Base de données cliniques thyroïde

1. Consentement tissuthèque : oui non 2. N°IPP :
3. Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Sexe : F M 5. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _
6. Tabac : non oui Nb paquet/année :
7. Profession actuelle ou antérieure si retraité(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. Antécédents familiaux : Thyroïdiens non oui Cancer
Goitre endémique
Syndrome MEN
Autres à préciser
Non thyroïdiens non oui à préciser
9. Antécédents personnels : Thyroïdiens non oui préciser si : Cancer
Goitre
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Hashimoto
Autres à préciser :
Opéré non opéré type d’opération :
Non thyroïdiens non oui Cancer préciser nature
Autres à préciser
10. Antécédents thérapeutiques : non oui préciser si : Radiothérapie dans l’enfance
Hormones thyroïdiennes
Iode
Autres traitements à préciser :
11. Traitement actuel : non oui Hormone thyroïdienne à préciser :
Anti-thyroïdiens de synthèse :
Autres traitements :
12. Examen clinique :
• Examen clinique normal
• Signes fonctionnels :
Surpoids
Exophtalmie
Gène cervicale
• Signes cliniques Nodule palpable localisation :
Goitre homogène
Goitre multinodulaire
Ganglions
• Statut hormonal chez la femme : Nb grossesse : Nb enfant :
Grossesse récente non oui Allaitement récent non oui
Contraception orale non oui
Ménopause non oui Traitement substitutif ménopause non oui
Fiche clinique thyroïde V2
10/10/2006
Fiche de renseignements cliniques thyroïde

13. Examens complémentaires :
a- Echographie thyroïde Goitre homogène
Nodule unique
Goitre multinodulaire (>= 2 nodules)
préciser Nb de nodules :
Si nodule unique ou d’intérêt (GMN) : Taille du nodule : mm
Localisation : lobe gauche lobe droit
jonction 1/3 sup 1/3 moy droite gauche
isthme
Nodule solide hypoéchogène solide isoéchogène solide hyperéchogène
Nodule kystique nodule mixte non précisé
Contours nets : non oui non précisé
Hyper vascularisation centrale : non oui périphérique : non oui non précisé
Calcifications associées : non oui non précisé
b- Echographie cervicale : adénopathie : non oui Nombre :
Localisation :
c- Scintigraphie : site de fixation : non oui
si oui, diffus
nodule préciser extinctif
d- TDM Thorax : goitre plongeant : non oui
e- Cytoponction :
Non significatif bénin Suspect
ADK papillaire lésion vésiculaire carcinome médullaire lésion oncocytaire
Contrôle histologique souhaité : non oui
f- Dosages hormonaux : euthyroidie Calcitonine : ND
hyperthyroidie
hypothyroidie Thyroglobuline : ND
Anticorps anti TPO : UI/ml ND Anticorps anti TSH : UI/ml ND
Anticorps anti TG : ng/ml ND
Test à la pentagastrine : non fait positif negatif ; si positif préciser le résultat :
Dosage des Anticorps réalisés au CHU : oui non
14. Diagnostic clinique retenu
Nodule isolé Hyperplasie nodulaire Goitre homogène goitre multi nodulaire
Cancer Nodule suspect Hyperthyroïdie Hypothyroïdie
Préciser si : initiale ou récidive
15. Fiche remplie par : 16. Date et signature :
Fiche clinique thyroïde V2
10/10/2006