Base de données cliniques thyroïde
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Fiche clinique thyroïde V2 Fiche de renseignements cliniques thyroïde 1. Consentement tissuthèque : oui non 2. N°IPP : 3. Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Sexe : M F 6. Tabac : non 5. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ oui Nb paquet/année : 7. Profession actuelle ou antérieure si retraité(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8. Antécédents familiaux : Thyroïdiens Non thyroïdiens 9. Antécédents personnels : Thyroïdiens non oui Cancer Goitre endémique Syndrome MEN Autres à préciser non oui à préciser non oui préciser si : Cancer Goitre Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Hashimoto Autres à préciser : Opéré Non thyroïdiens non non opéré oui type d’opération : Cancer préciser nature Autres à préciser 10. Antécédents thérapeutiques : non 11. Traitement actuel : non oui oui préciser si : Radiothérapie dans l’enfance Hormones thyroïdiennes Iode Autres traitements à préciser : Hormone thyroïdienne à préciser : Anti-thyroïdiens de synthèse : Autres traitements : 12. Examen clinique : • Examen clinique normal • Signes fonctionnels : Surpoids Exophtalmie Gène cervicale • Signes cliniques • Statut hormonal chez la femme : Grossesse récente Contraception orale Ménopause Nodule palpable Goitre homogène Goitre multinodulaire Ganglions non non non localisation : Nb grossesse : Nb enfant : oui oui oui Allaitement récent non oui Traitement substitutif ménopause non oui 10/10/2006 Fiche clinique thyroïde V2 10/10/2006 13. Examens complémentaires : a- Echographie thyroïde Goitre homogène Nodule unique Goitre multinodulaire (>= 2 nodules) préciser Nb de nodules : Si nodule unique ou d’intérêt (GMN) : Taille du nodule : Localisation : Nodule solide hypoéchogène Nodule kystique solide isoéchogène nodule mixte Contours nets : Hyper vascularisation centrale : Calcifications associées : b- Echographie cervicale : non non non oui oui oui adénopathie : non mm lobe gauche lobe droit jonction 1/3 sup 1/3 moy droite isthme solide hyperéchogène non précisé non précisé périphérique : non non précisé oui gauche oui non précisé Nombre : Localisation : c- Scintigraphie : site de fixation : non si oui, d- TDM Thorax : e- Cytoponction : oui diffus nodule préciser goitre plongeant : non Non significatif ADK papillaire Anticorps anti TPO : Test à la pentagastrine : non fait oui bénin Suspect lésion vésiculaire carcinome médullaire Contrôle histologique souhaité : non f- Dosages hormonaux : extinctif oui euthyroidie hyperthyroidie hypothyroidie UI/ml positif Dosage des Anticorps réalisés au CHU : oui lésion oncocytaire ND negatif Calcitonine : ND Thyroglobuline : ND Anticorps anti TSH : UI/ml ND Anticorps anti TG : ng/ml ND ; si positif préciser le résultat : non 14. Diagnostic clinique retenu Nodule isolé Cancer Hyperplasie nodulaire Nodule suspect Goitre homogène Hyperthyroïdie Préciser si : initiale 15. Fiche remplie par : ou récidive 16. Date et signature : goitre multi nodulaire Hypothyroïdie
