Troubles bipolaires et symptômes dits névrotiques B. AOUIZÉRATE (1) CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE COMORBIDITÉS ANXIEUSES Le symptôme névrotique au sens de la CIM 10 est un symptôme anxieux au sein du trouble bipolaire. La clinique de la manie ou de la mixité peut être divisée en 5 groupes de symptômes : – la dysphorie avec l’humeur dépressive, la labilité émotionnelle, la culpabilité, l’anxiété et les idées suicidaires. La sévérité de l’anxiété est corrélée à la sévérité de l’humeur dépressive (28) ; – l’agitation psychomotrice avec l’hyperactivité, la tachypsychie, la distractibilité, la logorrhée, la facilité du contact ; – les éléments psychotiques avec les idées délirantes de grandeur (congruentes à l’humeur) ou de persécution (non congruentes à l’humeur), l’absence d’insight relevant du caractère délirant de ces pensées ; – l’euphorie avec la jovialité, l’augmentation de la sexualité et les idées de grandeur non délirantes ; – l’agressivité et l’irritabilité (7, 8). Dans l’étude de Cassidy, 316 patients bipolaires ont été inclus (tableau I) ; 43 présentaient un état mixte et 273 un état maniaque. La fréquence des symptômes de l’item « dysphorie » a été comparée selon qu’il s’agissait d’un état maniaque ou mixte. Épidémiologie TABLEAU I. — Considérations cliniques : symptomatologie dans le trouble bipolaire (D’après Cassidy, 7, 8). Symptômes (« Scale for Manic States ») Trouble bipolaire (n = 316) État État mixte maniaque (n = 43) (n = 273) Humeur dysphorique 28,9 % 97,7 % Labilité émotionnelle 64,8 % 95,3 % Culpabilité Anxiété Idées suicidaires 4,8 % 48,8 % 32,2 % 83,7 % 8,8 % 58,8 % Selon une étude de McElroy de 1995, les troubles obsessionnels compulsifs et les états de stress post-traumatiques sont plus fréquents dans la manie mixte que dans la manie pure. Ils sont retrouvés respectivement dans 21 % et 25 % des états mixtes contre 4 % et 13 % des états maniaques purs (23) (tableau II). Selon une étude de Kessler, la comorbidité anxieuse est très fréquente dans le trouble bipolaire. Sur 130 sujets bipolaires de type I, on retrouve un trouble panique chez 33,1 % des sujets, une agoraphobie chez 62,4 % des patients, une phobie sociale chez 47,2 % des patients, une anxiété généralisée dans 42,6 % des cas, un état de stress post-traumatique dans 38,8 % des cas (16, 17). La comorbidité anxieuse touche les troubles bipolaires de type I et II dans les mêmes proportions (22). L’étude de Judd rapporte que le trouble obsessionnel compulsif, la phobie sociale et le trouble anxiété généralisé sont plus fréquents dans la bipolarité de type I que de type II (15). Selon une étude de Simon, la comorbidité anxieuse dans le trouble bipolaire est supérieure à celle retrouvée dans la dépression récurrente (31). La fréquence du trouble panique chez des apparentés de premier degré bipolaires de patients bipolaires est doublée lorsque les patients souffrent d’attaque de panique ou de trouble panique (19) (tableau III). Profil évolutif des troubles bipolaires avec comorbidité anxieuse Selon la chronologie d’apparition des deux troubles, on observe des différences entre les pourcentages de trouble panique, trouble obsessionnel compulsif et phobie (1) INSERM et CH Charles Perrens, Bordeaux. L’Encéphale, 2006 ; 32 : 33-7, cahier 2 S 33 B. Aouizérate L’Encéphale, 2006 ; 32 : 33-7, cahier 2 TABLEAU II. — Considérations épidémiologiques : comorbidité dans les troubles bipolaires. Population McElroy et al. (23) TP Ag PS TB (SCID-P, DSM III-R) (n = 71) TOC TAG MP 4 % MM 21 % Kessler et al. (16, 17) TB I (NCS) (CIDI, DSM III-R) (n = 130) 33,1 % McElroy et al. (22) TB (SCID-P, DSM IV) (n = 228) TB I 20 % TB II 20 % Simon et al. (31) TB (SCID, DSM IV) (n = 122) 37,8 % (DU 14 %) Judd et al. (15) TB (CDS) (SADS, RDC) (n = 206) Simon et al. (30) TB (MINI, DSM IV) (n = 475) 62,4 % 47,2 % ESPT 13 % 25 % 42,6% 38,8 % 17 % 12 % 9% 10 % 3% 2% 7% 4% 3,3 % 31,1 % 13,4 % (DU 5,3 %) 27,3 % (DU 9,7 %) 19,2 % TB I 5,9 % TB II 7,0 % 5,9 % 5,6 % 0% 4,2 % 2,2 % 8,4 % 11,8 % 21,1 % TB I 18,3 % TB II 13,9 % 10,3 % 2,6 % 23,2 % 18,3 % 10,9 % 7,0 % 19,1 % 16,5 % 18,8 % 12,2 % TP : trouble panique ; Ag : agoraphobie ; PS : phobie sociale ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; TAG : trouble anxiété généralisée ; ESPT : état de stress post-traumatique. TABLEAU III. — Comorbidité chez les apparentés de 1er degré avec trouble bipolaire avec histoire familiale de trouble bipolaire ± attaque de panique ou trouble panique (D’après Mac Kinnon, 19). Apparentés TP+ de proposants Apparentés TP+ de proposants Apparentés TP+ de proposants TB+/TPTB+/AP+ TB+/TP+ Population TB (DIGS, DSM IV) (n = 203) TB I 11 % TB II 12 % TB I 24 % TB II 35 % TB I 26 % TB II 27 % TP : trouble panique ; TB : trouble bipolaire ; AP : attaque de panique. sociale. Le trouble panique survient dans les mêmes proportions avant, en même temps ou après le début du trouble bipolaire de type II. Dans 94,7 % des cas, la phobie sociale précède le trouble bipolaire de type II (26) (tableau IV). Âge de début : 3 possibilités = TA avant TB II (hypomanie (1) ; TB II (hypomanie) avant TA (2) ; TB II (hypomanie) = TA (3). TABLEAU IV. — Troubles anxieux/troubles bipolaires (D’après Perugi, 26). Âge de début (1) (2) (3) TP PS TOC 33,3 % 38,1 % 28,6 % 94,7 % 5,3 % 0% 52,2 % 43,5 % 4,3 % TP : trouble panique ; PS : phobie sociale ; TOC : trouble obsessionnel compulsif. S 34 Strakowski et al. ont étudié le profil évolutif du trouble bipolaire et du trouble anxieux comorbide chez des patients durant une année après hospitalisation (34). Soit l’évolution est parallèle, c’est-à-dire qu’il y a résolution ou non résolution des deux troubles ; soit l’évolution est divergente, lorsque le trouble bipolaire persiste plus d’un mois après la résolution du trouble anxieux ou vice et versa. Si le trouble bipolaire s’associe à un stress post-traumatique, on observe une prédominance d’évolutions divergentes avec une persistance du trouble anxieux après la résolution du trouble bipolaire. S’il s’associe un trouble obsessionnel compulsif, on observe plus fréquemment une évolution parallèle favorable (tableau V). Quatre profils évolutifs possibles : non-résolution TB/ TA durant l’année de suivi (1) ; résolution du TB parallèle à celle du TA (moins d’un mois) et réciproquement durant l’année de suivi (2) ; TA plus d’un mois après la résolution du TB durant l’année de suivi (3) ; TB plus d’un mois après la résolution du TA durant l’année de suivi (4). L’Encéphale, 2006 ; 32 : 33-7, cahier 2 Troubles bipolaires et symptômes dits névrotiques TABLEAU V. — Troubles bipolaires/troubles anxieux (D’après Strakowski, 34). Profil évolutif (1) (2) (3) (4) ESPT TOC TA autres 21 % 14 % 43 % 21 % 11 % 44 % 0% 11 % 42 % 0% 33 % 17 % Impact de la comorbidité anxieuse sur le trouble bipolaire (22,1 % contre 44,3 %), présentait plus de symptômes thymiques modérés à sévères (57,3 % contre 40,2 % ) ainsi qu’une dépression plus sévère (5). Il a été démontré une relation entre comorbidité anxieuse (en particulier trouble panique, phobie sociale et trouble obsessionnel compulsif) et idéations suicidaires ou tentatives de suicide chez les sujets bipolaires (4, 9, 18, 32). Corrélats thérapeutiques Les patients comorbides ont globalement un bas niveau socio-économique (34). Le sex-ratio est en faveur d’une prédominance féminine : 72,7 % des sujets ayant un score élevé à l’autoquestionnaire d’évaluation des symptômes du spectre attaque de panique/agoraphobie (PAS-SR) sont des femmes (11). La moyenne d’âge de survenue d’un premier épisode thymique est de 15,6 ans lorsqu’il s’associe un trouble anxieux ; elle est de 19, 4 ans chez les sujets exempts de troubles anxieux (30). L’âge de début de la dépression bipolaire est significativement plus précoce chez les sujets anxieux (19,4 ans en moyenne) par rapport aux sujets bipolaires non anxieux (23 ans) (5). Une relation a été mise en évidence entre âge de début précoce du trouble bipolaire et comorbidité avec le trouble panique (13, 29). Le risque d’abus de substances psychoactives sédatives est 7 fois supérieur chez les sujets présentant une comorbidité anxieuse de type attaques de panique ou phobie sociale (12). La présence d’une comorbidité anxieuse double la prévalence des troubles liés aux substances psychoactives chez les sujets bipolaires (30). En cas d’attaque de panique ou agoraphobie chez des sujets bipolaires de type I, le temps nécessaire à la rémission est allongé de manière significative (44 semaines contre 17 semaines chez des sujets à score PAS-SR bas) (11). Mais cet allongement de temps affecterait surtout les sujets dont l’épisode thymique index est dépressif (10). La comorbidité anxieuse induirait une moindre réponse à la lithiothérapie. Une réponse à la lithiothérapie est obtenue chez 33 % sujets à haut score d’anxiété et chez 51 % des sujets à bas niveau d’anxiété (37). Remarque : Une bonne réponse au traitement se définit par une absence d’épisode thymique nécessitant l’adjonction d’un agent antidépresseur ou neuroleptique pendant plus d’une semaine ou une hospitalisation sur une période de 12 mois. La réponse aux anticonvulsivants est de 54 % chez les sujets bipolaires avec comorbidité anxieuse contre 85 % chez les sujets sans troubles anxieux (13). Remarque : Une bonne réponse au traitement se définit par une diminution de la fréquence et de la sévérité des épisodes thymiques durant au moins deux ans de traitement, ou une rechute à l’arrêt du traitement ou, une absence de rechute pendant au moins deux ans. Les sujets bipolaires à haut risque familial d’attaque de panique présentent deux fois plus de virage thymique rapide ou de cycles rapides que les sujets à bas risque familial d’attaque de panique (20). La recherche d’antécédents familiaux peut donc avoir un impact sur la prise en charge de la maladie. Corrélats cliniques Conclusion Certains symptômes sont plus sévères en cas de comorbidité anxieuse : somatisations, anxiété, phobie, symptômes obsessionnels, dépression, sensitivité interpersonnelle, traits psychotiques ou paranoïaques (35). On retrouve plus d’antécédents d’épisodes dépressifs, d’idées suicidaires et des symptômes dépressifs plus sévères chez les sujets ayant un haut score à l’autoquestionnaire d’évaluation du spectre attaque de panique/agoraphobie (11). Boylan et al. font le lien entre phobie sociale et anxiété généralisée et un certain nombre de caractéristiques cliniques : durant l’année de suivi, le groupe de sujets avec trouble anxieux comprenait moins de sujets euthymiques La prévalence de chacun des troubles anxieux est plus élevée chez les sujets bipolaires qu’en population générale. La phobie sociale et le trouble obsessionnel compulsif sont plus souvent associés au trouble bipolaire de type II qu’au trouble bipolaire de type I. L’âge d’apparition de la phobie sociale est plus précoce que l’âge de début du trouble bipolaire. Généralement, le profil évolutif du trouble bipolaire et du trouble obsessionnel compulsif sont superposables. La comorbidité anxieuse est plus fréquemment associée à un bas niveau socio-économique et au sexe fémi- Corrélats épidémiologiques S 35 B. Aouizérate nin. Sa présence est liée à un âge de début du trouble plus précoce, une augmentation de la prévalence du trouble lié aux substances psychoactives, une aggravation des manifestations cliniques, et une altération de la réponse thérapeutique pour les sels de lithium et les anticonvulsivants. PERSPECTIVES Peu d’études s’intéressent à l’effet des anticonvulsivants dans les troubles anxieux. Dans la littérature, on trouve une étude non contrôlée du valproate de sodium dans le trouble panique (1),deux études de la prégabaline dans la phobie sociale et le trouble anxieux généralisé (25, 27), une étude de la gabapentine dans la phobie sociale (24), deux études du topiramate dans la phobie sociale ou l’état de stress post-traumatique (3, 36), une étude de la lamotrigine en complément d’antidépresseur dans l’état de stress post traumatique (14). Concernant les antipsychotiques, retenons l’étude rispéridone versus olanzapine dans l’état de stress posttraumatique et le trouble obsessionnel compulsif (2, 6, 21, 33). La place des thérapies cognitivo-comportementales est essentielle en cas de comorbidité anxieuse. Références 1. BAETZ M, BOWEN RC. Efficacy of divalproex sodium in patients with panic disorder and mood instability who have not responded to conventional therapy. Can J Psychiatry 1998 ; 43 : 73-7. 2. BARTZOKIS G, LU PH, TURNER J et al. 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