le tendon d`achille - Université de Nantes
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES LE TENDON D’ACHILLE Par LETOUVET Bastien LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES LE TENDON D’ACHILLE Par LETOUVET Bastien LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique SOMMAIRE Introduction I Rappels anatomiques II. Matériel et Méthodes : 1. Matériels : a) b) c) d) sujets anatomiques Matériel de dissection Technique d’injection Technique d’histologie 2. Méthodes : a) De dissection b) Prélèvement pour les coupes histologiques III. Résultats : 1. L’aponévrose a) Partie postérieure b) Partie antérieure 2. Le tendon d’Achille lui-même : Rapports et insertion distale 3. Vascularisation et innervation : a) Vascularisation artérielle b) Vascularisation veineuse c) Innervation 4. Histologie IV. Discussion : 1. Comparaison avec d’autres travaux 2. La rupture du tendon d’Achille : I. II. III. IV. V. Conclusion Épidémiologie Physiopathologie de la rupture Clinique Imagerie Réparation des ruptures : a) Chirurgie à ciel ouvert b) Chirurgie percutanée c) Traitement non chirurgical Remerciements : A Monsieur le Professeur ROGEZ pour nous avoir guidé dans nos travaux et pour nous avoir conseillés dès le début de l’année, nous permettant de travailler en ayant une ligne directrice. A Monsieur PRADAL pour sa disponibilité et sa gentillesse A Messieurs LAGIER et BLIN pour leur présence constante et leurs conseils A tous ceux qui m’ont soutenu et conseillé. Introduction: Le tendon d’Achille est le tendon le plus volumineux de l’organisme humain. Extrêmement résistant, il est capable de supporter le poids de notre corps entier et même plus (quand on saute avec un appel à un pied, le tendon supporte jusqu’à quatre fois notre poids), (7) mais est bizarrement le siège de ruptures concernant notamment les adultes jeunes et les sportifs (footballeurs, rugbymen) et attirant l’attention des médecins intéressés par la pathologie sportive, mais aussi des personnes âgées (6). Ce tendon a aussi quelque chose de mythique : sa dénomination tire son origine de la mythologie grecque (8): Achille était le fils de Thétis, l’une des déesses de la mer. Destiné à devenir un grand guerrier, sa mère, alors qu’il n’était qu’un bébé, le plonge dans le Styx, le fleuve infernal, le rendant ainsi invulnérable… Sauf au niveau de son talon par lequel sa mère le tenait. Guerrier invulnérable et visiblement invincible, il combattit auprès d’Ulysse et des Achéens lors de la guerre de Troie et apporta un énorme avantage aux Grecs, notamment en tuant Hector, demi-dieu troyen. Il sera tué par Pâris qui, guidé par Apollon, lui décochera une flèche empoisonnée dans son talon. Chose amusante, on voit ici que la mythologie et l’anatomie se rejoignent : apparemment invulnérable, le Tendon d’Achille est un point faible de l’organisme et peut se rompre. Durant cette étude, nous avons cherché à montrer la situation anatomique de ce tendon et à mettre en évidence sa vascularisation qui pourrait, nous le pensons, expliquer la difficulté de cicatrisation et l’apparition des ruptures, et à comparer nos résultats avec ceux de la littérature. I Rappels anatomiques: Le Tendon d’Achille est la terminaison du triceps sural, principal muscle de la flexion plantaire mais qui est aussi adducteur et rotateur interne du pied (= inverseur). (1) Il fait partie de la loge postérieure superficielle de la jambe avec le muscle Plantaris. Le triceps sural est constitué de trois chefs musculaires : les deux gastrocnémiens; médial et latéral, et le muscle soléaire: Muscle soléaire Tendon d’Achille Le muscle soléaire s’insère sur le tibia et la fibula par l’intermédiaire d’une lame aponévrotique qui deviendra intramusculaire et qui va servir de point de fixation aux fibres musculaires. Il est constitué de deux chefs : un chef tibial qui s’insère sur la crête oblique du tibia et un chef fibulaire s’insérant au niveau du col de la fibula et débordant sur le corps de celle-ci. Entre les deux se trouve l’arcade du soléaire, arcade qui permet le passage du paquet vasculonerveux venant du creux poplité vers la partie postérieure de la jambe. (2): Insertion chef fibulaire Arcade du soléaire Insertion chef tibial Muscle soléaire, insertion proximale Les muscles gastrocnémiens sont deux muscles puissants, épais, de forme ovalaire, et qui forment à eux deux le galbe du mollet : Le chef latéral : est plus allongé que son homologue médial, il s’insère par un tendon très solide juste au-dessus du condyle fémoral latéral en dehors, et en dedans par des fibres charnues sur la tubérosité supracondylaire latérale et sur la coque condylienne postérieure.(1) Le chef médial : est plus trapu que son homologue, il s’insère par une lame tendineuse pour sa partie médiale sur le condyle médial du fémur, juste en dessous et en arrière du tubercule du grand adducteur, et par des fibres charnues sur le condyle médial et la coque condylienne interne. (1) Insertion du plantaris Insertion du chef médial du gastrocnémien Muscle gastrocnémien : insertion proximale Insertion du chef latéral du gastrocnémien Les lames tendineuses, sur lesquelles les fibres musculaires se fixent, se rejoignent et fusionnent, donnant le Tendon d’Achille. Celui-ci mesure une dizaine de centimètres de long et ses fibres « ne sont pas rectilignes, mais sont enroulées en spirale, de telle sorte que les fibres postérieures descendent en bas et en dehors, tandis que les antérieures ont une obliquité inverse » (H. ROUVIERE). Lames des gastrocnémiens Lames du soléaire Tendon d’Achille Lames tendineuses du triceps sural, direction et fusion. Le tendon descend vers le calcanéum, en passant en arrière des muscles de la loge postérieure profonde de la jambe et de l’articulation talo-crurale et s’y insère sur la partie inférieure de sa face postérieure : Tendon d’Achille Insertion distale du Tendon d’Achille Calcanéum Tendon d’Achille : insertion distale II. Matériel et Méthodes : 1. Matériel : a) Sujets anatomiques : Nous avons disséqué 6 sujets : N° 1 : sujet masculin, 72 ans, frais, jambe gauche N° 2 : sujet masculin, 79 ans, formolé, jambe droite N° 3 : sujet masculin, 79 ans, frais, injection artérielle au Latex, jambe gauche N° 4 : sujet féminin, 84 ans, frais, injection artérielle au Latex, jambe gauche. N° 5 : Sujet féminin, 94 ans, frais, prélèvement pour histologie jambe droite N° 6 : sujet masculin, 84 ans, frais, jambe droite. b) Matériels de dissection : Bistouri n°4 et lames n°23 Bistouri n°3 et lames n°15 Pinces à disséquer à mors striés Ciseaux courbes de différentes tailles. c) Technique d’injection : Nous avons réalisé deux injections au latex. Pour cela, nous avons tout d’abord repéré l’artère fémorale au niveau du creux inguinal, puis, après l’avoir mise à nu, nous l’avons cathéterisée grâce à un petit tuyau en plastique. Nous avons injecté environ 80cc de néoprène LD 671A coloré en rouge que nous avons mis sous pression afin que même les branches les plus distales soient injectées, puis nous avons injecté le catalyseur (acide acétique dilué dans de l’eau à 50%) pour que le latex durcisse. d) Technique d’histologie : Après avoir prélever le tissu qui nous intéresse, on le plonge dans le fixateur : liquide de Bouin, constitué de 75% d’acide picrique à saturation, de 20% de formol à 10% neutre et de 5% d’acide acétique. Le prélèvement reste dans le fixateur pendant 24 à 36 heures en fonction du tissu étudié. On enlève l’acide picrique avec du carbonate de lithium (bain pendant 3 heures) Le prélèvement passe ensuite par plusieurs bains (la durée peut varier en fonction du tissu étudié) : Alcool à 70° : 1 nuit Deux bains d’alcool à 95° : 3 heures Deux bains d’alcool absolu : 2 heures Deux bains de toluène : 3 heures Trois bains de paraffine fondue à 60° : 12 heures chacun Et le prélèvement est inclus dans la troisième paraffine. Le bloc de paraffine est découpé en coupes de 4,5 à 6µm au microtome. Les coupes sont colorées avec la coloration de Van Gieson. 2. Méthodes a) De dissection Étude de l’aponévrose : Pour étudier le Tendon d’Achille, nous l’avons abordé par sa face postérieure en pratiquant une incision médiane sur toute la longueur de la jambe, en faisant très attention à ne couper que le revêtement cutané, en particulier au niveau du tendon qui est très superficiel. Nous avons ensuite séparé la peau des tissus sous-jacents, à savoir la graisse qui recouvre la gaine du tendon d’Achille. Nous avons ensuite cherché à mettre en évidence l’aponévrose qui entoure le tendon. Pour cela nous avons précautionneusement enlevé cette couche graisseuse en épargnant le réseau veineux superficiel. Étude des rapports : Après avoir sectionné et bien dégagé la gaine du tendon dans le sens longitudinal, nous arrivons directement sur le tendon puis, si on enlève la partie antérieure de la gaine (fascia profond), on peut alors voir les différents rapports du tendon d’Achille, notamment les tendons des muscles profonds de la loge postérieure qu’on suivra et dégagera, mais aussi les paquets vasculo-nerveux qui bordent le tendon, médialement surtout. Étude de la vascularisation et de l’innervation: Nous avons recherché les vaisseaux et les nerfs propres du tendon d’Achille en commençant par étudier la partie antérieure du tendon et en suivant les vaisseaux qu’on a pu découvrir. Nous nous sommes particulièrement intéressés à la vascularisation artérielle, car elle pourrait expliquer en partie les différentes pathologies du Tendon d’Achille. Sinon, nous avons également suivi les vaisseaux à l’intérieur du muscle triceps sural, pour voir s’ils ne se poursuivaient pas dans le tendon. b) Prélèvement pour les coupes histologiques : Pour les coupes histologiques, nous avons abordé le tendon comme décrit auparavant, nous l’avons dégagé et nettoyé et nous avons prélevé la partie du tendon située de l’endroit où le tendon est « nu », c’est à dire qu’il n’y a plus de muscle à sa face antérieure, jusqu’à environ 3cm de son insertion calcanéenne. Le prélèvement a ensuite été plongé dans le fixateur et a subit les différents traitements nécessaires pour obtenir des coupes histologiques. III. Résultats : 1. L’aponévrose : L’aponévrose qui entoure le Tendon d’Achille est une structure fibreuse, richement vascularisée, qui délimite la loge postérieure superficielle de la jambe. Elle est constituée de deux parties. a) Partie postérieure : Haut Arrière Réseau veineux superficiel Veine grande saphène Gaine du tendon d’Achille Aponévrose : vue médiale d’une jambe droite Haut Avant Réseau veineux superficiel recouvert par un feuillet aponévrotique Veine petite saphène Gaine du tendon d’Achille Zone renforcée de l’aponévrose Aponévrose, vue latérale d’une jambe droite Cette partie postérieure recouvre le tendon d’Achille mais aussi tout le triceps sural et le plantaris. Elle est en haut la continuité du fascia de la cuisse et elle se prolonge à sa partie inférieure par les aponévroses du pied. Nous avons pu voir lors de nos dissections que la zone de jonction, qui se trouve au niveau du talon, est renforcée et très épaisse : c’est la zone d’appui du calcanéum. b) Partie antérieure : La partie antérieure de cette gaine appelée fascia profond de la jambe s’insère sur le bord interne du tibia et le bord externe de la fibula et recouvre les muscles profonds de la jambe ainsi que le paquet vasculo-nerveux profond. Haut Avant Pédicule vasculonerveux vu en transparence Muscles de la loge profonde Fascia profond de la jambe Fascia profond : vue médiale d’un pied gauche Nous avons aussi cherché à définir les limites de cette gaine : c’est uniquement possible pour l’insertion proximale du fascia profond : la partie postérieure de la gaine est en fait le prolongement du fascia de la cuisse pour sa partie supérieure, et se confond avec les tissus fibreux au niveau du talon pour sa partie inférieure : c’est un ensemble indissociable. 2. Le tendon d’Achille lui-même : Rapports et insertion distale : Nous avons ensuite récliné le fascia profond de la jambe pour mettre à jour les différents rapports du Tendon. Nous avons ensuite isolé chaque muscle de la loge profonde, le paquet vasculo-nerveux qui passe en arrière de la malléole interne, et les deux muscles fibulaires : Rapports médiaux : Haut Muscle plantaris Droite Tendon d’Achille Long fléchisseur de l’hallux Nerf tibial Abducteur de l’hallux Vue médiale d’une jambe droite Haut Droite Vue médiale d’une jambe droite : Tendon du long fléchisseur des orteils Anastomose veineuse réseau superficiel – réseau profond Tendon du tibial postérieur Artère tibiale postérieure Rapports latéraux : Haut Avant Muscle long fléchisseur de l’hallux, partie charnue Muscle long fibulaire Rapports latéraux du tendon d’Achille Vue latérale d’une jambe droite Haut Tendon d’Achille Avant Muscle court fibulaire Muscle long fibulaire récliné Rapports latéraux du tendon d’Achille Vue latérale d’une jambe droite Nous nous sommes ensuite intéressés à l’insertion distale du tendon : Nous nous sommes demandés si le Tendon d’Achille n’avait pas des fibres en commun avec l’aponévrose plantaire moyenne. Pour cela, nous avons cherché à libérer complètement le tendon et nous avons fait de même avec l’aponévrose plantaire : Haut Arrière Tendon d’Achille, insertion calcanéenne Aponévrose plantaire moyenne, insertion calcanéenne Insertion du tendon d’Achille et de l’aponévrose plantaire moyenne Pied droit, vue médiale Une étude microscopique de cette jonction aurait été beaucoup plus fiable, mais nous n’avons pu la réaliser par manque de temps. On s’aperçoit cependant d’une chose, c’est que le tendon, le calcanéum et l’aponévrose plantaire ne sont en fait qu’un seul et unique élément : ils sont parfaitement indissociables. En ce qui concerne les fibres du tendon lui-même, elle ne sont pas rectilignes,« mais sont enroulées en spirale, de telle sorte que les fibres postérieures descendent en bas et en dehors, tandis que les antérieures ont une obliquité inverse» (H. ROUVIERE). Nous avons coupé le tendon dans le sens transversal afin de mettre en évidence cette orientation bien particulière, mais les coupes étaient ininterprétables et nous n’avons pu vérifier l’orientation des fibres. 3. Vascularisation et innervation : a. Vascularisation artérielle : Le tendon d’Achille est une structure peu vascularisée : en effet on remarque que, pour sa taille et son épaisseur, les rameaux artériels sont très fins, mais nombreux au niveau de l’insertion calcanéenne du tendon et au niveau du muscle, quand le tendon est encore accolé au triceps sural : Haut Avant Rameaux artériels médiaux Artère tibiale postérieure Anastomoses entre les rameaux médiaux et latéraux Vascularisation artérielle de la partie distale du Tendon d’Achille. Pied gauche, vue médiale Ici, sur le versant médial, les rameaux vascularisant le tendon proviennent de l’artère tibiale postérieure par un rameau postérieur qui se divise et qui forme avec son homologue latéral des arcades antérieures et postérieures qui entourent le tendon sur sa partie distale. Haut Arrière Face postérieure, pas de vaisseaux Rameaux artériels musculaires et tendineux Rameaux artériels tendineux Vascularisation artérielle du Tendon, partie latérale. Pied gauche, vue latérale Sur le versant latéral, les rameaux artériels du tendon viennent de l’artère fibulaire. On remarque que pour le tendon, la vascularisation est beaucoup plus développée sur sa face antérieure et quasi inexistante sur sa face postérieure, notamment au niveau de la portion moyenne du tendon, partie d’ailleurs moins large que le reste du tendon. Nous avons ensuite recherché les vaisseaux vascularisant le triceps et nous les avons suivis : Haut Droite Nerf tibial Arcade du soléaire Nerf du triceps Veine du triceps Artère du triceps Vascularisation artérielle du triceps sural : On voit ici que ces artères internes n’envoient quasiment jamais de branches visibles vers les lames fibreuses et vers le tendon. Ceci montre que le Tendon d’Achille est une structure très peu vascularisée, notamment dans sa partie moyenne, d’où des difficultés à cicatriser, notamment après une rupture. b. Vascularisation veineuse : Au cours de nos dissections, nous n’avons retrouvé qu’une seule fois une veine qui semble être propre au tendon : Haut Avant Veine petite saphène Veine propre du tendon Vascularisation veineuse du tendon d’Achille, Pied droit, vue latérale On voit là aussi que la vascularisation veineuse du tendon est très pauvre et qu’elle ne concerne que la partie antérieure du tendon. c. Innervation : L’innervation propre du tendon d’Achille est décrite dans certains travaux (7). Elle serait assurée par : En dedans un rameau sus-malléolaire provenant du nerf tibial En dehors le nerf saphène externe. Nous avons cherché ces différents rameaux nerveux au cours de nos dissections, mais nous n’avons pas réussi à les mettre en évidence. 4. Histologie : Le tendon d’Achille, à l’instar des autres tendons, est principalement constitué de fibres de collagène orientées, de fibrocytes aplatis (tendinocytes) et de substance fondamentale qui rempli les espaces intercellulaires : Veinule Fibres de collagène Artériole Fibre de collagène Tendon d’Achille, coupe transversale, coloration Van Gieson Sur cette photographie, on voit quelque chose de très intéressant : entre les faisceaux de fibres de collagène on trouve des fibres de collagène sinueuses et orientées perpendiculairement aux autres fibres. On ne sait pas pourquoi des fibres ont cette orientation différente, mais on pense qu’elles permettraient au tendon de s’étirer un peu. Il faudrait confirmer cela en faisant d’autres coupes transversales à ce même grossissement. Tissu conjonctif Faisceau de fibres de collagène Orientation des fibres Artériole Tendon d’Achille, coupe longitudinale, coloration Van Gieson On note également que même sur le plan microscopique, le Tendon d’Achille est peu vascularisé et ne contient que quelques vaisseaux. (3) Nous avions réalisé ces coupes histologiques afin de voir si les fibres du tendon n’avaient pas une orientation spécifique et si on ne pouvait pas voir de microlésions qui seraient responsables de la rupture. Malheureusement, les coupes réalisées ne nous ont pas permis de mettre en évidence ni l’orientation des fibres, ni les microlésions que nous espérions peut être voir. IV. DISCUSSION : 1. Comparaison avec d’autres travaux : Dans les livres « classiques » d’anatomie, on ne trouve pas de description systématisée des vaisseaux et des nerfs du tendon d’Achille. Par contre, ses rapports sont parfaitement décrits, ainsi que son aponévrose. En revanche, ce sujet a énormément intéressé les chirurgiens orthopédistes et tous les médecins qui s’intéressent à la pathologie sportive. En effet, dans certains travaux, on retrouve des descriptions précises de la vascularisation et de l’innervation (7) Lors de nos dissections, nous avons retrouvé la disposition des vaisseaux comme elle avait été décrite, mais nous n’avons disséqué que peu de sujets. Il faudrait faire un plus grand nombre de dissections pour être sûr de ce que nous avons vu, car les variations anatomiques sont extrêmement fréquentes. 2. La rupture du tendon d’Achille : a) Épidémiologie : La rupture du Tendon d’Achille intéresse : (7) le plus souvent les hommes (84%) âgés de plus de 40 ans, principalement des accidents sportifs (sauf chez les jeunes sportifs de haut niveau où des dégénérescences précoces du tendon peuvent apparaître) âgés de plus de 80 ans pour des ruptures sur des efforts moindres. En effet on note que plus le sujet est âgé, plus la rupture se fait facilement (parfois, un simple faux-pas suffit). b) Physiopathologie de la rupture : La rupture siège pratiquement toujours au même endroit, c’est à dire sur la portion réduite du tendon, partie du tendon qui est séparée du muscle et qui se situe au-dessus de l’insertion calcanéenne. (7) En effet, cette partie du tendon, comme nous l’avons montrée, est la moins bien vascularisée, ce qui ex plique que des lésions dégénératives peuvent apparaître (le tendon d’Achille vieillit très mal). De plus, cette partie du tendon se trouve « coincée » entre : o Au-dessus un muscle très puissant : le triceps sural, qui augmente de volume avec l’entraînement sportif alors que le tendon évolue peu. o En dessous l’insertion calcanéenne, ancrage ultra-solide car embryologiquement, le tendon et l’os dérivent des même cellules. Le tendon est donc étiré, et puisse qu’il est mal vascularisé, apparaissent des microlésions qui, si elles sont nombreuses, donnent le tableau de rupture chronique (5). La rupture ne survient que sur des lésions dégénératives préexistantes : un tendon sain ne se rompt pas !!! Elle est provoquée soit par une mise en tension brutale et exagérée du tendon (ex : chute à ski sans que les fixations ne lâchent) soit lors d’une contraction trop forte du triceps sural avec la cheville en flexion dorsale, lors d’un brusque appel par exemple. C’est l’accident sportif classique, on l’appelle aussi « automatisme trompé ». (7) De plus, il semblerait que certains facteurs de risques soient à prendre en compte : On pense que certaines maladies autoimmunes, génétiques, inflammatoires, neurologiques, mais aussi l’insuffisance rénale, les transplantations d’organes (6), les traitements locaux du tendon par des corticoïdes provoquent ou favorise la survenue de rupture. Enfin on sait, et c’est prouvé, que les fluoroquinolones sont pourvoyeuses de ruptures (un patient traité par de l’ofloxacine a 30 fois plus de risque d’avoir une rupture que quelqu’un d’autre) (6). c) Clinique On retrouve à l’interrogatoire et à l’examen : • • • • • Une talalgie de début brutal Une impotence fonctionnelle avec une boiterie Une tuméfaction de la cheville, parfois un hématome A la palpation, on peut retrouver un creux (siège de la rupture), et on provoque une douleur en regard de la rupture. La manœuvre de Thompson est pathognomonique : on met le patient en décubitus ventral, les pieds dépassant de la table d’examen, et on appui sur les masses musculaires du triceps. Normalement, on observe une flexion plantaire du pied, elle est absente en cas de rupture. d) Imagerie : On utilise surtout l’échographie et l’IRM pour visualiser les différentes lésions du tendon d’Achille : (4) Hématome Rupture Rupture complète franche du tendon d’Achille à sa portion haute Mais ces deux examens ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer une rupture, le diagnostique de rupture du tendon d’Achille est avant tout clinique. e) Réparation des ruptures : Il existe plusieurs techniques de réparation de la rupture du tendon d’Achille, et elles ne sont pas toutes chirurgicales : (7) a. Chirurgie à ciel ouvert : Elle consiste à aborder le tendon par une incision latérale puis à le suturer. Cette suture est suivie d’une immobilisation en équin (c’est à dire en flexion plantaire) pendant 3 semaines puis à angle droit pendant 3 semaines aussi. Mais actuellement, on cherche à mobiliser précocement la cheville, soit en mettant des orthèses qui permettent l’appui, soit en mettant une attelle qu’on enlève lors des séances de rééducation, ce qui améliore réellement la cicatrisation. Dans certaines techniques, on raccorde un pan de l’aponévrose à la suture afin d’assurer une vascularisation suffisante de la zone traumatisée. (5) Avantages : une suture directe, une bonne cicatrisation, peu ou pas de ruptures itératives. Désavantages : hospitalisation, risque de complications cutanées. b. Chirurgie percutanée : On introduit par une petite incision une tresse dans la partie proximale du tendon, sur sa partie postéro-latérale. Elle embroche la partie proximale du tendon, au-dessus de la rupture, puis on la fait cheminer dans la zone de rupture et on la fait ressortir au travers de la partie distale du tendon, par la gouttière rétro malléolaire. On place une autre tresse de la même façon sur l’autre face postéro latérale. On met ensuite le pied en équin, on met en tension les tresses puis on les bloque. Pas besoin d’immobilisation, l’appui peut être repris dès 15 jours. Avantages : pas d’anesthésie générale, une locale suffit, moins de complications cutanées que la chirurgie ouverte, peut être faite en ambulatoire. Désavantages : technique en aveugle, donc plus difficile, matériel coûteux. c. Traitement non chirurgical : Il consiste en l’immobilisation du pied en varus équin pendant 4 semaines, ensuite à quasi angle droit pendant 4 semaines, puis il faut porter une talonnette pendant un mois, enfin la rééducation peut commencer, Ou bien on immobilise le pied en équin pendant deux semaines, puis on met en place une orthèse qui maintien le pied en équin mais qui permet très tôt l’appui et la rééducation. Après 10 semaines, on réduit progressivement l’équin. Ensuite une talonnette doit être portée pendant un mois. Avantages : pas d’opération donc pas d’anesthésie ni d’hospitalisation. Pas de complications à court terme. Désavantages : risque de rupture itérative, délai avant de reprise d’activité sportive plus long (6 mois). CONCLUSION : Notre travail avait pour but de replacer le tendon d’Achille dans son environnement anatomique et d’étudier les différents paramètres qui peuvent expliquer ses ruptures. Nous avons dans un premier temps étudié l’aponévrose du tendon. Nous avons vu qu’elle était très résistante, très vascularisée et très proche du tendon : elle l’entoure complètement afin de le protéger et d’assurer sa trophicité. Nous avons ensuite montré que le tendon était une structure très solide, très épaisse, constituée par les lames fibreuses du triceps sural, et nous avons étudié et montré ses différents rapports, notamment musculaires et vasculaires. Nous avons ensuite étudié sa vascularisation, pensant qu’elle pouvait en partie expliquer les ruptures du tendon d’Achille, et nous avons trouvé qu’elle était très pauvre, surtout sur la partie moyenne et postérieure du tendon, ce qui coïncide avec le siège des ruptures ; Nous avons utilisé l’histologie pour regarder à l’intérieur du tendon, à la recherche d’une orientation particulière des fibres de collagène et de microlésions, mais nous n’avons pu voir ce que l’on espérait découvrir. Nous nous sommes enfin intéressés à la principale pathologie du tendon, à savoir la rupture, et nous avons essayé de coordonner ce que nous avons vu avec ce qu’on peut lire dans les livres ou certains travaux. Enfin, nous avons pu réaliser combien l’anatomie est utile pour comprendre et expliquer certaines pathologies. Bibliographie (1) Anatomie humaine, Descriptive, topographique et fonctionnelle. Henri Rouvière, André Delmas 15ème édition. Edition Masson (2) Anatomie de l’appareil locomoteur Membre inférieur. Michel Dufour. Edition Masson (3) Histologie humaine. Stevens Lowe Deuxième édition, Edition DE Boeck Université (4) Traumatologie du sport guide pratique du médecin de terrain. Edition Menarini (5) The management of chronic Achilles tendon ruptures: gastrocnemius turn down flat with or without flexor hallucis longus transfer Foot and Ankle Surgery 9 (2003) 151-156 (6) Increased Risk of Achilles Tendon Rupture With Quinolone Antibacterial Use, Especially in Elderly Patients Taking Oral Corticosteroids. Arch. Intern Med. 2003; 163: 1801-1807 (7) Pathologie du tendon d’Achille : tendinopathies-ruptures-plaies Jean-François Kouvalchouk, Eric Hassan. © 1999 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, 14-090-A-10 (1999) (8) La Grèce, Mythes et Légendes. Alain Quesnel, Jean Torton. Édition Hachette Jeunesse.
