8. Goitres et Nodules Thyroidiens

UE Endocrino/Gynécologie – Sémiologie
Chapitre : Goitres et Nodules Thyroïdiens
Goitres et Nodules Thyroïdiens
I. Le Goitre Simple
1. Définitions

= augmentation homogène isolée du volume de la thyroïde

Définition Clinique = OMS
o Grade 1 : Thyroïde visible avec attention ou en hyperextention
o Grade 2-3 : Visible à l’inspection ou à distance
o Grade 4 : Volume majeur

Définition Echographique = Volume > 18ml (confirme le diagnostic)
2. Epidémiologie

Répartition :
o Endémique dans certains pays (> 10% des Enfants ayant un Goitre) → Environnement : Carence en Iode +++
 Mécanisme : Compensation = Multiplication ₵ Thyroïde pr Capter le + d’Iode possible dans la
circulation sanguine
 A différencier du goitre de l’enfant d’origine congénitale (Tb de l’Hormonogenèse avec Hypothyroïdie)
o Sporadique (cas isolé, pas de cause évidente)
o

Familial (Facteurs Génétiques mal connus)
Touche beaucoup plus souvent la femme (lié aux grossesses → Le Fœtus lors du 1er Trimestre : Ø Thyroïde
Fonctionnelle → Utilise les hormones de la mère qui ↗ sa synthèse d’hormones thyroïdienne → les besoins en Iode
vont augmenter → donc pb dans les zones de carence Iodée → la thyroïde compense en ↗ son volume)
Favorisé par :
o La Carence Iodée (attention seul le sel industriel est iodé +++)
o Le Tabac (possède thiocyanates, un concurrent dans l’absorption de l’Iode au niveau des canaux symporteurs)
o Certains Aliments (thiocyanates) → Rare ds les Pays Occidentaux
Devant un Goitre → Vérification Euthyroïdie = Vérification SYSTEMATIQUE de la TSH
(Euthyroïdie = Fonctionnement Normal de la Thyroïde)
3. Symptômes = Signes Fonctionnels
-
Gène Cervicale (Mal défini)
-
Déviation puis Compression de la trachée avec Dyspnée Inspiratoire
-
Dysphagie ds les goitres à développement postérieur
-
Syndrome Cave → Avec d’abord : Signe de Pemberton (Compression V Jugulaires)
o En levant les Bras qq Minutes : Gène Retour veineux Facial = Rougeur Faciale
4. La Palpation
 Assis derrière le patient / ou Debout avec les pouces / ou Allongé la tête en hyperextention
 Main posée sur le cou, quasi jointe, légère pression
 Puis Déglutition → Si Mobile à la Déglutition = Origine Thyroïdienne
 Toujours vérifier les aires ganglionnaires
1
5. Evolution
-
Développement de nodules : Goitre Multinodulaire
-
Extension intrathoracique : Goitre Plongeant (2cm sous la fourchette sternale)
-
Développement d’une Hyperthyroïdie par Autonomisation → Dosage de la TSH systématique
6. Au Final : Préciser si
-
Structure homogène/diffus ou Nodulaire
-
Suspect de caractère plongeant : non palpation du pôle inférieur lors de la déglutition ou symptômes évocateurs
-
Signes de Compression Locale :
o Dysphagie
o Dyspnée Inspiratoire
o Circulation Collatérale
L’Examen Clinique sera TOUJOURS complété par une Echographie
7. Diagnostic Différentiel
 Maladie de Basedow : Goitre avec thyrotoxicose (origine auto-immune, AC stimulent les récepteurs à TSH)
 Goitre Malins : Rares +++ :
o Cancer Thyroïdien Anaplasique (Dédifférencié ++ / Touche tt le Parenchyme thyroïdien/ Goitre compressif
d’évolution rapide = quelques semaines/ dyspnée ou dysphagie)
o Lymphomes Thyroïdiens (peut survenir sur thyroïdite saine ou tableau de thyroïdite auto-immune
ancienne/Goitre d’installation rapide/ signes de compression/ diagnostic = biopsie ou chirurgie/ traitement =
exérèse ou prise en charge comme un lymphome)
o
Orientation vers malignité :
 Evolutivité +++
 Perte de la mobilité à la déglutition
 Dureté à la Palpation (voir pierreux)
 Signes de Compression ++, dont compression du récurrent avec dysphonie ou voix bitonale (existe
dans certains goitres plongeants)
 Adénopathies → palper systématiquement les aires ganglionnaires
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II. Les Nodules
1. Définition
= augmentation focale du parenchyme thyroïdien (+ Fréquents que les Goitres)
Le Nodule n’est pas un diagnostic
Mais un terme générique couvrant une grande diversité de lésions
2. Epidémiologie
Bénin
Lésions Malignes
le + fréquent
< 10% des nodules
-
Adénome, Kystes…
Nodules de Thyroïdites


+ Fréquent chez la ♀
Incidence ↗ avec :
o l’Age
o la Carence Iodée
o le Tabac
o le Terrain Familial
-
Cancer différencié thyroïdien
Métastases d’autres cancers
Rmq : Du fait du nombre des ≠ diagnostics, en pratique clinique on parle de nodule d’aspect bénin ou de nodule suspect
3. Examen Clinique
L’Examen cherche des arguments pour la nature Maligne (+ Rare ! MAIS à ELIMINER)
a.
-
En Faveur d’une Malignité :
Dureté du nodule à la palpation
↗ Rapide de son volume (mais certains cancers sont non évolutifs…)
Présence d’adénopathies satellites
b. Préciser :
La taille (˂1cm = micronodule thyroïdien ; ˃1cm = macronodule thyroïdien)
La localisation
L’absence de gg cervicaux
L’existence de signes de dysthyroïdie
Le caractère douloureux → fait évoquer un saignement d’un nodule bénin = Hématocèle
Rmq : Certains nodules de taille moyenne se développent à la face post → Non palpable
 Si la Personne est symptomatique mais qu’on ne sent rien → Echographie
L’Examen Clinique doit TOUJOURS être complété par une Echographie
3
4. 2 Types de Cancers Thyroïdiens
Cancers Thyroïdien = < 10 % des Nodules
 Le Cancer thyroïdien de souche folliculaire = à partir des thyrocytes
o Selon leur Forme Histologique :
 Cancer Papillaire +++
 Cancer Vésiculaire
 Cancer Folliculaire
o
Seul facteur favorisants (connus)
 Radiothérapie cervicale dans l’enfance
 Exposition radioactive dans l’enfance (et non chez l’adulte)
o
Marqueur pour suivi :
 Thyroglobuline : sécrétée physiologiquement dans le sang en même temps que la T3 et la T4 (Ø de
Norme). La thyroglobuline est donc dosable dans le sang, mais n’est pas spécifique du cancer.
 Si on retire la totalité de la thyroïde : Ø thyroglobuline
 La Thyroglobuline ne sera marqueur tumoral qu’une fois la thyroïdectomie effectuée, spécifique
des thyrocytes.


Peut être élevée dans les goitres, les hyperthyroïdies
N’est demandée que dans la surveillance des cancers thyroïdiens de
souche folliculaire (après thyroïdectomie) ou dans les thyrotoxicoses
suspectées factices (prise cachée de L-thyroxine où elle sera freinée)
 Le Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT) = à Partir des cellules C (= Calcitonine)
o Clinique
 Asymptomatique ++
 Nodule
 Syndrome Hypercalcitoninémie (surtout au stade de métastases)
o Flush : Bouffée de Chaleur + Rougeur du Visage + SANS Sueur
o Diarrhées
o Peut être :
 Sporadique
 Génétique :
 Isolé (CMT familiaux)
 Associé ds le cadre d’une NEM2 = CMT + Phéochromocytome + Hyperparathyroïdie Primaire
(CMT syndromique)
 Enquête génétique systématique (gêne RET)
o
Marqueur
 Calcitonine : non spécifique des cellules C thyroïdiennes (sécrétion normale ˂10pg/mL).
 Un CMT sécrète en excès de la calcitonine (˃ 150pg/ml)
 Entre les 2 = ↗ fonctionnelle (IR, tumeurs neuro-endocrines =pancréas, thymus, poumon chez
le fumeur…) ou microCMT
 La calcitonine est un marqueur tumoral mm si thyroïde en place, elle doit être demandée pour
nodule suspect, signes d’appel ou dépistage familial mais pas devant tout nodule ++ (coût ++)
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III. Ectopie
1. Définition


Anomalie de développement du parenchyme thyroïdien
Thyroïde, Goitre et Nodule Ectopiques :
Sur le Trajet de Migration Embryologique = Tractus Thyréoglosse +++ → Cervical haut, Lingual
A Distance = Exceptionnel ++ → Le Goitre Ovarien
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