Base de données cliniques thyroïde

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Fiche clinique thyroïde V2
Fiche de renseignements cliniques thyroïde
1. Consentement tissuthèque :
oui
non
2. N°IPP :
3. Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Sexe :
M
F
6. Tabac :
non
5. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _
oui
Nb paquet/année :
7. Profession actuelle ou antérieure si retraité(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. Antécédents familiaux :
Thyroïdiens
Non thyroïdiens
9. Antécédents personnels : Thyroïdiens
non
oui
Cancer
Goitre endémique
Syndrome MEN
Autres à préciser
non
oui
à préciser
non
oui
préciser si :
Cancer
Goitre
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Hashimoto
Autres à préciser :
Opéré
Non thyroïdiens
non
non opéré
oui
type d’opération :
Cancer
préciser nature
Autres à préciser
10. Antécédents thérapeutiques : non
11. Traitement actuel : non
oui
oui
préciser si :
Radiothérapie dans l’enfance
Hormones thyroïdiennes
Iode
Autres traitements à préciser :
Hormone thyroïdienne à préciser :
Anti-thyroïdiens de synthèse :
Autres traitements :
12. Examen clinique :
•
Examen clinique normal
•
Signes fonctionnels :
Surpoids
Exophtalmie
Gène cervicale
•
Signes cliniques
•
Statut hormonal chez la femme :
Grossesse récente
Contraception orale
Ménopause
Nodule palpable
Goitre homogène
Goitre multinodulaire
Ganglions
non
non
non
localisation :
Nb grossesse :
Nb enfant :
oui
oui
oui
Allaitement récent
non
oui
Traitement substitutif ménopause non
oui
10/10/2006
Fiche clinique thyroïde V2
10/10/2006
13. Examens complémentaires :
a-
Echographie thyroïde
Goitre homogène
Nodule unique
Goitre multinodulaire (>= 2 nodules)
préciser Nb de nodules :
Si nodule unique ou d’intérêt (GMN) :
Taille du nodule :
Localisation :
Nodule solide hypoéchogène
Nodule kystique
solide isoéchogène
nodule mixte
Contours nets :
Hyper vascularisation centrale :
Calcifications associées :
b-
Echographie cervicale :
non
non
non
oui
oui
oui
adénopathie : non
mm
lobe gauche
lobe droit
jonction 1/3 sup 1/3 moy droite
isthme
solide hyperéchogène
non précisé
non précisé
périphérique : non
non précisé
oui
gauche
oui
non précisé
Nombre :
Localisation :
c-
Scintigraphie :
site de fixation : non
si oui,
d-
TDM Thorax :
e-
Cytoponction :
oui
diffus
nodule préciser
goitre plongeant : non
Non significatif
ADK papillaire
Anticorps anti TPO :
Test à la pentagastrine : non fait
oui
bénin
Suspect
lésion vésiculaire
carcinome médullaire
Contrôle histologique souhaité : non
f- Dosages hormonaux :
extinctif
oui
euthyroidie
hyperthyroidie
hypothyroidie
UI/ml
positif
Dosage des Anticorps réalisés au CHU : oui
lésion oncocytaire
ND
negatif
Calcitonine :
ND
Thyroglobuline :
ND
Anticorps anti TSH :
UI/ml
ND
Anticorps anti TG :
ng/ml
ND
; si positif préciser le résultat :
non
14. Diagnostic clinique retenu
Nodule isolé
Cancer
Hyperplasie nodulaire
Nodule suspect
Goitre homogène
Hyperthyroïdie
Préciser si : initiale
15. Fiche remplie par :
ou récidive
16. Date et signature :
goitre multi nodulaire
Hypothyroïdie
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