Goitre multinodulaire - Surveiller les risques de malignité

L
e “goitre” (du latin guttur,
“gorge”) est un terme très
imprécis qui ne désigne pas
une maladie. Il signifie simplement
une thyroïde plus grosse que la
normale. Dans toutes les maladies
thyroïdiennes, on retrouve ce terme
de “goitre” difficile à distinguer du
nodule. Dans le cas du goitre, toute
la glande thyroïde augmente de
volume. Cela provoque, à la base
du cou, un renflement qui peut être
énorme ou à peine visible. Le
nodule, quant à lui, se caractérise
plutôt par une petite masse circons-
crite sur la thyroïde. Habituelle-
ment, il n'est pas suffisamment
gros pour être apparent. Dans de
rares cas, des nodules se forment
sur un goitre. La thyroïde est alors
gonflée et bosselée : il s'agit du
goitre multinodulaire.
Diagnostic
Ce peut être une découverte due au
hasard d’un examen médical, ou
encore faite suite à un autorepérage
du patient devant la glace lors de sa
toilette, ou encore la cause de dou-
leurs cervicales antérieures avec
dysphagie. Dans tous les cas, la pal-
pation soigneuse du cou, l’examina-
teur étant placé derrière le patient
assis, permet d’apprécier le volume
et la consistance de la thyroïde.
Étant donné la fréquence de la
pathologie, elle doit faire partie de
l’examen classique, même en
dehors de tout signe d’appel. On se
doit aussi, dans ce contexte, de
rechercher la présence éventuelle
d’adénopathies cervicales. Le plus
souvent c’est une augmentation glo-
bale du volume total ou partiel de la
glande qui est sentie à la palpation
plus que les nodules eux-mêmes,
en fait, rarement perçus. Autant de
soupçons qui sont d’abord confir-
més par l’échographie appréciant la
glande dans ses dimensions et son
contenu. Les nodules sont visuali-
sés ; leur nombre, leur taille, leur
caractère sont indiqués : hypo-, iso-
ou hyperéchogène. Le reste de la
glande est analysé selon les mêmes
abaques : hypo- ou hyperéchogène.
Parallèlement, un examen sanguin
renseigne sur le taux de l’hormone
hypophysaire TSH. Selon le niveau
retrouvé, on est en hyper-, hypo- ou
euthyroïdie.
Le dosage des anticorps antithyroï-
diens permet de caractériser une
thyroïdite. Celui de calcitonine,
dans un contexte de nodule isolé,
un cancer médullaire. Si la TSH est
normale, que les nodules sont des
kystes inférieurs à 1 cm, on arrête là
les investigations. Dans les cas
contraires, on pratiquera une scinti-
graphie. Voire une cytoponction
guidée à la recherche d’une
atteinte tumorale. On ciblera essen-
tiellement les nodules hétérogènes
et microcalcifiés. En cas de goitre
plongeant et risquant d’être com-
pressif, on complétera le bilan par
une radiographie du thorax et une
IRM.
Traitement
Le bilan effectué, le traitement sera
différent selon les résultats obtenus.
Lorsque les nodules sont petits et
que l’on est en euthyroïdie, un traite-
ment freinant l’évolution, à la L-thy-
roxine est possible. Il doit faire bais-
ser la TSH en maintenant un taux
normal de T4. Lorsque les nodules
dépassent 3 cm, la chirurgie est la
règle. En cas d’hypothyroïdie avec
TSH augmentée : le lévothyrox doit
faire baisser la TSH < 2 µu/ml. Dans
tous les cas et devant les risques de
transformation, la surveillance doit
être particulièrement attentive.
Un suivi attentif
Le risque de transformation des
goitres multinodulaires en lym-
phome ou en cancer est toujours à
craindre en filigrane.
La palpation clinique sera au mini-
mum annuelle, et la surveillance cli-
nique devra aussi s’attacher aux
paramètres généraux comme le
poids, l’état cardiovasculaire, l’état
général. Suivra ou non une écho-
graphie selon les résultats, voire
une cytoponction. Lorsqu’un traite-
ment freinant l’évolution est ins-
tauré, le dosage de TSH sera
semestriel.
En cas d’intervention pour une
pathologie bénigne, la surveillance
portera sur les paramètres déjà vus
et sur le maintien d’une TSH entre
0,8 et 1,5 µu/ml.
JB
PPrrooffeessssiioonnss SSaannttéé IInnffiirrmmiieerr IInnffiirrmmiièèrree NN°°6633 ••mai 2005
AAccttuuaalliittéé SSaannttéé 11
IInnffooss ......
Les causes du
goitre simple
La cause la plus
fréquente du goitre
est une carence
alimentaire en iode.
L'iode est un élément
essentiel au bon
fonctionnement de la
thyroïde. La
grossesse et
certaines maladies
inflammatoires ou
immunitaires peuvent
aussi entraîner un
goitre.
Goitre multinodulaire
Surveiller les risques de malignité
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ccoouu ddeess ppaattiieenntteess ssuurrttoouutt ddèèss cceett ââggee..
PPeerrssoonnnneess àà rriissqquuee
•Les personnes ayant un
proche parent porteur d’un
nodule à la thyroïde.
•Les personnes âgées.
•Les personnes ayant déjà eu
un trouble de la thyroïde.
•Les personnes ayant déjà reçu
une radiothérapie à la tête ou au
cou.
•Les personnes ayant été expo-
sées à des particules radioac-
tives émanant de tests
nucléaires ou d’accidents,
comme celui de Tchernobyl en
1986. Dans leur cas, on note une
augmentation du risque de can-
cer de la thyroïde. Les effets peu-
vent se faire sentir jusqu’à plu-
sieurs milliers de kilomètres de
distance de l’émanation radioac-
tive. Les impacts sur la thyroïde
peuvent apparaître plusieurs
années après l’exposition.