Goitres et nodules thyroïdiens Définitions

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr R DESAILLOUD - Goitres et nodules thyroïdiens
Goitres et nodules thyroïdiens
1 Définitions
-
-
Éléments thyroïdien : mobiles avec la déglutition
Goitre simple : augmentation isolée du volume de la thyroïde
Définition clinique : OMS
o Grade 0 : thyroïde de taille normale (lobe ≈ taille de la phalange du pouce)
o Grade 1 : thyroïde visible avec attention ou en hyper-extension
o Grade 2 – 3 : visible à l’inspection ou à distance
o Grade 4 : volume majeur
Définition échographique :
o Volume thyroïdien > 18mL (femme) 25mL (homme)
o L'échographie est le prolongement de la clinique, on ne parle jamais de
pathologie thyroïdienne sans faire d'échographie. Les difficultés de palpation
de finition font que l'échographie est indispensable.
2 Le goitre simple
2.1 Généralités
-
-
-
Bénin +++ (↑ homogène du volume de la thyroïde)
o Peut-être endémique (+ de 10% des enfants ayant un goître)
o Peut-être sporadique (ex : France)
o Peut-être familial  facteur génétique
Facteurs de survenue principaux :
o Environnement +++ (Carence en iode ++++)
 La thyroïde compense en essayant d’en capter plus : en ↑ le nombre
de thyréocytes et en les faisant grossir = goitre
 Mais elle n’en capte quand même pas assez.  Prévention : utiliser
du sel iodé
 Application : Crétinisme dû à l’hypotyroïdie congénitale (crétins des
alpes).
o Goitre congénital de l’enfant
 Attention à bien les différencier
 Trouble de l’hormonogenèse avec hypothyroïdie  dépistage
oblgatoire à la naissance
Facteurs de risque :
o Touche beaucoup plus souvent la femme +++
o Carence iodée
o Tabac (tyocyanate : compétiteurs du symporteur de l’iode  canal qui
permet à l’iode de rentrer dans le thyréocyte)
o Certains aliments.
1
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr R DESAILLOUD - Goitres et nodules thyroïdiens
-
Remarque : Augmentation physiologique de taille de la thyroïde lors de la
grossesse car augmentation des besoins en iode. Taille de la thyroïde = façon de
dg la grossesse dans l’Égypte antique
2.2 Examen clinique
-
-
Symptômes :
o Asymptomatique le plus souvent (la personne s’habitue)
o Gêne cervicale
o Déviation puis compression de la trachée avec dyspnée inspiratoire
o Dysphagie dans les goitres à développement postérieur
o Syndrome cave (circulation collatérale) précédé du signe de Pemberton.
 Signe de Pemberton : apparaît avant le syndrome cave. Lorsqu'on
lève les bras on augmente la compression des veines jugulaires, le
patient rougit du visage à cause de la stase veineuse.
Palpation :
o Assis derrière le patient,
 Tête en positon intermédiaire (relaxé),
 Annulaire au-dessus de la clavicule
o Debout devant le patient : avec les pouces
o Allongé la tête en hyperextension (surtout pour les petits cou / gros cou)
o Puis déglutition  Si mobile à la déglutition, origine thyroïdienne
2.3 Évolution du goitre simple
-
-
1° Développement de nodule : goitre multinodulaire (/ !\, peut parfois devenir malin)
2° Extension intra thoracique : goitre plongeant homogène ou multinodulaire
o Pôle inférieur des lobes dépasse de 2 cm sous la fourchette sternale
o Non perception des pôles inférieurs à la déglutition
o Indication de scanner pour déterminer l’extension (parfois jusqu’à la crosse
aortique)
o Risque d’évolution en goitres compressifs (cage thoracique non extensible)
3° Développement d’hyperthyroïdie par autonomisation
o Échappent à la régulation de l’axe thyréotrope hypophysaire et sécrètion de
manière excessive des hormones thyroïdiennes.
o Découvert tard +++ chez des gens de plus en plus âgés
2.4 Exemples d’imagerie
-
-
2
Radiographie de thorax : retentissement exercé sur la trachée par un goitre
plongeant, dévie la trachée sur la droite ≠ risque de compression et de dyspnée
inspiratoire.
Scanner : goitre qui descend en avant de la crosse aortique.
Échographie +++
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr R DESAILLOUD - Goitres et nodules thyroïdiens
2.5 Thérapeutique
-
-
Geste chirurgical
o Pour goitre plongeant
o Bénin : se retire facilement par voie cervicale
Iode radioactif en gélule
o Iode radioactif dans le thyréocyte et les irradient
o Surtout chez la personne âgée qu’on ne veut pas opérer  effet anti tumoral
o Empêche l’↑ de volume, voire ↓
2.6 Au final préciser :
-
Si structure diffuse ou nodulaire
Si suspecte de caractère plongeant : non palpation du pôle inférieur lors de la
déglutition  scanner
Si signes de compression locale (dysphagie, dyspnée, circulation collatérale)
L’examen clinique sera toujours suivi par une échographie
2.7 Diagnostic différentiel du goitre simple
-
-
Goitre malin : rare +++ (99.9% des goitres sont bénins)
o Cancer anaplasique de la thyroïde :
 Souvent la complication d’un vieux goitre, patient de + de 60 ans,
avec ou sans goitre simple
 Très mauvais pronostic, pas de thérapie médicale efficace
 Évolution rapide +++
o Lymphomes thyroïdiens
 Traité comme les lymphomes
 Chimiothérapies accessibles
Orientation vers malignité :
o Évolutivité +++ (↑ volume rapide)
o Perte de la mobilité à la déglutition (= envahissement local)
o Dureté à la palpation, voire pierreux
o Signes de compression dont compression du nerf récurent (passe derrière la
thyroïde) avec dysphonie ou voix bitonale (parfois existe dans les goitres
plongeants bénins d’extension inférieure)
o Adénopathies  palper les aires ganglionnaires
3
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr R DESAILLOUD - Goitres et nodules thyroïdiens
3 Nodule thyroïdien
3.1 Généralités
-
-
-
Définition :
o Nodule : augmentation focale du parenchyme thyroïdien
o Le nodule peut être isolé
o La thyroïde peut être multi nodulaire mais de taille et volume normale (donc
pas de goitre)
Grande diversité de diagnostics étiologiques :
o Un nodule ce n’est pas un diagnostic mais un terme générique.
o Bénins +++ (les plus fréquents)
 Adénome (tumeur bénigne ± sécrétante),
 Kyste (rénitent à la palpation),
 Adénome colloïde (rempli de colloïde : aspect particuliers à
l’échographie), …
 Après autopsies : + 50% des gens ont des nodules thyroïdiens
o Nodules de thyroïdites
 Auto-immune : infiltra lymphocytaire dans le parenchyme
 Transitoires, souvent non palpables mais décrit à l’échographie
o Lésion malignes :
 < 10% des nodules mais ne pas passer à côté  cancers différenciés
thyroïdiens (carcinome papillaire vésiculaires développé à partir des
thyréocytes, cancers médullaire à partir des cellules C), métastases
d’autres cancers…
Facteurs de risque :
o Plus fréquent chez la femme,
o L’incidence ↑ avec l’âge, la carence iodée, le tabac, le terrain familial
 Plus une glande vieillie, plus elle a tendance à proliférer (vrai pour
toutes les glandes)
o Seuls facteurs favorisant le carcinome thyroïdien :
 Radiothérapie cervicale dans l’enfance
 Exposition radioactive dans l’enfance
3.2 Examen clinique
-
-
4
Chercher des arguments pour la nature maligne (plus rare mais à éliminer)
o Dureté du nodule à la palpation +++
o Augmentation rapide de son volume
o Présence d’adénopathie satellites seront en faveur de la malignité
Au final, préciser :
o La taille
o La localisation
o L’absence de gg cervicaux
o Le caractère douloureux (rare) : fait évoquer un saignement d’un nodule
bénin : hématocèle
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr R DESAILLOUD - Goitres et nodules thyroïdiens
o L’existence de signes de dysthyroïdie (= nodule toxique)
o L’examen clinique sera toujours complété par une échographie.
3.3 Carcinome médullaire thyroïdien (CMT)
3.3.1 Généralités
-
Cancer développé à partir des cellules C (cellules para folliculaire sécrétant de la
calcitonine)
Se manifeste sous forme nodulaire, mais peut se développer sur une thyroïde
goitreuse
Signes cliniques = Sd d’hypercalcitoninémie (meilleur pronostic si absent)
o Flush : bouffée de chaleur sans sueur accompagnée d’une rougeur de
visage, ± rougeur du décolleté = sec (≠ bouffées vasomotrices avec sueurs
de la ménopause, phéochromocytome, tumeur neuroendocrines pulmonaire,
intestinale, pancréatique).
o Diarrhées (dg ≠ nodule toxique : aussi des diarrhées)
 En rapport avec l’hypersécrétion de calcitonine
3.3.2 Diagnostic
-
Biologique par dosage de la calcitonine (CMT si > 150 ng/L), parfois de la procalcitonine (élevée dans les infections bactériennes)
Peut-être génétique (mutation gène RET : K à prédisposition familiale) ou
sporadique
Peut être associé à 2 autres pathologies : CMT + phéochromocytome +
hyperparathyroïdie primaire = néoplasie endocrinienne multiple de type II (NEM II)
Néoplasie endocrinienne multiple de type I = hyperparathyroïdie primaire +
adénome hypophysaire + tumeur neuroendocrine en particulier du pancréas ±
adénomes surrénaliens.
3.3.3 Traitement
-
Peu de traitement efficace : il faut que la chirurgie soit complète
NB : On ne dose pas la calcitonine chez tous les patients qui ont un nodule. On le
fait si échographie suspecte. On dose la calcitonine toujours avant chirurgie
cervicale.
5