipolar disorder and schizophrenia : results
from a cohort study of male conscripts. Am J Psychiatry 2005 ;
162 (10) ; 1904-10.
[49] Vázquez-Barquero JL, Cuesta MJ, Herrera Castanedo S et al.
Cantabria first-episode schizophrenia study : three-year follow-up. Br J Psychiatry 1999 ; 174 : 141-9.
[50] Weiser M, Reichenberg A, Rabinowitz J et al. Association
between nonpsychotic psychiatric diagnoses in adolescent
males and subsequent onset of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001 ; 58 (10) : 959-64.