Cancers du rectum
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Cancers du rectum - Epidémiologie : Fait partie des cancers colo-rectaux, il en représente 40% (6% des cancers tous types confondus) 1er cancer en incidence, 2ème en mortalité 33000 nouveaux cas par an 16000 décès par an Prédominance masculine - Facteurs de risque : Lésions précancéreuses (= adénomes) dans 75% des cas Prédisposition familiale, par 2 pathologies : Syndrome de Lynch Polypose adénomateuse familiale Alimentation pauvre en fibres Absence d’exercice physique Ration calorique quotidienne élevée ATCD de cancer des ovaires, de l’endomètre ou du sein Rappels : - Drainage lymphatique : Courbe suivant la concavité sacrée Drainage abondant Collecteurs dans la graisse péri-rectale interrompus pas des gg’s péri-rectaux autour des vaisseaux hémorroïdaires sup’s => Hile du rectum (S3) => Artère mésentérique inf 2ème voie accessoire : hypogastrique / iliaque externe Drainage vers le haut - Signes cliniques : Rectorragies Troubles du transit, diarrhée, constipation, alternance Glaires Faux besoins Douleurs, ténesme, épreintes Douleurs pelviennes ou périnéales Troubles urinaires - Bilan : Toucher rectal Rectoscopie + biopsie Echo endorectale (indispensable pour l’analyse des gg’s péri-recatux et de la paroi) Coloscopie complète 1 Echo hépatique ou Scanner TAP : pour les métastases - Anatomo-pathologie : Adénocarcinome dans 95% des cas Carcinome colloïde muqueux - Classification : T1 : T envahissant la sous-muqueuse T2 : T envahissant la musculeuse T3 : T envahissant à travers la musculeuse, la sous-séreuse T4 : T envahissant d’autres organes ou structures N1 : 1 à 3 adénopathies régionales N2 : 4 (ou plus) adénopathies régionales - Principes du TTT : La chirurgie est la base du traitement : On cherchera a conserver le sphincter tout en diminuant le plus le risque de récidive Exérèse complète du méso-rectum Selon la distance au sphincter, on réalisera : Une résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale Ou une amputation abdomino-périnéale RTH effectuée pour diminuer les récidives locales et augmenter la survie Elle est indiquée en pré-opératoire, a partir de T3 ou N+, et si sa distance à la marge anale est de mois de 15cm Volume cible : Tumeur : évaluée par les examens Irradiation du canal anal, du rectum inférieur, à la proximité de la jonction ano-rectale Irradiation du pelvis postérieur, pour les relais lymphatiques, jusqu’au promontoire 1) Technique en RTH pré-opératoire : Patient en décubitus ou procubitus Vessie pleine, permettant la remontée des anses grêles Lors du centrage, on fera un repérage de la marge anale, et une opacification rectale et grêlique (si possible) 3 ou 4 faisceaux traités tous les jours Caches focalisés à utiliser Rayons X de haute énergie > 8 MV Cette RTH est associée à une Chimiothérapie si N+ Limites de champs Champs Ant-post : Lim Sup : Promontoire 2 Lim Inf : 3cm sous la tumeur Lim’s latérales : Détroit supérieur Champs Latéraux : Lim Sup : Promontoire Lim Inf : 3cm sous la tumeur Lim Post : Derrière le sacrum Lim Ant : 3cm en avant de la tumeur (Largeur : 10 à 14cm) Dose : En pré-opératoire : 45 ou 46Gy , 1,8 à 2Gy par séance, 5X/semaine Chirurgie 6 à 8 semaines après le traitement OU : 25Gy, 5X5Gy en 1 semaine Chirurgie la semaine suivante 2) Technique en RTH post-opératoire : Indiquée pour les patients en T3 et/ou N+ non irradiés en pré-opératoire Protection du grêle : opacification Protection de la colostomie La limite inférieure du volume cible doit englober la cicatrice Dose : 50Gy, 1,8Gy par séance, 5X/semaine Chimiothérapie concomitante 3) Technique pour une RTH exclusive : Indiquée dans les cas d’adénocarcinomes T1/N0, et dans les cas de patients inopérables Pour les T1/N0 50Gy + surdosage Curiethérapie Petits champs réduits Traitement endorectal par Rx de basse énergie Pour les patients inopérables : Chimiothérapie concomitante 60 à 65Gy - Complications aigues : Rectite radique : diarrhée, faux besoins, tenesme, douleurs, glaires, saignements Epidermite des plis Cystite radique - Complications tardives (exceptionnelles après RTH pré-op) : 3 Rectite radique Cystite radique Ostéonécrose des têtes fémorales - Résultats : Survie à 5 ans : 75% pour les T3 30 à 40% pour les N+ Grêle radique Stérilité et ménopause chez les sujets jeunes * Décès du à 50% d’une récidive locale et/ou d’une métastase. 4
