L’initiation thérapeutique dans les

L’Encéphale (2012) 38, 266—273
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
L’initiation thérapeutique dans les épisodes
psychotiques et maniaques : recueil des attitudes
françaises par Focus Group
Treatment initiation in psychotic and manic episodes: French attitudes
collected by Focus Group
M. Benoit a,∗, F. Bellivier b, P.-M. Llorca c, B. Millet d,e, M. Passamar f,
R. Schwan g,h, L. Marty i, L. Cailhol j, B. Giordana a, F. Naudet d,e,k,
L. Samalin c, M. Tadri g,h, L. Yon b, E. Hacques l, V. Moreau-Mallet m
a
Pôle neurosciences cliniques, clinique de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice cedex 1, Nice, France
Pôle de psychiatrie, CHU Henri-Mondor, 94000 Créteil, France
c
Service de psychiatrie B, CHU de Clermont-Ferrand, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France
d
Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, centre hospitalier Guillaume-Régnier, université de Rennes-1, 35000 Rennes,
France
e
EA-4712 Behavior and Basal Ganglia unit, 35000 Rennes, France
f
SAUS, centre hospitalier Pierre-Jamet, 81000 Albi, France
g
Unité de psychiatrie ambulatoire et de liaison, CHU de Nancy, 54000 Nancy, France
h
Inserm CIC 9501, 54000 Vandoeuvre-lès-Nancy, France
i
7, rue de l’Église, 63450 St-Amant-Tallende, France
j
Centre hospitalier de Montauban, 82000 Montauban, France
k
Centre d’investigation clinique CIC-P Inserm 0203, université de Rennes 1, hôpital de Pontchaillou, centre hospitalier
universitaire, 35000 Rennes, France
l
Otsuka Pharmaceutical France SAS, 92508 Rueil-Malmaison, France
m
Bristol-Myers-Squibb, 92500 Rueil-Malmaison, France
b
Reçu le 10 février 2012 ; accepté le 14 mars 2012
Disponible sur Internet le 29 mai 2012
MOTS CLÉS
Schizophrénie ;
Trouble bipolaire ;
Premier traitement ;
∗
Résumé Un traitement bien adapté des premiers épisodes de schizophrénie ou de trouble
bipolaire influence considérablement le pronostic et l’adhésion thérapeutique. Pourtant, les
recommandations de bonne pratique clinique existantes sont irrégulièrement appliquées et
peuvent ne pas aborder la diversité des situations. Un recueil des pratiques professionnelles souhaitées a été réalisé et structuré au décours de réunions de réflexion interactives
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Benoit).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2012.
doi:10.1016/j.encep.2012.03.004
L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques
Recommandations de
bonne pratique ;
Focus Group
KEYWORDS
First episode
schizophrenia;
Bipolar disorder;
Drug therapy;
Clinical practice
guideline;
Focus Group
267
(Focus Group [FG]), et la synthèse de ces réunions a été mise en parallèle avec les données
des recommandations existantes. Cette technique des FG dans le domaine de l’initiation thérapeutique lors d’un premier épisode psychotique ou bipolaire paraît compléter utilement
les recommandations scientifiques. Elle met en évidence de façon réflexive la diversité des
adaptations possibles dans des situations plus variées, et elle envisage le traitement dans une
perspective plus globale, tenant compte de l’expérience du thérapeute, de l’anamnèse du
patient, du cadre de soins, des facteurs environnants. L’approche est fréquemment symptomatique et la recherche précoce d’une alliance thérapeutique paraît primordiale, au-delà des
connaissances des recommandations pharmacologiques. L’approche par FG pourrait constituer
une base de formation supplémentaire dans le cadre du développement professionnel continu.
© L’Encéphale, Paris, 2012.
Summary An accurate treatment of first episodes in schizophrenia and bipolar disorders has
a significant impact on compliance and prognosis. However, existing therapeutic guidelines
may be poorly respected and may concern only typical clinical situations. Medical attitudes in
clinical practice have been collected and structured on the basis of small interactive meetings
(Focus Group [FG]), and a synthesis of practical attitudes has been compared with updated
guidelines. The FG method applied to treatment initiation in schizophrenia and bipolar disorder
is seen as complementary to evidence-based guidelines. It reveals that, in a reflexive manner,
clinical attitudes are often more diverse and frequently consider first treatments after global
evaluation, taking more into account external factors such as clinicians’ experience, patient’s
history and willingness, clinical setting, and environment. A symptomatic approach is sometimes
preferred, and a better alliance is always considered as a main objective. The FG method could
be a supplementary support to continuous medical education.
© L’Encéphale, Paris, 2012.
Le traitement initial des épisodes psychotiques et
maniaques est une étape cruciale de la prise en charge de
la schizophrénie et des troubles bipolaires. La précocité du
traitement médicamenteux, son adéquation aux objectifs
thérapeutiques, sa tolérance et donc son acceptabilité par
les patients sont des facteurs de bon pronostic à moyen et
long terme [1].
Cette prise en charge thérapeutique se base sur des
recommandations de bonnes pratiques qui sont pour la
plupart d’origine anglo-saxonne. Le niveau d’utilisation
de ces recommandations dans la pratique clinique reste
faible, ce qui est lié à plusieurs facteurs [2—4]. L’initiation
d’un traitement, comme toute décision médicale, peut se
baser sur des recommandations de bonne pratique, ellesmêmes reposant sur l’état de la connaissance scientifique
à un moment donné. Mais les décisions thérapeutiques
font intervenir bien d’autres facteurs que les données
scientifiques. Il peut s’agir de considérations humaines,
environnementales, économiques, éthiques ou réglementaires, qui ne sont pas systématiquement prises en compte
dans les recommandations, et qui reflètent pourtant la
diversité de la pratique clinique. Les impressions cliniques,
l’expérience et le jugement du clinicien, ses habitudes pratiques sont importantes à repérer et à mettre en parallèle
avec les recommandations scientifiques qu’elles peuvent
enrichir.
Plusieurs recommandations de bonnes pratiques existent
tant dans le domaine de la schizophrénie que dans le
domaine des troubles bipolaires. Bien que fréquemment
réactualisées, elles n’abordent pas la totalité des questions
que se pose le clinicien et ne couvrent pas la pluralité des
attitudes de la pratique quotidienne.
L’objectif de ce travail est de décrire les pratiques,
les difficultés et les attentes en matière d’initiation
thérapeutique en phase aiguë de schizophrénie et de
troubles bipolaires type I, des psychiatres exerçant en
France.
Pour cela, les attitudes thérapeutiques de psychiatres
exerçant en France ont été recueillies en utilisant la
méthode dite de Focus Group (FG) qui consiste à
l’organisation de réunions d’échanges sur ce thème entre
professionnels.
En parallèle de ces réunions, une synthèse des recommandations professionnelles a été réalisée afin de recenser
les questions et les réponses autour de la question de
l’initiation thérapeutique.
Méthodologie
Recueil des pratiques par Focus Group
La mise en œuvre des FG s’appuie sur une technique
d’entretien de groupe, dite « groupe d’expression », permettant de collecter des informations sur un sujet ciblé [5,6]. La
dynamique du groupe permet d’explorer et de stimuler différents points de vue par la discussion, chaque participant
défendant ses valeurs, ses préférences et ses priorités. Elle
explore aussi bien les « comment ? » que les « pourquoi ? »
et permet d’évaluer des besoins, attentes, satisfactions
ou de mieux comprendre des motivations, comportements,
opinions sur un sujet donné. L’objectif des FG n’est pas
d’aboutir à un consensus comme un comité d’experts, ni
de faire une analyse statistique des réponses à une question.
Cette méthode qualitative a été appliquée à d’autres pathologies dont elle a contribué à améliorer la prise en charge
en évaluant notamment, de quelle façon les résultats de la
recherche sont applicables dans la pratique clinique [5,7].
268
Élaboration de la grille d’entretien des Focus
Group
Les recommandations de prise en charge thérapeutique
parues et/ou réactualisées entre 2005 et 2010 ont été
recherchées pour la schizophrénie [8—14], les troubles bipolaires de type I [15—22] et l’agitation [23,24] (Tableau 1).
Elles ont ensuite fait l’objet de synthèses par pathologie, lesquelles ont été ensuite discutées par un comité
scientifique1 afin d’élaborer la grille d’animation des FG.
M. Benoit et al.
effectuée. Une analyse qualitative en a été faite par
un intervenant indépendant spécialiste en anthropologie sociale et culturelle (LM), afin de synthétiser les
réponses apportées, de dégager les constats et les conclusions avancées, d’appréhender les facteurs en jeu dans
cette méthode. Les thématiques prévalentes permettant de
regrouper les attitudes décisionnelles ont été identifiées et
synthétisées.
Résultats des Focus Group
Modalités de mise en place
Synthèse qualitative
Six réunions selon la méthode du FG ont eu lieu dans six
villes différentes en France (Clermont-Ferrand, Montauban,
Nancy, Nice, Paris, Rennes) entre avril et juin 2010, réunissant au total 39 psychiatres d’exercices divers : hospitaliers
en secteur ouvert et fermé, en CMP, en urgences générales et psychiatriques, en exercice libéral. Chaque réunion
était « gérée » par un binôme animateur—observateur2 , tous
deux psychiatres extérieurs au groupe de participants et formés à la méthode de FG. Le nombre de participants était
volontairement restreint dans chaque réunion (quatre à huit
participants) afin de permettre une libre expression de chacun et d’éviter la formation de sous-groupes. Chaque séance
de FG, d’une durée de deux heures environ, était enregistrée (en audio) et retranscrite pour une analyse précise des
points de convergence et de divergences des participants
observateur repérant par ailleurs, des éléments non verbaux
ou d’ambiance par rapport aux points abordés.
Chaque FG s’est déroulé selon une technique d’entretien
semi-structuré, sur la base de six questions ouvertes, validées par le comité scientifique. Ces questions ont servi
de trame à la discussion dans chaque FG afin de limiter l’hétérogénéité des thèmes abordés tout en stimulant
l’expression des participants des FG. Les questions retenues préalablement concernaient : les objectifs en terme
d’efficacité du traitement initié en phase aiguë, la prise
en compte de la tolérance dans le choix thérapeutique, la
place de la balance bénéfice/risque, la sédation en tant
qu’objectif puis en tant que contrainte, la prise en compte
des préoccupations du patient et de ses proches. Une première réunion de FG a servi de pilote permettant de vérifier
que les questions étaient bien adaptées et de programmer
l’ensemble des FG prévus.
Les mots clés récurrents se dégageant des FG sont : sédation,
efficacité, tolérance, alliance thérapeutique, approche
symptomatique/traitement étiologique aux urgences, antipsychotiques de seconde génération (ASG), contexte,
famille, notion de temps (avant la mise en place d’un traitement étiologique).
Une première analyse des choix exprimés par les participants des FG révèle une pratique clinique ordonnée, et
largement partagée, ayant pour objectifs :
Méthode d’analyse des résultats
Après la synthèse de chaque FG par le binôme animateurobservateur, une collecte et une retranscription des
enregistrements audio de l’ensemble des FG a été
1 Comité scientifique : Prs. F. Bellivier, P.M. Llorca, B. Millet, R.
Schwan, Drs. M. Benoit, M. Passamar, L. Cailhol, B. Giordana, F.
Naudet, L. Samalin, M. Tadri, Dr L. Yon. Les Drs F. Naudet et L. Yon
ont été les animateurs de l’ensemble des Focus Group réalisés.
2 Les Drs L. Cailhol, B. Giordana, L. Samalin, M. Tadri ont participé aux Focus Group comme observateurs. Les Drs M. Tadri et L.
Samalin ont effectué l’analyse des recommandations, consensus et
avis d’experts sur les troubles schizophréniques et bipolaires.
• d’apaiser, calmer le patient, quel que soit le diagnostic
et le lieu de prise en charge ;
• d’amorcer l’alliance thérapeutique, vu son influence sur
l’observance à long terme ;
• de sécuriser le patient, son entourage ;
• d’initier/instaurer un traitement spécifique ;
• de ramener le patient à la « normale ».
Les principaux éléments déterminant ces choix concernaient : l’expérience du médecin, l’intensité et le type des
symptômes (angoisse, délires), les référentiels de principe,
les lieux d’accueil (hôpital, ambulatoire), les facteurs personnels et culturels, les autres acteurs de la prise en charge.
Cette analyse a permis d’identifier quatre thématiques
autour de l’initiation thérapeutique qui ne trouvent pas de
réponse suffisante dans les recommandations actuelles : les
objectifs en termes d’efficacité, de tolérance, de sédation
et les mesures non médicamenteuses.
Objectifs en terme d’efficacité
Ils dépendent en premier lieu de la nature des symptômes
et de leur intensité. Si les praticiens se posent d’emblée la
question du diagnostic étiologique, le fait qu’il ne soit pas
connu n’est pas un obstacle dans une démarche thérapeutique qui est, en premier lieu, symptomatique. Le choix du
traitement médicamenteux se pose en terme d’efficacité à
court, à moyen et à long terme quel que soit le lieu et la
modalité d’exercice.
La priorité accordée aux cibles thérapeutiques et aux
formes d’administration dépend du lieu d’exercice. Si les
situations d’urgence ou en ambulatoire requièrent souvent
une action rapidement efficace, il est admis que le traitement initié sera le plus souvent renouvelé par l’équipe
assurant la suite des soins. En milieu hospitalier, l’accent est
mis sur les techniques non médicamenteuses et la formation
des équipes. En règle générale, les groupes de prescripteurs
ont à l’esprit que la recherche d’une relation d’alliance avec
L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques
Tableau 1
SCH
TBP
Agitation
269
Recommandations professionnelles analysées (2003 à 2011).
Titre
Rédacteur
Année
Schizophrenia core interventions in the
treatment and management of
schizophrenia in adults in primary and
secondary care [13]
Schizophrenia treatment algorithms [14]
National institute for health and
clinical excellence (NICE)
2009
Texas department of state health
services
Maryland psychiatry research center
2008
Canadian psychiatric association
2005
World federation of societies of
biological psychiatry
2005
American psychiatric association
2004
Fédération française de psychiatrie
2004
Association française de psychiatrie
biologique (AFPB)
2010
World federation of societies of
biological psychiatry (WFSBP)
2009-10
National health and medical research
council (Australia)
British association for
psychopharmacology (BAP)
Canadian network for mood and
anxiety treatments (CANMAT)
National institute for health and
clinical excellence (NICE)
2009
American psychiatric association
(APA)
2005
Catalan agency for health technology
assessment and research (CAHTA)
Expert consensus panel for behavioral
emergencies
ANAES
2011
The 2009 schizophrenia PORT
psychopharmacological treatment
recommendations and summary statements
[9]
Clinical practice guidelines treatment of
schizophrenia [10]
Recommandations pour le traitement
biologique de la schizophrénie : traitement
de la phase aiguë [30]
Practice guideline for the treatment of
patients with schizophrenia second edition
[8]
Schizophrénie débutantes : diagnostic et
modalités thérapeutiques [12]
Recommandation formalisée d’expert
(RFE) : dépistage et prise en charge du
trouble bipolaire [19]
World federation of societies of biological
psychiatry (WFSBP) guidelines for biological
treatment of bipolar disorders (update)
[17,18]
Clinical practice recommendations for
bipolar disorder [20]
Evidence-based guidelines for treating
bipolar disorder [16]
Guidelines for the management of patients
with bipolar disorder [29]
The management of bipolar disorder in
adults, children and adolescents, in primary
and secondary care [21]
Guideline watch for the practice guideline
for the treatment of patients with bipolar
disorder [15]
Guideline for the management of bipolar
disorders in Catalonia [22]
Expert consensus guidelines: treatment of
behavioral emergencies [25]
Conférence de consensus : l’agitation en
urgence [23]
2009
2009
2009
2006
2005
2003
SCH : schizophrénie ; TBP : trouble bipolaire.
le patient ainsi que la demande exprimée par ce dernier
interviennent dans le choix du traitement.
Un recours rapide à un traitement spécifique est fait si la
nature des symptômes est très évocatrice d’un trouble précis, si l’anamnèse est également en faveur de ce trouble,
et si la sévérité des symptômes est compatible avec cette
prescription. La recherche d’une autre étiologie psychiatrique ou somatique est la règle. Une monothérapie par
antipsychotiques de seconde génération (ASG) est préférée,
ces médicaments étant considérés comme ayant un large
spectre d’action symptomatique, avec des profils différents
entre les médicaments de cette classe. On note néanmoins
une disparité des réponses quant à la place des antipsychotiques de première génération (neuroleptiques) et de
l’administration intramusculaire.
Il est admis que la recherche d’objectifs symptomatiques peut faire prescrire isolément ou en association aux
antipsychotiques des benzodiazépines, dont l’indication, le
type et la durée de délivrance ne font pas consensus. Dans
une optique de traitement étiologique, le lithium et les
270
thymorégulateurs anticonvulsivants (dont le divalproate, la
carbamazépine, la lamotrigine) sont fréquemment prescrits
en cas de suspicion de trouble bipolaire, généralement associés aux antipsychotiques.
Au total, les objectifs d’efficacité que se fixe le clinicien
reposent sur quatre types de facteurs :
• le degré d’urgence, avec l’évaluation de l’agitation et son
diagnostic différentiel ;
• le tableau clinique symptomatique, puis le diagnostic du
trouble spécifique ;
• la demande du patient ;
• le degré d’alliance thérapeutique.
M. Benoit et al.
paraît favorable, avec des tolérances différentes selon les
produits. Les thymorégulateurs, les anxiolytiques benzodiazépiniques ou antihistaminiques sont aussi utilisés. Les
neuroleptiques de première génération ne sont pas choisis
en première intention, mais il est possible d’y recourir en
traitement adjuvant pour contrôler un niveau symptomatique élevé.
Dans les cas où le diagnostic est inconnu (tableau clinique
insuffisamment évocateur, patient dont l’anamnèse est mal
connue), un traitement symptomatique d’attente est souvent proposé, de type benzodiazépine, ou neuroleptique
sédatif.
Objectifs en terme de sédation
Objectifs en terme de tolérance
C’est une priorité constante et une préoccupation de
l’ensemble des praticiens quel que soit leur mode
d’exercice, quel que soit le diagnostic et particulièrement
en cas de premier contact. Il s’agit d’un déterminant majeur
de l’alliance thérapeutique avec le patient, dès l’initiation
du traitement. Il est évoqué que la tolérance objective,
mais aussi subjective du traitement, les représentations que
l’entourage peut s’en faire ont une influence significative sur
l’observance à court, moyen et long terme.
L’objectif de tolérance du traitement initié paraît déterminé par des facteurs partiellement interdépendants :
• le terrain individuel, avec la recherche la plus complète
possible des antécédents somatiques, des comorbidités,
des co-prescriptions, de la prise de substances toxiques
et/ou illicites. Sa connaissance repose sur un examen clinique minutieux, un interrogatoire du patient et de son
entourage, la récupération de dossiers informatisés ou
d’informations émanant de professionnels connaissant ce
patient ;
• la prise en compte des antécédents de mauvaise ou
de bonne tolérance à des traitements antérieurs. La
recherche d’effets indésirables avec des traitements
antérieurs est à prendre en compte : sédation excessive,
réaction paradoxale, mauvaise tolérance neurologique ou
cognitive. Le souvenir négatif du patient par rapport à
un traitement, qu’il soit ou non rattaché à des effets
indésirables objectivés, est à considérer dans un objectif
d’alliance actuelle et future ;
• le lieu de prise en charge, sachant qu’il peut s’avérer être
un facteur de mauvaise tolérance. C’est notamment le cas
en service d’urgences, et dans tous les cas où les patients
ont ressenti une contrainte de la part de l’entourage et
des professionnels ;
• certains patients réputés vulnérables à certaines prescriptions :
◦ personnes âgées traitées par anxiolytiques, neuroleptiques ou antipsychotiques,
◦ troubles de la personnalité de type « état limite » traités par benzodiazépines ou neuroleptiques,
◦ patients bipolaires traités par neuroleptiques.
Pour cet objectif de tolérance, lorsque le diagnostic est
connu ou fortement évoqué, la préférence de prescription se porte sur les ASG, dont le rapport bénéfice/risque
Elle a de multiples facettes, et peut être perçue comme
bénéfique et donc recherchée sous la forme d’un apaisement, ou au contraire comme un effet indésirable si elle est
excessive ou non souhaitée. La sédation se place donc entre
un objectif d’efficacité et un symptôme de mauvaise tolérance. Les groupes interrogés connaissent les risques d’une
sédation excessive, source de complications physiques, nuisant à l’évaluation clinique, et ayant un impact négatif sur
l’attitude des patients vis-à-vis de leur traitement et de leur
prise en charge.
En pratique clinique, la sédation est recherchée dans la
prise en charge de l’agitation, situation clinique fréquente
dans le contexte de l’initiation thérapeutique, et qui peut
représenter une urgence.
Dans le cas de la sédation recherchée face à un état
d’agitation, l’attitude médicamenteuse dépend de plusieurs
facteurs qu’il est important de cerner :
• l’efficacité relative des techniques relationnelles ;
• l’intensité symptomatique, l’existence du risque auto ou
hétéro-agressif ;
• le degré de connaissance du diagnostic ;
• la nécessité d’examens complémentaires ;
• les conditions d’environnement (lieux, professionnels,
entourage. . .).
Les objectifs prioritaires de la sédation, qui doit être
maîtrisée, sont :
•
•
•
•
•
traiter l’agitation ;
sécuriser le patient et l’équipe soignante ;
restaurer un contact ;
permettre le bilan diagnostique et étiologique ;
établir une relation thérapeutique de confiance, gage
d’alliance.
Il n’émerge pas de consensus sur les médicaments, mais
il est reconnu par les participants des FG que les différentes
classes thérapeutiques (neuroleptiques conventionnels,
ASG, anxiolytiques) n’induisent pas les mêmes types de
sédation. Dans la pratique courante, les médicaments
les plus utilisés à visée sédative sont des neuroleptiques
conventionnels et des benzodiazépines. Certains praticiens
reconnaissent par expérience l’efficacité sédative des
ASG. Le choix de la voie intramusculaire est motivé par la
recherche de rapidité de sédation, mais parfois envisagé
L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques
en seconde intention lorsque la voie orale a été jugée
insuffisante pour calmer l’agitation.
Mesures non médicamenteuses
Elles sont reconnues essentielles à la prise en charge initiale
et pour l’établissement d’une relation thérapeutique. Il n’y
a pas de règle consensuelle.
La sécurisation du contact est souvent une première
étape incontournable, notamment en fonction du degré
d’agitation ou de dangerosité du patient. Des techniques
de désescalade sont proposées à ce stade : respect de la
dignité, contact individuel, reformulation, clarification du
discours, proposition de compromis ou d’alternative. La formation des équipes à détecter les comportements à risque,
à les prévenir, à transmettre l’information est encouragée.
Ces mesures sont d’emblée pré- et péri-thérapeutiques,
avec une attention sur :
• la communication avec le patient : aspects verbaux
et non-verbaux, repérage des facteurs de risque de
débordement comportemental, stratégie relationnelle de
l’équipe soignante ;
• le vécu du traitement par le patient et son entourage (sa
compréhension, son acceptation, les effets attendus), qui
a un impact sur l’observance à court et moyen terme. Des
actions auprès des familles, afin de les aider à comprendre
la maladie et ses soins ou à surmonter leurs barrières
sociales et psychologiques à propos du patient et des
professionnels sont considérées comme nécessaires. Les
proches du patient doivent être associés car ils ont aussi
un rôle de médiateur dans l’alliance thérapeutique.
Discussion
Les thématiques relevées dans les FG sont abordées dans
les recommandations de bonne pratique (Tableau 1) qui
les traitent selon le cas au sein de la prise en charge de
la schizophrénie ou du trouble bipolaire. D’autres recommandations traitant de la prise en charge des urgences
comportementales ont une approche pratique qui est voisine de celle relevée dans les FG, mais privilégient le
plus souvent les environnements d’urgence aux aspects
diachroniques du traitement des épisodes psychotiques et
maniaques [23,25,26]. Plusieurs points soulevés par les FG
sont à examiner et à mettre en parallèle avec les recommandations.
Les FG expriment la complémentarité nécessaire entre
approche symptomatique et approche personnalisée et
contextuelle.
L’approche symptomatique privilégie la prise en compte
de la qualité des symptômes pour initier le traitement, par
rapport à une approche uniquement nosographique. Cette
attitude reflète les incertitudes diagnostiques à ce stade du
traitement, mais également le souhait d’une réponse thérapeutique rapide et adaptée. Les recommandations font en
majorité reposer le choix du traitement sur la nature schizophrénique ou bipolaire du trouble (information dont on ne
dispose pas de façon systématique).
L’approche personnalisée et contextuelle tient compte
des facteurs liés au patient, à son histoire personnelle
271
et clinique, à l’environnement personnel et de soins, aux
moyens de soins disponibles, à l’expérience et aux objectifs
du prescripteur. La prise en compte de la balance bénéfice/risque ou efficacité/tolérance se fait au cas par cas
dans une approche d’emblée multifactorielle. Les recommandations envisagent quant à elles l’initiation sur des
groupes homogènes, avec pour objectif la réduction globale
de l’état pathologique et le retour à un fonctionnement
antérieur, à l’exception notable d’une recommandation
formalisée dans les troubles bipolaires qui envisage une
grande diversité de situations cliniques [19].
Ainsi, l’approche par FG donne la priorité à l’initiation
thérapeutique d’une façon adaptable à divers cadres de
soins et dans une perspective longitudinale, réunissant ainsi
les apports de recommandations centrées sur le type de
trouble, les symptômes prédominants, l’environnement, le
parcours de soins.
Selon les FG, le choix du médicament repose sur une
complémentarité entre expérience personnelle et recommandations, ces dernières se basant le plus souvent sur
des résultats d’essais cliniques contrôlés réalisés à partir de
populations très sélectionnées, ou sur des avis d’experts.
Les ASG sont utilisés en première intention, que ce soit
dans une décompensation maniaque ou schizophrénique, si
possible en monothérapie, comme dans les recommandations actuelles. Ces dernières, sur la base d’essais cliniques
contrôlées, considèrent les ASG comme une famille unique,
sans supériorité du rapport bénéfice/risque d’une molécule
par rapport à une autre. Les pratiques cliniques exprimées
dans les FG considèrent des profils d’action et de tolérance différents entre les médicaments de cette classe,
comme mis en évidence dans la littérature [19,22,27,28].
Si la recherche d’une monothérapie d’emblée y est généralement préconisée, les FG rapportent l’utilité d’associations
avec des anxiolytiques benzodiazépiniques ou neuroleptiques, ce qui ne repose pas sur des données contrôlées
mais sur des habitudes de prescription. Une amélioration des
pratiques pourrait émerger de résultats de futures études
contrôlées. Les neuroleptiques classiques, déconseillés en
première intention, sont parfois prescrits sur des profils particuliers de patients : agitation très sévère, notion de bonne
réponse antérieure à ces médicaments, traitement de la
phase très aiguë initiale. Les situations d’agitation extrême
justifiant le recours à un traitement principalement à visée
sédative sont considérées exceptionnelles et n’apparaissent
pas de nature à modifier durablement les schémas de prescription.
L’importance des approches non médicamenteuses, dont
relationnelles, est soulignée par les FG d’une manière
congruente aux recommandations de bonne pratique clinique [8,12,13,15,16,19—23,25].
Le traitement est plus souvent initié dans une perspective de continuité entre la phase aiguë, le moyen et le long
terme, ce qui réduit les clivages entre les différents temps
de la prise en charge et peut renforcer l’alliance thérapeutique.
La synthèse des recommandations met en évidence
qu’elles portent sur des groupes diagnostiques bien identifiés. Elles prennent moins en compte les incertitudes
de situations aiguës, les facteurs contextuels, distinguent
moins les premiers épisodes et les récurrences. Couramment, les groupes de praticiens considèrent le traitement
272
de l’agitation à la fois sur un mode symptomatique et dans
une perspective étiologique, alors que les recommandations
envisagent la prise en charge selon l’un ou l’autre aspect.
Les pratiques recensées dans les FG intègrent la prise en
charge initiale aux phases suivantes. Aussi, le choix d’initier
un traitement qui est indiqué dans la prise en charge à long
terme relève d’une attitude visant à établir une alliance
avec le patient dans la durée, alors que les différentes
phases de la maladie sont prises en compte en général
séparément dans les recommandations. Ces dernières font
rarement la différence entre premier épisode, phase aiguë
et rechute de schizophrénie ou de trouble bipolaire, tout en
reconnaissant pour certaines l’objectif d’alliance. Certaines
formes cliniques ou évolutions, tels que les états mixtes,
les évolutions à cycles rapides, les types schizo-affectifs
y sont inconstamment traités. L’apport des recommandations est majeur en ce qui concerne la formalisation du
suivi, sa chronologie, les modalités de surveillance de la
tolérance et de l’efficacité, les modalités de changement
de traitement. Ces différents éléments ont pu être intégrés dans des algorithmes qui concernent majoritairement
les troubles bipolaires [16—18,29], plus rarement la schizophrénie [14]. Les modalités possibles d’accueil (lieu, type
d’équipe, modes d’admission) y sont d’avantage détaillées,
de même que le bilan préalable à tout traitement. Les
règles de durée de co-prescription, de délai souhaitable
avant changement de traitement sont d’avantage codifiées.
Les FG relèvent que les règles ne sont pas applicables dans
tous les contextes et ne sont pas applicables in extenso aux
phases d’urgence. Ainsi, les praticiens considèrent toujours
les méthodes non médicamenteuses, mais nuancent leur
applicabilité en fonction des lieux et des différents temps
de prise en charge.
Conclusion
La méthode des FG permet de mettre en évidence de
façon structurée les attitudes pratiques souhaitées pour
l’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et
maniaques. Ne se limitant pas à un simple recueil de pratiques individuelles, elle permet une mise en commun de
savoir, d’expériences, de pratiques et de souhaits.
Cette méthode a permis de constater que la prise en
charge thérapeutique initiale de ces états privilégie le
principe de monothérapie par antipsychotique de seconde
génération en l’adaptant à des réalités très diverses de terrain dans une perspective diachronique. Elle démontre que
les pratiques enrichissent la portée des recommandations,
et ouvrent des suggestions sur l’évolution des référentiels
utiles à la prescription qui pourraient au mieux conjuguer
trois composantes : des recommandations ou « guidelines »,
des synthèses régulières de la littérature, des formations en
dynamique de groupe avec les professionnels de santé et les
associations de patients.
L’animation de réunions de praticiens à partir d’une
liste non exhaustive de questions répond volontiers à certains besoins de formation. La dynamique interactive de
groupe place les participants dans une démarche décisionnelle pragmatique, après contrôle du risque de focalisation
excessive sur des situations cliniques atypiques ou extrêmes.
La technique de FG pourrait être utile à des séances de FMC
M. Benoit et al.
et participer au concept de Développement Professionnel
Continu des professionnels de santé.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Ce travail a bénéficié d’un soutien logistique des laboratoires Bristol Myers Squibb et Otsuka. Ces sociétés n’ont
eu aucune influence sur les résultats recueillis et présentés
dans cet article.
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