Texte de la thèse - Accueil DMG PARIS

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 20 14
__________
n°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
PAR
NOM : WANONO
Prénom : Emmanuelle
Date et Lieu de naissance : 15 novembre 1987, PARIS 14ème
Présentée et soutenue publiquement le : 27 octobre 2014
ALPHA BLOQUANTS ET INHIBITEURS CALCIQUES DANS LA COLIQUE NEPHRETIQUE NON
COMPLIQUEE EN MEDECINE GENERALE :
ETAT DES PRATIQUES SIX ANS APRES L´ACTUALISATION DE LA CONFERENCE DE
CONSENSUS
Président de thèse : Professeur
SENE Damien
Directeur de thèse :
DAVIDO Benjamin
Docteur
DES de médecine générale
0
Table des matières
REMERCIEMENTS .............................................................................................................................. 3
ABREVIATIONS .................................................................................................................................. 4
I. INTRODUCTION .......................................................................................................................... 5
1)
2)
3)
4)
5)
Définition de la colique néphrétique non compliquée et compliquée ...................................... 5
Epidémiologie des CN non compliquées et compliquées........................................................... 6
Physiopathologie de la CN ............................................................................................................ 6
Contexte et justification de l’étude .............................................................................................. 7
Objectifs de l’étude ........................................................................................................................ 8
II. RECOMMANDATIONS EMANANT DE LA CONFERENCE DE CONSENSUS ET REVUE
DE LA LITTERATURE SUR LA CN .................................................................................................. 9
1)
2)
3)
4)
a.
b.
5)
a.
b.
c.
d.
Prise en charge diagnostique des CN non compliquées selon la conférence de consensus .... 9
Prise en charge diagnostique des CN non compliquées et revue de littérature .................... 10
Prise en charge thérapeutique des CN non compliquées selon la conférence de consensus 11
Prise en charge thérapeutique des CN non compliquées et revue de la littérature .............. 12
Traitements usuels symptomatiques........................................................................................ 12
Nouvelles thérapies expulsives médicamenteuses ................................................................... 12
Aparté sur la prescription hors AMM ........................................................................................ 15
Définition .................................................................................................................................. 15
Aspect légal .............................................................................................................................. 16
Nature et importance de la prescription hors AMM ................................................................ 17
Validité d’une prescription hors AMM ..................................................................................... 17
III. METHODE................................................................................................................................... 19
1)
Modèle de l’étude ........................................................................................................................ 19
a. Enquête et population .............................................................................................................. 19
b. Investigateurs principaux ......................................................................................................... 19
2) Analyse des données ................................................................................................................... 20
III. RESULTATS ET ANALYSE ...................................................................................................... 20
1)
2)
3)
Analyse de l’échantillon .............................................................................................................. 21
Analyse des méthodes diagnostiques ........................................................................................ 23
Analyse des méthodes thérapeutiques des médecins généralistes selon l’étude .................. 24
a. Analyse statistique de la fréquence de prescription des alpha-bloquants parmi les médecins
généralistes en fonction de leur ancienneté de pratique. ................................................................. 25
b. Analyse statistique parmi les prescripteurs d’alpha-bloquants ayant une attitude
thérapeutique modifiée par une formation médicale continue ........................................................ 25
4) Analyse des habitudes de traitement des médecins généralistes selon l’étude .................... 27
a. La prescription et l’AMM selon les participants à l’étude ........................................................ 27
b. La prescription hors AMM parmi les prescripteurs d’alpha-bloquants………………… 28
c.
Le recours au spécialiste ........................................................................................................... 29
IV. DISCUSSION ............................................................................................................................... 29
1)
2)
Interprétation des résultats ....................................................................................................... 29
Forces et faiblesses de l’étude .................................................................................................... 36
1
a.
b.
Faiblesses.................................................................................................................................. 36
Forces ....................................................................................................................................... 36
V. CONCLUSION ............................................................................................................................... 38
VI. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................... 39
VII. ANNEXES ................................................................................................................................... 42
VIII. RESUME .................................................................................................................................... 48
2
REMERCIEMENTS
3
ABREVIATIONS
HTA : hypertension artérielle
CN : colique néphrétique
IMC : indice de masse corporelle
FMC : formation médicale continue
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
AMM : autorisation de mise sur le marché
VIH : virus immunodéfiance humaine
BU : bandelette urinaire
ASP : abdomen sans préparation
UIV : urographie intraveineuse
CRP : C reactive proteine
Alpha-b : alpha bloquants
Ica : inhibiteurs calciques
RCP : résumé des caractéristiques du produit
ANSM : agence nationale de sécurité du médicament
PACA : Provence Alpes Côte d’Azur
RMO : références médicales opposables
RPC : recommandations pour la clinique
EBM : evidence based medicine
HAS : haute autorité de santé
4
I.
INTRODUCTION
1) DÉFINITION
DE
LA
COLIQUE
COMPLIQUÉE ET COMPLIQUÉE
NÉPHRÉTIQUE
NON
La colique néphrétique (CN) est un syndrome douloureux aigu, lombo-abdominal
résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire
en amont d’une obstruction quelle qu’en soit la cause.
La symptomatologie douloureuse est brutale et soudaine, d’irradiation le plus
souvent antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux
externes. La douleur est plus fréquente le matin (par diminution de la production
urinaire) et durant les saisons chaudes (par augmentation des pertes insensibles).
En effet, la diminution du débit de filtration glomérulaire de la production urinaire et
de l’excrétion ionique nocturne conduisait à une augmentation de la concentration
des urines pouvait agir comme un facteur favorisant l’incidence matinale des CN (1).
Sa présentation clinique sous la forme simple est la plus fréquente. Il existe
également des signes digestifs fréquents (nausées, vomissements et constipation),
des signes urinaires (dysurie, pollakiurie et impériosité) et des signes généraux
(agitation, anxiété).
Les formes compliquées sont rares. Il s’agit soit du terrain, caractérisé par une
grossesse, un rein unique ou transplanté, une insuffisance rénale chronique, soit de
l’apparition d’emblée ou secondairement de signes de gravité cliniques caractérisés
par des stigmates d’infection avec un sepsis clinique, une oligo-anurie ou une
hyperalgie malgré un traitement antalgique bien conduit.
5
2) ÉPIDÉMIOLOGIE DES
COMPLIQUÉES
CN
NON
COMPLIQUÉES
ET
Il s’agit de la pathologie chronique la plus fréquente après l’hypertension artérielle
(HTA). Elle touche deux hommes pour une femme entre 20 et 60 ans soit un sexe
ratio H/F=2.
La CN lithiasique représente 75 à 80% des causes de CN.
Par opposition, les causes non lithiasiques sont représentées par tout obstacle aigu
extrinsèque sur les voies excrétrices.
Toutes les études récentes retrouvent une augmentation de l’incidence et de la
prévalence des pathologies lithiasiques urinaire. En France, on estime que chaque
année
sur
deux
millions
de
patients
lithiasiques,
5
à
10%
deviennent
symptomatiques (2). La CN est donc une pathologie fréquemment rencontrée en
médecine générale.
Le taux de récidive de la CN lithiasique est important. Après le premier épisode, il est
d’environ 15% à un an, 35% à cinq ans et 50% à dix ans (2)(3). Il est directement
relié à l’indice de masse corporelle (IMC) du patient avec une augmentation
significative pour les patients ayant un IMC supérieur à 20 (4).
Les formes compliquées ne concernent que 6% des coliques néphrétiques.
3) PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CN
La formation d'un calcul s'étend sur plusieurs mois ou années. Elle débute par la
constitution, dans le rein, d'un noyau autour de débris cellulaires. Ces cristaux se
fixent ensuite sur les parois des cellules tubulaires de la papille rénale et augmentent
de taille par agrégation cristalline. Différents constituants de l'urine sont susceptibles
de cristalliser : calcium, oxalate, phosphate, urate, sodium, ammonium, cystine,
xanthine.
6
En France, le calcul d’oxalate de calcium est le plus fréquent. L’alimentation n’est
responsable que de 10 à 20% des calculs d’oxalate de calcium, le syndrome
métabolique étant la cause principale de lithoformation (5).
La composition des calculs varie en fonction de l’âge et du sexe.
Acide
urique
Struvite
Oxalate de calcium
84.6%
Figure 1 : répartition des différents types de calculs
4) CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L’ÉTUDE
La colique néphrétique est un motif de consultation très fréquent en médecine
générale.
Les prises en charge diagnostique et thérapeutique ont évolué au cours des
actualisations des conférences de consensus à ce sujet. Actuellement, concernant
les traitements recommandés, les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques ont
trouvé leur place dans le traitement de fond de cette pathologie, en plus des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) à la phase aigue.
De nombreuses études cliniques ont montré l’efficacité de ces molécules qui ont été
recommandées par la société francophone d’urgence médicale lors de l’actualisation
7
de la conférence de consensus en 2008 (6). Or, ces nouvelles molécules n’ont pas
l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
Notre travail consiste en l’étude de l’impact de cette actualisation récente en
médecine générale, ainsi que celui de la prescription hors autorisation de mise sur le
marché (AMM) dans cette indication.
5) OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
L´objectif principal de ce travail est d’évaluer la part des prescriptions des alphabloquants et les inhibiteurs calciques, traitements hors AMM, dans la CN au travers
des habitudes thérapeutiques des médecins généralistes face à cette pathologie qui
a bénéficié de nouvelles recommandations.
Les objectifs secondaires sont:
-
Optimiser la prescription de médicaments efficaces dans la prise en charge
des CN
-
Sensibiliser les praticiens aux actualités thérapeutiques et ainsi d’améliorer les
pratiques professionnelles dans le cadre de la formation médicale continue
(FMC).
8
II.
RECOMMANDATIONS EMANANT DE LA CONFERENCE DE
CONSENSUS ET REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA CN
1) PRISE
EN
CHARGE
DIAGNOSTIQUE
DES
CN
NON
COMPLIQUÉES SELON LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS
La prise en charge diagnostique a fait l’objet récemment d’une mise à jour des
connaissances s’appliquant notamment aux soins de premiers recours (6)
En premier lieu, il faut écarter les signes cliniques évocateurs d’une complication
demandant une prise en charge spécialisée par l’urologue.
Elles sont caractérisées soit par leur survenue sur un terrain particulier : grossesse,
insuffisance rénale chronique, rein unique, rein transplanté, uropathie connue,
patient VIH sous inhibiteur des protéases (typiquement indinavir), soit par l’existence
d’emblée ou secondaire de signes de gravité : infection (pyélonéphrite obstructive),
oligoanurie, rupture de la voie excrétrice ou persistance d’une intensité douloureuse
élevée malgré un traitement antalgique bien conduit (colique néphrétique
hyperalgique).
Une fois l’hypothèse diagnostic clinique posée, il faut s’attacher à la confirmer par
des investigations adaptées à la situation clinique. Il existe une aide au diagnostic
étiologique qui est peu couteuse, la bandelette urinaire (BU).
Le pH uriniaire inférieur à 6 favorise les calculs d’acide urique tant que des urines
alcalines favorisent les calculs de struvite. L’hématurie retrouvée à la BU est un
argument fort en faveur d’une néphrolithiase. 95% des patients ont une hématurie à
24h du début des douleurs. Cependant, l’hématurie peut être absente au diagnostic.
Au-delà de trois jours, l’hématurie n’est retrouvée que dans 65 à 68% des cas (7). La
sensibilité de la BU pour le diagnostic varie de 67 à 95 % (8).
Les examens biologiques pratiqués usuellement n’ont pas démontré la preuve de
leur impact sur la prise en charge, tout du moins dans le cadre d’une colique
néphrétique simple. Seule la créatininémie est à retenir (6,9).
9
En cas de doute diagnostic ou de suspicion de complications associées, les
examens peuvent être complétés par un bilan inflammatoire, un ionogramme sanguin
complet et une numération formule sanguine.
Les objectifs de l’imagerie demandée en urgence dans les CN sont d’affirmer le
diagnostic en reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle; d’en évaluer la gravité
(rein unique, malformations) ; de préciser les chances d’expulsion spontanée du
calcul considérées comme réelles pour un calcul de diamètre inférieur à 5mm.
La localisation, la taille et le nombre de calculs sont des paramètres nécessaires afin
de planifier la stratégie thérapeutique du patient dans un second temps. Le délai
pour réaliser ces examens est entre 12 et 48 heures (6).
La conférence de consensus recommande l’association de l’échographie rénale et
de l’abdomen sans préparation en première intention dans la CN simple pour la
détection des calculs urétéraux en raison de son innocuité, de sa reproductibilité, de
son faible coût et ses performances diagnostiques (grade A).
2) PRISE
EN
CHARGE
DIAGNOSTIQUE
DES
COMPLIQUÉES ET REVUE DE LITTÉRATURE
CN
NON
Concernant les lithiases à localisation urétérale, l’échographie est un examen peu
performant avec une sensibilité variant de 11 à 24% (10). Les calculs les plus visibles
n’étant qu’à la jonction pyélo-urétérale ou vesico-urétérale. En revanche, elle est
dotée d’une excellente spécificité de l’ordre de 97%. Elle est facilement disponible et
permet d’évaluer la taille et la localisation du calcul.
L’abdomen sans préparation (ASP) a une mauvaise sensibilité (45 à 58%) et
spécificité (60 à 77%).
En revanche, on note que la sensibilité et la spécificité de l’association de ces 2
examens sont respectivement de 90% et 75-100%. (11)
10
Depuis 1995, le scanner abdomino-pelvien a supplanté l’urographie intraveineuse
(UIV) et est devenu l’examen de référence dans le diagnostic de la colique
néphrétique lithiasique (6). En effet, les calculs d’acide urique et de xanthine sont
radio-transparents, par conséquent, non détectés par la radiographie et donc l’UIV.
Parmi les examens scannographiques, on dispose de nouvelles techniques
d’acquisition des images telles que le scanner « low-dose » (faible dose) ou
l’uroscanner non injecté. Tous deux possèdent la même performance diagnostique
pour les calculs urétéraux de plus de 3 mm que le scanner hélicoïdal standard
(Grade A) (9). Pour les patients ayant un IMC inférieur à 30, le scanner « low-dose »
a une sensibilité de 86% en ce qui concerne la détection des calculs de moins de 3
mm et approche les 100% de sensibilité pour les calculs de plus de 3 mm. Un
scanner « low-dose » négatif ne signifie pas une absence de calcul, mais une
absence de calcul de plus de 3 mm. On tempère ces données par le fait qu’un calcul
de plus petite taille a plus de 95% de chance de passer spontanément.
L’uroscanner, bien que plus irradiant, a une sensibilité de 95-98% et spécificité de
100% (12). Il reste les calculs à l’indinavir que ne sont pas détectés par le scanner.
L’indication de ces examens doit être modulée par leur accessibilité. Ainsi,
l’association ASP-échographie rénale et scanner hélicoïdal abdominopelvien sont
des recommandations de grade A.
.
3) PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CN NON
COMPLIQUÉES SELON LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS
La prise en charge thérapeutique a elle aussi fait l’objet de mise à jour à travers ces
même recommandations (6).
Le traitement initial est à visée antalgique et repose sur des antalgiques de palier 1
associés au traitement par AINS.
L’efficacité des AINS dans le traitement de la colique néphrétique est reconnue
depuis 30 ans. Le kétoprofène est le seul à avoir obtenu l’AMM par voie
intraveineuse pour l’indication colique néphrétique. La morphine titrée intraveineuse
est indiquée en cas de non-réponse au traitement initial (Grade B) ou en cas de
11
contre-indication aux AINS (Grade C) (6). En effet, le kétoprofène présente une
facilité et une sécurité d’emploi qui le rend préférable aux morphiniques en première
intention (Grade A).
4) PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES
COMPLIQUÉES ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
CN
NON
a. Traitements usuels symptomatiques
L’obstacle dans la lumière provoque une élévation des pressions intra-urétérale et
pyélique en amont. L’œdème et l’inflammation viennent compléter le tableau
douloureux. L’accroissement brutal de la pression pyélique stimule la synthèse intrarénale des prostaglandines et augmente le débit de filtration glomérulaire et l’afflux
de sang. Ces conditions ont logiquement conduit à la proposition des AINS dans le
traitement de la CN (13). Les anti-inflammatoires entrainent une diminution de la
vasodilatation des artérioles afférentes. Par conséquent, une diminution de la
diurèse, du tonus musculaire des voies urinaires et de l’œdème inflammatoire
urétérale au niveau de l’obstruction.
D’autres thérapeutiques ont été étudiées mais n’ont pas fait preuve de leur efficacité
telles que la restriction hydrique en phase aigüe, l’application de chaleur et les
antidiurétiques type desmopressine.
De même que les antispasmodiques qui n’ont jamais fait preuve de leur efficacité.
Une étude récente de 2010 a montré que l’adjonction des antispasmodiques en
systématique aux AINS dans la CN n’apporte aucun bénéfice thérapeutique. De plus,
ils peuvent aggraver l’iléus intestinal existant, l’inconfort et les nausées qui en
découlent. Il n’est donc pas légitime de prescrire ces thérapies au dépens d’autres
spécialités (14).
b. Nouvelles thérapies expulsives médicamenteuses
12
A la différence des antispasmodiques et des AINS largement utilisés, les alphabloquants et des inhibiteurs calciques sont peu répandus alors que plusieurs études
montrent que le mécanisme d’action des alpha-bloquants au niveau des fibres
musculaires lisses de la paroi urétérale est en faveur d’une expulsion plus rapide du
calcul.
L’expulsion lithiasique peut prendre plusieurs jours à plusieurs semaines. La capacité
d’expulsion dépend de la nature du calcul: cystine (15% d’expulsion spontanée)
acide urique (90%). 68% des calculs de moins de 5mm s’expulsent spontanément
dans un délai de 4 semaines. Ce taux s’abaisse à 47% pour des calculs entre 5 et 10
mm (15). Ces calculs, aujourd’hui fréquemment pris en charge en urologie,
pourraient être accessibles à un traitement médical. Seuls 10 à 20 % des calculs
nécessitent une prise en charge chirurgicale (taille, localisation et symptômes).
Ces dernières années, les études ont montré que ces nouveaux traitements facilitent
l’expulsion des calculs distaux de moins de 10 mm et pourraient éviter le recours à
des traitements chirurgicaux, à des réadmissions pour récidive douloureuse ou des
complications de la maladie lithiasique (16–20)
On retrouve que les alpha-bloquants facilitent le passage du calcul en diminuant la
force et la fréquence des contractions des muscles lisses responsables du
péristaltisme urétéral. Ils diminuent la pression intra-urétérale ce qui permet
d’augmenter le débit de filtration rénale a été démontré que l’uretère est jonché de
récepteurs alpha 1 adrénergiques. Son rôle est de maintenir le tonus urétéral afin
d’éviter le passage de calculs rénaux dans l’uretère. Ce récepteur est composé de 3
sous unités alpha1 (a, b, d). Elles sont toutes trois présentes le long de l’uretère,
cependant, le récepteur n’a pas une répartition ubiquitaire. Le bas uretère,
principalement la partie juxtavésicale, exprime une plus grande densité de récepteurs
alpha1a que le reste de l’uretère tandis que la sous unité alpha1d est présente sur
tout le long de l’uretère (16).
La tamsulosine, molécule majoritairement décrite dans les essais cliniques, a pour
principale cible les récepteurs alpha 1a, ce qui explique les résultats concernant les
13
calculs enclavés dans le bas uretère. Leur action sur le haut uretère laisse entendre
que la tamsulosine a une action également sur les récepteurs alpha1d (16).
Une méta-analyse portant sur 9 études et randomisant 693 patients, avait pour but
d’analyser tous les essais randomisés comparant les taux d’expulsion du calcul distal
dont la taille moyenne est comprise entre 3,8 et 7,4mm, chez des patients traités par
alpha bloquant ou inhibiteurs calcique versus un groupe contrôle. Leurs résultats ont
montré que 65% de patients ayant reçu ces thérapeutiques expulsives ont évacué
leur calcul distal de moins de 10 mm sans recourir à des méthodes invasives. Le
délai d’expulsion est raccourci pour les deux types de traitements, par rapport au
groupe témoin, avec un délai moyen d’expulsion de moins de 14 jours pour les
alpha-bloquants, et de moins de 28 jours pour les inhibiteurs calciques. Cet avantage
n’est pas négligeable car il permet de sursoir à la chirurgie source d’éventuelles
complications (21).
Ainsi, plusieurs autres études ont démontré une efficacité similaire de la, doxazosine,
alfuzosine, terazosine ce qui suggère un effet de la classe des alpha-bloquants
(22,23). Les recommandations en vigueur, en marge de la tamsulosine, approuvent
les autres molécules de la même classe thérapeutique (niveau de preuve : 1B).
Preminger et al. a démontré que les alpha-bloquants étaient une bonne option
thérapeutique dans le traitement des calculs distaux de moins de 10 mm (9).
D’autres études plus récentes ont tenté de déterminer l’action des alpha-bloquants
sur les calculs urétéraux proximaux (20)(24). Ils ont démontré que les calculs
n’excédant pas 7 mm étaient accessibles au traitement médical pour obtenir une
expulsion spontanée du calcul. Elles concluent également à une diminution du temps
d’expulsion de 3 à 7 jours en présence d’un traitement par alpha-bloquant par
rapport au groupe contrôle mais de manière moins franche qu’en cas de calcul distal.
Il est donc justifié de prévenir les patients ayant des calculs proximaux du risque
d’échec du traitement augmenté en comparaison avec les patients ayant des calculs
distaux.
14
Borghi et al dans une étude de petite envergure a évalué sur 86 patients l’efficacité
de la nifédipine versus placebo. Il a démontré que le taux d’expulsion était
significativement meilleur dans le groupe par nifédipine ( 87%) versus le groupe
placébo ( 65%).
En résumé, toutes les études ont prouvé l’efficacité des alpha-bloquants et des
inhibiteurs calciques en démontrant une supériorité des alpha-bloquants sur
l’accélération du temps d’expulsion du calcul.
En France, les alpha-bloquants n’ont pas l’AMM dans cette indication. Malgré cette
réserve, la conférence de consensus recommande ces nouvelles thérapies en
réaffirmant l’indication de la tamsulosine, à la dose de 0,4 mg/j pendant 7 à 28 jours
et de la nifédipine, à la dose de 30 mg/j devant l’amélioration du taux d’expulsion des
calculs distaux de moins de 10mm. (Grade A) (6). Ainsi on pourrait éviter le recours à
des traitements chirurgicaux.
5) APARTÉ SUR LA PRESCRIPTION HORS AMM
a. Définition
Les prescriptions hors AMM correspondent au non-respect des indications
thérapeutiques mais aussi des posologies, des durées de traitement et des
précautions d’emploi c’est-à-dire les mentions légales figurant dans le Résumé des
Caractéristiques du Produit (RCP). Ces informations officielles sont accessibles sur
le site de l’ANSM et via les bases de données de médicaments privées que sont le
Vidal.
Le circuit d’obtention de l’AMM en France est initié par la demande du laboratoire
pharmaceutique commercialisant le médicament et est accordée par le directeur de
l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM). Le libellé de l’AMM d’un
médicament représente la situation pour laquelle le rapport bénéfice / risque a été
15
étudié et évalué comme favorable. L'intérêt thérapeutique, la sécurité du patient et la
qualité pharmaceutique représentent les trois critères importants pour l'obtention
d'une AMM. Elle s’impose donc au fabriquant et non pas au prescripteur.
b. Aspect légal
La prescription hors AMM s’inscrit dans un cadre législatif selon les 3 pans de la
responsabilité médicale à savoir la responsabilité face à nos pairs, face à la loi, face
au patient. Si le praticien bénéficie d’une liberté de prescription, il ne peut toutefois
faire courir des risques à ses patients.
En premier lieu, le code déontologie médicale (article 8) réaffirme la liberté de
prescription tout en énonçant des limites, il stipule : « Dans les limites fixées par la
loi, et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses
prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il
doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses
actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.».
Des sanctions disciplinaires peuvent le cas échéant être prononcées en cas de nonrespect des obligations envers le patient.
Ensuite, selon l’arrêt du 20 mai 1936 de la Cour de Cassation (Arrêt Mercier), il
précise les exigences liées à cette liberté: «Le médecin a l’obligation sinon bien
évidemment de guérir le malade, du moins de lui donner des soins, non pas
quelconques mais consciencieux, attentifs, et réserve faite des circonstances
exceptionnelles, conformes aux données actuelles de la science».
Il est important de rappeler que la prescription d’un produit en dehors des modalités
décrites dans l’AMM ne constitue ni une faute civile ni une faute professionnelle
passible de sanctions s’il n’y a pas de faute médicale ou de préjudice (25).
Enfin, Il convient au médecin de s’entretenir avec son patient pour l’informer au
mieux des modalités du traitement prescrit. En cas d’incident, il existe un risque de
condamnation civile à des dommages et intérêts si le tribunal considère que la
16
prescription hors AMM n’était pas justifiée ou que le devoir d’information n’a pas été
respecté.
c. Nature et importance de la prescription hors AMM
Dans la littérature, toutes les disciplines médicales sont concernées par la
prescription hors AMM. Pédiatrie, réanimation, cancérologie sont les plus
représentées avec la médecine générale (26).Un rapport de l’Assemblée Nationale
de 2008 estime que toutes spécialités confondues le taux de prescription hors AMM
se situe entre 30 et 50 % (27). Un faible nombre d’études existent sur le sujet en
médecine générale en France.
Une revue de la littérature faite en 1998 aborde ce phénomène et montre la
complexité des situations. Il en ressort que l’information des médecins, la
progression rapide des connaissances médicales, l’influence des laboratoires
pharmaceutiques, et les limites du référentiel AMM constituent les facteurs
déterminants des prescriptions hors AMM. (28)
d. Validité d’une prescription hors AMM
Si la prescription hors AMM est donc possible, c’est à la condition de pouvoir justifier
d’une part de son choix, et d’autre part d’avoir procédé à une évaluation préalable du
rapport bénéfices/risques en étant en mesure d’apporter la preuve de l’efficacité et
de la tolérance du médicament dans cette utilisation.
Pour justifier de son choix, le médecin pourra notamment s’appuyer sur les rapports
des sociétés savantes, les conférences de consensus, les manuels spécialisés, et de
manière générale toutes publications qui étayent sa position.
Les justifications scientifiques à un usage hors AMM peuvent reposer sur les
Recommandations de Bonnes Pratiques, elles-mêmes gradées ABC, de la preuve
établie au faible niveau de preuve en passant par la présomption scientifique, sur la
littérature scientifique internationale et sur les AMM étrangères.
17
Aussi cette prescription hors AMM soulève un certain nombre de problèmes.
L'absence de protocole de suivi du patient, l'absence de procédure écrite, l'absence
de concertation avec le fabricant, la méconnaissance du rapport bénéfices/risques et
des doses optimales du médicament en l'absence d'études officielles rigoureuses,
peuvent exposer le patient aux effets indésirables potentiels du médicament.
18
III.
METHODE
1) MODÈLE DE L’ÉTUDE
a. Enquête et population
Une enquête de pratique réalisée auprès des médecins généralistes de France, de
tout âge et de ayant une pratique urbaine ou rurale.
La sélection des participants s’est faite via une liste d’adresses électroniques fournie
par une société sur internet regroupant des milliers de médecins généralistes sur
toute la France.
Nous avons donc recherché combien de médecins généralistes étaient en activité
sur la France et quelle était la part de ces médecins dans chaque département.
Les données ont été récupérées sur le site national du conseil de l’ordre des
médecins :
Au 1er janvier 2013, ils étaient 91 539 sur toute la France. 59% des médecins
généralistes exercent leur activité en secteur libéral exclusif soit 54 923.
Le nombre de personnes à interroger pour qu'il y ait 95% de chances que les
caractéristiques réelles de la population mère ne soient pas différentes de plus ou
moins 5% de celles observées dans l'échantillon interrogé devait être de 1056
personnes.
Au total les données ont été recueillies auprès de 1100 médecins généralistes
b. Investigateurs principaux
La conception du questionnaire a été réalisée par l’interne, thésard en médecine
générale. La mise en ligne et les modifications de forme afin que celui-ci soit ludique
et
simple
d’utilisation
pour
les
participants
ont
été
validées
par
un
statisticien/économiste. Il s’agissait de sa première participation à un travail sur une
étude médicale avec une grande expérience sur les données statistiques.
19
2) ANALYSE DES DONNÉES
Un questionnaire regroupant 12 questions ouvertes et fermées, à choix multiple ou
choix simple, a été réalisé via le logiciel de questionnaire en ligne Google doc.
Les adresses électroniques des participants ont été obtenues via une base de
données volontaire de médecins généralistes sur internet ainsi que par réseau de
contacts professionnel en région parisienne.
Ce questionnaire étant anonyme, les données analysées permettent une étude de
l’échantillon des participants.
Le recueil des données s’est déroulé sur six mois de février à juillet 2014.
Les données ont été recueillies dans un tableau et les tests statistiques sont
analysés grâce au logiciel Excel (97-2003) par un test de chi-2, afin de comparer des
proportions de populations.
D’après nos calculs statistiques, afin d’obtenir une puissance suffisante au risque
alpha égal à 5%, l’échantillon devait porter sur un minimum de 1056 praticiens.
III.
RESULTATS ET ANALYSE
Le questionnaire a été envoyé dans un premier temps à 800 médecins généralistes
sur toute la France de toutes générations confondues exerçant tous en cabinet
libéral et sélectionnés au hasard.
25 médecins contactés avaient des boites e-mail inactives, la première participation
s’est donc effectuée sur 775 médecins généralistes.
Ils ont été contactés par mail groupé une première fois, avec obtention de 99
réponses. Une deuxième relance a été effectuée 2 semaines après avec obtention
de 55 réponses supplémentaires soit 154 réponses.
Afin d’homogénéiser l’échantillon en terme de répartition territoriale et d’obtenir un
nombre de sujets suffisant, la liste des participants a été complétée avec l’ajout de
300 praticiens complémentaires choisis au hasard et provenant des 102 régions de
France métropolitaine et d’outre-mer.
20
Au final, l’étude a porté sur 1100 médecins généralistes volontaires sur toute la
France, recouvrant ainsi nos volontés statistiques.
1) ANALYSE DE L’ÉCHANTILLON
Hommes
45%
Femmes
55%
Figure 2 : répartition en fonction du sexe des participants
La part des médecins généralistes femmes ayant participé à l’étude est discrètement
plus élevée avec 55% de participation.
21
Figure 3 : répartition territoriale des médecins généralistes de l’étude
Il existe une nette participation de la région ile de France représentant 20% de la
participation totale.
Globalement la répartition a été homogène sur le territoire français avec notamment
une participation des territoires et départements d’outre-mer.
Ancienneté de l'échantillon
35%
30%
33%
33%
25%
20%
15%
17%
18%
10%
5%
0%
Moins de 5 ans
Entre 5 et 10 ans
Entre 10 et 20 ans
Plus de 20 ans
Figure 4 : ancienneté d’exercice des médecins généralistes de l’étude
22
La plupart des participants sont des jeunes médecins ayant moins cinq ans
d’expérience ainsi que des médecins expérimentés ayant plus de vingt ans
d’expérience. Leur participation s’élève à 64% pour ces deux groupes. Tandis que
les autres 36% regroupent les médecins généralistes d’expérience intermédiaire.
2) ANALYSE DES MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
Figure 5 : proportion des médecins généralistes prenant en charge au cabinet les coliques
néphrétiques.
Plus de 90% des médecins généralistes libéraux interrogés affirment prendre en
charge en soins de premier recours les coliques néphrétiques.
Créatininémie
Bilan ionique
(ionogramme sanguin,
calcium, phosphore)
Bilan inflammatoire
(NFS, CRP)
Bandelette urinaire
Abdomen sans
préparation
Echographie rénale
Uro-scanner
Autre
Nb d’examens prescrits
111
%
65%
84
49%
105
61%
122
71%
67
39%
142
26
18
83%
15%
11%
Tableau 1: examens complémentaires prescrit en première intention par les médecins généralistes au
cabinet.
23
En recoupant les données, on s’aperçoit que les bilans biologiques de première
intention prescrits par les médecins généralistes en ville sont systématiques et
comprennent une évaluation de la fonction rénale selon plus de 65% des
participants. La bandelette urinaire est prescrite par 71% des médecins généralistes
en première intention.
3) ANALYSE
DES
MÉTHODES
THÉRAPEUTIQUES
MÉDECINS GÉNÉRALISTES SELON L’ÉTUDE
DES
Que prescrivez-vous dans la prise en charge thérapeutique d’une
colique néphrétique non compliquée?
100%
90%
88%
80%
70%
76%
70%
60%
50%
40%
42%
30%
20%
10%
24%
5%
16%
1%
0%
Figure 6 : traitements prescrits par les médecins généralistes
L’étude révèle que 88% des patients ont reçu des AINS par voie orale, 76% des
antispasmodiques, tandis que seuls 5% des praticiens ont prescrit des alphabloquants à leur patient, et 1% des inhibiteurs calciques.
24
a. Analyse statistique de la fréquence de prescription des alpha-bloquants
parmi les médecins généralistes en fonction de leur ancienneté de pratique.
Ancienneté de pratique
Prescripteurs d’alpha- moins
bloquant
ans
de
5
5 et 10 ans
10 et 20 ans
plus de 20 ans
Non
53
28
30
53
Oui
3
1
1
3
Tableau 2 : nombre de prescription d’alpha-bloquant selon l’ancienneté du médecin généraliste
prescripteur (p= 0.9479)
D’après l’analyse à l’aide du test statistique du Chi2, avec un intervalle de confiance
à 95% et une probabilité statistique avec un p = 0.9479, il n’y a pas de différence
statistiquement significative concernant le fait que les jeunes médecins généralistes
sont plus prescripteurs d’alpha-bloquants que les anciens.
b. Analyse statistique parmi les prescripteurs d’alpha-bloquants ayant une
attitude thérapeutique modifiée par une formation médicale continue
Peu de praticiens déclarent avoir changé leur attitude face à la prise en charge de la
CN.
Nous avons cherché à en connaitre les principales causes et l’étude a permis de
mettre en évidence que la formation médicale continue (FMC) est un facteur
déterminant ainsi que l’expérience personnelle du praticien dans l’amélioration de
l’attitude thérapeutique face à cette pathologie très fréquente.
25
Formation
médicale
continue
Conférence
de
consensus
Articles,
revues,
publications
Expérience personnelle
Expérience
des
confrères
Autre
Nb de praticiens
%
36
21%
17
10%
23
13%
86
50%
17
10%
23
13%
Tableau 3 : causes des changements de prise en charge de la CN par les médecins généralistes.
Changement d'attitude
Prescripteurs
d’alphabloquants
NON
OUI
Non
145
11
Oui
3
5
Tableau 4: prescription d’alpha-bloquants parmi les prescripteurs ayant déclaré un changement dans
leur prise en charge de la CN.
Avec une p-value statistiquement significative (p= 0.0000055), les praticiens
prescrivant davantage de nouvelles molécules sont ceux qui ont changé leur attitude
de prise en charge par l’intermédiaire des formations médicales continues ou des
revues de la littérature.
26
4) ANALYSE DES HABITUDES DE TRAITEMENT DES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES SELON L’ÉTUDE
a. La prescription et l’AMM selon les participants à l’étude
Nous nous sommes intéressés aux connaissances des médecins généralistes sur les
autorisations de mise sur le marché des alpha-bloquants et des inhibiteurs calciques
dans l’indication colique néphrétique.
les alpha-bloquants sont -ils hors AMM dans la colique
néphrétique?
NON
OUI
Figure 7: les alpha-bloquants et l’AMM : opinion des praticiens interrogés
les inhibiteurs calciques sont-ils hors AMM
dans la colique néphrétique?
NON
OUI
Figure 8: inhibiteurs calciques et AMM : opinion des praticiens interrogés
27
Au travers de ces 2 questions, nous avons voulu savoir si les médecins qui
prescrivaient ces nouvelles molécules, le faisaient en tout état de conscience de
l’AMM de ces médicaments. A la grande majorité, les prescripteurs des nouvelles
molécules étaient informés sur le caractère hors AMM de leur ordonnance.
Enfin, nous avons déterminé à quelle fréquence les médecins interrogés
prescrivaient hors AMM dans leur pratique quotidienne.
Nombre de praticiens
(n= 171)
% de praticiens
Plusieurs fois par jour
1
1%
Plusieurs fois par
semaine
21
12%
Plusieurs fois par mois
28
16%
Exceptionnellement
99
58%
Jamais
22
13%
Tableau 5 : fréquence de prescriptions hors AMM des médecins généralistes de l’étude
58% d’entre eux déclarent ne prescrire qu’exceptionnellement en dehors de l’AMM,
tandis que 12% reconnaissent le faire plusieurs fois par semaine et 16% plusieurs
fois par mois. 13% affirment ne jamais prescrire hors AMM.
b. la prescription hors AMM parmi les prescripteurs d’alpha-bloquants.
Prescriptions hors AMM
Prescripteurs
d’alphaExceptionnellement
bloquants
Jamais
Plusieurs
fois par
jours
Plusieurs
fois par
mois
Plusieurs fois
par semaine
Non (n=164)
96
22
1
26
19
Oui (n=8)
3
0
0
3
2
Tableau 6: le nombre de médecins ayant recours à des prescriptions hors AMM (p=0.2922) parmi
les prescripteurs d’alpha-bloquants
28
Après une analyse en Chi2, (p= 0.2922) il nous est impossible de dire que les
praticiens prescrivant fréquemment en dehors de l’AMM dans leur pratique régulière
sont ceux qui prescrivent plus d’alpha bloquants.
c. Le recours au spécialiste
Systématiquement dans le
cadre d’un bilan
« étiologique » de la CN par
un urologue
En cas d’échec du
traitement médical (calcul
persistant après 4
semaines)
En cas de facteurs de
gravités liés au calcul (taille
du calcul, calculs
bilatéraux)
Par conviction
Jamais
N
%
38
22%
120
70%
131
77%
6
3
4%
2%
Tableau 7: répartition des praticiens ayant recours au spécialiste.
Selon les réponses de notre échantillon, la grande majorité à 77% déclarait
n’adresser à l’urologue que les patients ayant une CN dite compliquée ou à 70% en
cas d’échec du traitement.
IV.
DISCUSSION
1) INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Près de la moitié des médecins qui exercent en France sont des femmes, qui à
l'horizon 2020, deviendront majoritaires (29). Notre échantillon retrouve cette
tendance à la féminisation du milieu médical avec une part de femme médecins
représentée à 54%. Légèrement, surévaluée par rapport à la population générale
29
des médecins généralistes où elles représentent 41% des praticiens installés en
libéral.
Ces chiffres s’expliquent en partie car les participants à l’étude représentent
l’ensemble des départements français de métropole et d‘outre-mer avec une discrète
surexpression des praticiens d’ile de France où la répartition est connue pour être
disparate, avec une sur représentation dans les grandes métropoles et notamment
l’Ile de France et la région PACA. (30)
Notre échantillon de médecins montre également que 33% d’entre eux ont une
expérience professionnelle de plus de 20 ans et donc ont pour la plupart un âge
physiologique au-delà de 50 ans. La proportion de médecins généralistes âgés de
plus de 55 ans est globalement très importante sur tout le territoire et notamment,
dans la région parisienne (75) où plus de deux médecins généralistes sur cinq sont
âgés de plus de 55 ans. Il existe à ce jour un vieillissement global de la population
médicale des généralistes sur la France entière. Toutes les régions françaises
accusent une proportion de médecins généralistes de plus de 60 ans supérieure à
15%. Les nouveaux affiliés en libéral s’installent essentiellement dans les grands
pôles urbains. Leur moyenne d'âge est passée de 50 à 51,4 ans entre 2009 et 2010
(31).
Par ailleurs, il est admis par la conférence de consensus que toute situation de CN
compliquée doit faire recourir à un spécialiste urologue en urgence. Cependant, une
CN simple justifiera souvent dans un second temps une consultation spécialisée
avec un urologue pour bilan étiologique ou en cas d’échec d’une prise en charge par
un médecin généraliste. Dans notre étude, nous retrouvons cette pratique, puisque
plus de 70% des praticiens interrogés déclarent y avoir recourt en cas d’échec de
leur prise en charge initiale. L’attitude des médecins généralistes est donc conforme
aux données de la science dans la prise en charge de cette pathologie, qui ne
semble pas poser de problème dans le cadre du circuit des soins primaires.
Concernant la méthode diagnostique face aux CN, la BU a été prescrite à la quasiunanimité par les médecins interrogés avec plus de 80% de prescriptions. Il en est
de même pour la créatininémie systématique (avec plus de 65% prescriptions). Ainsi,
conformément à la conférence de consensus de 2008, la pratique d’une bandelette
30
urinaire est recommandée à visée diagnostique (Grade C). Cette prescription est
d’autant plus réalisable que c’est un examen facile et peu coûteux, sachant qu’une
consultation en médecine générale dure en moyenne 20 minutes.
De même, 83% des praticiens ont recommandé une échographie rénale
systématiquement dans le cadre de la prise en charge de la CN. En revanche, le
couple ASP-échographie rénale n’a été prescrit que par 61% d’entre eux. Tandis que
le scanner ou uroscanner n’est habituel que pour 15% d’entre eux.
La conférence de consensus recommande l’association de l’échographie rénale et
de l’abdomen sans préparation (grade A) à réaliser dans les 12 à 48h suivant le
diagnostic. De même que le scanner « low-dose » (faible dose) ou l’uroscanner non
injecté qui possèdent la même performance diagnostique pour les calculs urétéraux
de plus de 3 mm que le scanner hélicoïdal standard (Grade A).
La tendance à la prescription massive d’échographie, s’explique en partie car
l’échographie est un examen reconnu pour son innocuité, sa reproductibilité et de
son faible cout pour la détection des calculs urétéraux. Même si cet examen reste
opérateur dépendant, il n’en demeure pas moins qu’il est facilement disponible (en
moins de 24h) et permet d’évaluer la taille et la localisation du calcul, ainsi que
souvent la nature du calcul avec une bonne sensibilité (90%) et spécificité (75100%). (11)
Même si le scanner abdomino-pelvien est devenu le gold standard dans le diagnostic
de la colique néphrétique lithiasique depuis 1995, il reste moins accessible que
l’échographie, et s’applique donc moins à une problématique de médecine générale
et plus à un examen de seconde intention ou d’urgence devant une forme suspectée
compliquée.
Concernant les choix thérapeutiques utilisés dans notre étude, les praticiens ont très
largement prescrit des AINS par voie orale pour 88% d’entre eux et 24% par voie
intramusculaire même si le kétoprofène est le seul recommandé par la voie
intraveineuse.
On notera que malgré la prise en charge par AINS par voie orale qui ne fait pas
partie des recommandations, elle reste largement prescrite car est plus acceptable
pour le patient en ambulatoire et ne nécessite pas la mise en place d’un cathéter et
de surveillance, contrairement aux urgences où la logistique est différente.
31
Plus de 70% des médecins interrogés affirment prescrire en traitement adjuvant, des
antispasmodiques. La large place donnée aux antispasmodiques qui n’ont jamais fait
preuve de leur efficacité. Il n’est donc pas légitime de prescrire ces thérapies au
dépens d’autres spécialités (14).
Enfin à propos des nouvelles molécules préconisées dans la dernière conférence de
consensus, et notamment les alpha-bloquants, seuls 5% des praticiens semblent
connaître cette recommandation et prescrire ce traitement dans la CN. Ce faible
chiffre s’explique en partie car l’utilisation des alpha-bloquants et des inhibiteurs
calciques est actuellement méconnue. En effet, la plupart des revues relatant leur
utilisation sont destinées aux urologues et donc rendent l’accessibilité des
informations aux autres spécialistes, et notamment aux médecins de premier
recours, peu probable.
Cependant, la problématique de cette prescription n’est due que partiellement à un
problème de désinformation. En France, malgré ces résultats encourageants, les
alpha-bloquants n’ont pas l’AMM dans cette indication.
On peut alors émettre l’hypothèse que la prescription hors AMM est un frein
expliquant la faible prescription de ces nouvelles molécules. Or, dans notre cohorte,
une importante majorité des médecins généralistes déclarent prescrire hors AMM. Il
apparait qu’il s’agit d’un procédé particulièrement fréquent en médecine générale et
dont l’implication au quotidien ne doit pas être banalisée.
La fréquence de prescription hors AMM globalement de chacun des médecins
interrogés s’élève à 87%. Entre plusieurs fois par mois et plusieurs fois par jours,
cette pratique peut être considérée comme faisant partie intégrante de la pratique
des médecins généralistes. Ces chiffres sont loin de ceux observés dans d’autres
cohortes où l’on estime actuellement le taux des prescriptions hors AMM autour de
20%, taux retrouvé dans l’étude PHAMM utilisant elle-même les données de l’étude
G2PM « Impact de la participation des Généralistes à un Groupe de Pairs sur la
qualité de la Prescription Médicamenteuse », réalisée en 2006 par la Société
Française de Médecine Générale. Tous les médecins de cette étude ayant au moins
une fois prescrit hors AMM (26).
32
Il est intéressant de s’apercevoir, lors d’une analyse en sous-groupe, nous n’avons
pas mis en évidence que les plus grands prescripteurs d’alpha-bloquants étaient
ceux déclarant prescrire plus fréquemment hors l’AMM.
De part la discordance entre l’aisance de notre échantillon à prescrire hors AMM et
les réticences à prescrire des alpha-bloquants ou inhibiteurs calciques pourtant
recommandés, notre hypothèse est qu’il existe des lacunes dans l’accès à la
formation médicale continue des médecins généralistes.
En effet, on retrouve parmi les origines diverses la prescription hors AMM, le manque
d’information du médecin (28). Les FMC, les congrès, les revues de la littérature ou
encore les visiteurs médicaux mandatés par les industries pharmaceutiques sont des
points d’information importants et influencent la prescription quotidienne des
médecins. Il semble que les informations fournies notamment par les industries
pharmaceutiques ne sont conformes à l’AMM qu’une fois sur cinq (32).
Les médecins sont ainsi souvent peu sensibilisés aux mentions officielles
des
médicaments. Le Vidal* constitue un référentiel pour le praticien. Cette base de
données recense annuellement les nouveaux médicaments ayant obtenu une AMM.
Il est le reflet du résumé des caractéristiques du produit mais est éventuellement
partiel car le laboratoire est libre de ne promouvoir que les indications pour lesquelles
il éprouve un intérêt commercial.
En revanche, il n’est pas exclu que les participants à notre étude aient été
parfaitement informés de l’existence de l’actualisation des thérapeutiques dans la
CN. Cette conclusion découle des 80% de médecins ayant répondu par l’affirmative
à la question sur leur connaissance du caractère hors AMM des alpha-bloquants et
des inhibiteurs calciques. Cela expliquerait les réticences justifiées des praticiens.
Cette problématique ouvre le débat sur le positionnement du médecin vis-à-vis de
l’AMM. Si la prescription hors AMM est donc possible, c’est à la condition de pouvoir
justifier d’une part son choix et d’autre part, d’avoir procédé à une évaluation
préalable du rapport bénéfices/risques. La responsabilité du médecin est fondée, non
33
pas sur le non-respect de l'AMM, mais sur les fondements scientifiques de sa
prescription.
Dans notre étude, nous avons émis l’hypothèse que les jeunes médecins
généralistes, plus aguerris dans leurs connaissances théoriques, sont plus enclins à
prescrire des alpha-bloquants bien que hors AMM. L’analyse a révélé qu’il n’existait
pas de différence statistiquement significative concernant la prescription des alphabloquants entre les « jeunes » prescripteurs et les « anciens ». L’expérience du
praticien ne semble donc pas être un déterminant dans la prescription des alphabloquants.
Nous avons vu que le caractère hors AMM ainsi que l’ancienneté de pratique des
médecins ne semblent pas être les seuls facteurs déterminants pouvant expliquer le
faible taux de prescription des alpha-bloquants ne s’élevant qu’à 5% dans notre
étude, Nous avons émis une dernière hypothèse, à savoir que les médecins
généralistes déclarant actualiser leur connaissance régulièrement et donc ayant
changé leur attitude thérapeutique récemment sont ceux qui prescrivent davantage
les nouvelles molécules.
Quelles sont les solutions d'amélioration offertes ?
Les propositions d'amélioration des prescriptions sont diverses. Plusieurs groupes
d’experts peuvent aider les médecins dans leur pratique quotidienne en publiant des
recommandations leurs permettant d’avoir un panel d’argument suffisamment large
pour s’affranchir dans certains cas de l’AMM.
Les références médicales opposables (RMO) sont réalisées par l’ANSM et sont «
des standards de pratique d’une analyse et d’une synthèse […] de l’état actuel des
connaissances et déterminent ce qui est approprié et/ ou inapproprié de faire, lors de
la mise en œuvre de stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans des situations
cliniques données»
Les conférences de consensus sont des recommandations basées sur une méthode
d’évaluation visant à définir une position dans une controverse portant sur une
procédure médicale, dans le but d’améliorer la pratique clinique.
34
Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sont « des propositions
développées méthodologiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher
les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données» et ce à
partir d’une analyse de la littérature scientifique et de l’avis d’experts. Elles
définissent la meilleure conduite à tenir dans des circonstances pathologiques
précises.
La médecine basée sur des preuves ou Evidence Based Medicine (EBM) est
constituée à partir des informations récentes portant essentiellement sur les résultats
d’essais thérapeutiques avec les limites que l’on connait aux essais cliniques.
Figure 9: modèle de l’evidence based medicine (EBM)
Tous ces outils d’information sont facilement accessibles pour chaque médecin
autant en secteur hospitalier qu’en secteur ambulatoire. Le médecin doit garder son
esprit critique face l’importante densité des données scientifiques. Une formation
médicale continue par l’intermédiaire de congrès ou via des recherches personnelles
est indispensable pour se tenir informé des dernières avancées scientifiques. Il
apparait que l’AMM est une donnée essentielle, présente quotidiennement dans nos
ordonnances mais aussi et surtout, que sa pratique est sous-évaluée par les
médecins eux-mêmes.
Au terme de notre étude, nous comprenons que les nouvelles thérapies expulsives
médicamenteuses dans la CN sont sous prescrites selon un faisceau d’arguments
regroupant leur absence d’AMM, le manque d’accès par les praticiens aux données
35
scientifiques actualisées et que parmi tous ces déterminants, l’expérience
personnelle ainsi que celle des confrères jouent un rôle non négligeable.
2) FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE
a. Faiblesses
Concernant l’échantillon de l’étude :
Un biais de sélection ne peut être exclu. L’étude étant fondée sur le volontariat et le
recrutement s’est majoritairement fait par e-mail il peut se poser le problème de la
représentativité de l’échantillon.
Un biais de classement peut résulter de la subjectivité de l’enquête au travers des
biais de mémorisation de la part des participants, refus de répondre ou encore biais
de minimisation (déni ou approximation des réponses)
- Cependant, les biais inhérents à cette enquête ont été initialement répertoriés et ont
pu être réduits au maximum avec notamment une limitation du biais de recrutement
par une relance systématique des participants.
Enfin, une enquête par questionnaire ne mesure pas l'opinion réelle des individus, ni
leurs pratiques mais seulement ce qu'ils déclarent être leur opinion. Les participants
peuvent dissimuler certains aspects de la réalité, comme par exemple sous-estimer
la part des prescriptions hors AMM dans leur pratique quotidienne.
Moins de recul sur les molécules hors AMM
Ces nouvelles molécules commercialisées depuis plusieurs années dans d’autres
indications n’ont toujours pas l’AMM en tant que thérapie médicamenteuse expulsive
dans la CN. Cette absence d’AMM malgré des recommandations en vigueur, peut
être un frein authentique à la prescription et donc au traitement efficace des patients
et sous évaluer les réponses de notre enquête.
b. Forces
Concernant l’échantillon de l’étude :
36
La standardisation des procédures s’est faite grâce au même procédé de recueil de
mesure pour tous les sujets de l’étude passant par un questionnaire harmonisé et
communiqué au début de l’étude à chacun des participants.
- L’échantillonnage par sélection des participants sur toute la France en milieu urbain
ou rural avec une expérience professionnelle très différente a permis d’obtenir une
bonne variabilité de l’échantillon. De plus, nous pouvons extrapoler des résultats à la
population générale compte tenu du nombre de sujets nécessaire pour avoir un
échantillon représentatif.
- Aucun biais de mémorisation des résultats n’a été noté compte tenu de la
récupération des données par écrit dans le tableur Excel.
- Les médecins généralistes ont conservé leur anonymat durant toute l’enquête,
seules leurs caractéristiques démographiques et épidémiologiques ont été
analysées.
Originalité du travail qui étudie les nouvelles molécules
- La CN étant un motif fréquent de consultation aux urgences, l’intérêt de cette
pathologie dans le cadre des soins de premiers recours avec le médecin généraliste
a été peu étudié. Il s’agit de la première étude depuis l’actualisation de la conférence
de consensus de 2008 qui tente de faire un état des lieux chez le médecin
généraliste et d’en connaitre les principaux déterminants de la prise en charge. En
effet, si les nouvelles molécules sont peu répandues, il fallait tout d’abord pouvoir
mettre en évidence cette hypothèse de départ puis de comprendre pourquoi malgré
des recommandations claires sur le sujet. L’étude a permis de répondre à toutes ces
questions à travers un questionnaire orienté et une analyse de données statistiques
fiables.
- les traitements par alpha-bloquants ou inhibiteurs calciques sont bien connus
depuis des années et donc leurs posologies optimales ainsi que leurs effets
secondaires et contre-indication sont clairement établis. La part des patients ayant
dans leur traitement de fond des alpha-bloquants et/ou des inhibiteurs calciques
n’est pas négligeable, ce qui pourra permettre en cas d’évènement aigu, d’alléger
l’ordonnance des traitements de fond.
37
V.
CONCLUSION
La décision de prescription des alpha-bloquants ou des inhibiteurs calciques hors
AMM dépend des préférences de chaque patient, de l’expérience clinique du
praticien, et de sa capacité à évaluer et sélectionner les données de la littérature.
Il apparait dans notre enquête que la plupart des médecins généralistes qui prennent
en charge des coliques néphrétiques en soins de premiers recours, suivent
globalement les recommandations en vigueur concernant l’analgésie. Cette prise en
charge très codifiée laisse peu de place à la variabilité selon les praticiens.
Cependant, on constate que des habitudes de traitement
persistent comme la
prescription quasi systématique d’un antispasmodique. Tandis que les nouvelles
molécules, telles que les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques, dans la colique
néphrétique ne sont encore que très peu démocratisées (5%). L’absence d’AMM de
celles-ci ne suffit pas à expliquer la faible part des médecins généralistes prescrivant
des alpha-bloquants, puisque 85% des médecins interrogés déclaraient prescrire
hors AMM. En revanche, l’absence d’information des praticiens quant à la publication
des études montrant le bénéfice de ces traitements et à l’actualisation de la
conférence de consensus, freine leur prescription de ces nouvelles molécules.
L’AMM est une préoccupation de plus en plus présente dans la pratique
quotidienne des médecins généralistes. Nombreuses sont les études qui ont évalué
l’attitude des médecins généralistes vis-à-vis de l’AMM et l’idée émergente révèle
une lourdeur administrative ne pouvant faire face à la rapidité des découvertes
scientifiques. Ainsi, il est légitime de s’interroger, en amont, sur la demande d’AMM
qui devrait peut-être émaner des recommandations de l’HAS ou de l’ANSM plutôt
que des laboratoires pharmaceutiques.
Devrait-il y avoir une obligation de
renouvellement régulier des AMM afin d’être en accord avec les données actuelles
de la science ?
En attendant, les praticiens assument leur responsabilité et essaient d’offrir un
soin adapté à leurs patients. Des questions persistent concernant l’amélioration de la
prise en charge qui semble-t-il passe par une amélioration de la formation médicale
continue des médecins généralistes.
38
VI.
BIBLIOGRAPHIE
1.
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41
VII.
ANNEXES
ANNEXE 1 : Questionnaire soumis aux praticiens
Lien vers le questionnaire en ligne :
1) vous êtes ? Question choix simple
- homme
- femme
2) dans quel département exercez vous? Question ouverte
3) vous êtes médecin généraliste depuis combien de tps ? Choix unique
< 5 ans
5-10 ans
10 – 20 ans
20 ans
4) Prenez vous en charge des coliques néphrétiques non compliquées?
- oui
- non
=> si non :
- où les orientez-vous ?
- service d’urgence
- urologue
- pourquoi ?
- je ne vois pas ce type de patient - par manque de temps - il s’agit
d’une pathologie de spécialiste
Puis diriger vers la question 5
Puis sortie du questionnaire directement
5) Que prescrivez-vous dans la prise en charge diagnostique d’une CN NC ?
Plusieurs réponses possibles. Choix multiple
- créatininémie
- bilan ionique (ionogramme sanguin, calcium, phosphore)
- Bilan inflammatoire (NFS, CRP)
- Bandelette urinaire
- abdomen sans préparation
- échographie rénale
- uroscanner
- autres : précisez
42
6) Que prescrivez-vous dans la prise en charge thérapeutique d’une CN NC
(réponses multiples) ? faire apparaitre la sous question que si proposition cochée
- antalgique palier1 ?
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du
spécialiste
-antalgique palier II ?
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du
spécialiste
- antalgique palier III (morphine) ?
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du spécialiste
- alpha bloquants ?
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du
spécialiste
- antispasmodiques ?
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du
spécialiste
si les gens cochent alpha bloquant il faut les envoyer vers la sous question suivante :
Savez vous que vous avez prescrit hors AMM ?
Oui
Non
- inhibiteurs calciques
- initié par vos soins
spécialiste
- renouvellement de l’ordonnance du
si les gens cochent inhibiteurs calciques il faut les envoyer vers la sous
question suivante :
Savez vous que vous avez prescrit hors AMM ?
Oui
non
- anti-inflammatoires non stéroidiens ?
- voie orale
- voie intra-musculaire
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du
spécialiste
- antispamodiques (Spasfon@) ?
- initié par vos soins
- renouvellement de l’ordonnance du spécialiste
-
autres : précisez
43
5) vous arrive t-il de prescrire hors AMM?
- plusieurs fois par jour
- plusieurs fois par semaine
- plusieurs fois par mois
- exceptionnellement
- jamais
6) votre attitude thérapeutique dans la CN a-t-elle changée récemment ?
Oui/non
Pourquoi ? Sous question même si « non » coché
- Formation médicale continue
- Conférence de consensus
- articles, revues, publications
- expérience personnelle,
- expérience des confrères
- autre : précisez
7) Dans quels cas orientez-vous vos CN non compliquées vers le spécialiste ?
Choix multiple.
- systématiquement dans le cadre d’un bilan « étiologique » de la CN par un
urologue
Ne faire apparaitre les propositions de pourcentage que si proposition cochée
- En cas d’échec du traitement médical (calcul persistant après 4 semaines).
Donc dans:
- moins 10%
- 10 -25%
- 25-50%
- 50-75%
- plus de 75%
- En cas de facteurs de gravités liés au calcul (taille du calcul, calculs bilatéraux).
Donc dans :
- moins 10%
- 10 -25%
- 25-50%
- 50-75%
- plus de 75%
- par conviction. Donc dans:
- moins 10%
- 10 -25%
- 25-50%
- 50-75%
- plus de 75%
44
- Jamais
ANNEXE 2 : les différents types de calculs
1- Oxalate de calcium
2- Acide urique
3- Phosphato amoniaco magnésienne
4- Cystine
5- Lithiase médicamenteuse
45
ANNEXE 3 : le calcul urétéral au scanner
46
ANNEXE 4 : prix des traitements par alpha-bloquants ou inhibiteurs calciques
Spé/ prix TTC/ taux de remb dans l’HBP
Prazosine/ 4.80/65%
Tamsulosine/ 7.58/30%
Doxazosine/ 8.20/30%
Alfuzosine/13.83/30%
Terazosine/14.53/30%
Silodosine/ 14.78/30%
47
VIII.
RESUME
Introduction : La colique néphrétique est un motif de consultation très fréquent en
médecine générale. Les prises en charge diagnostique et thérapeutique ont évolué
au cours des actualisations des conférences de consensus à ce sujet. Actuellement,
concernant les traitements recommandés, les alpha-bloquants et les inhibiteurs
calciques ont récemment trouvé leur place dans le traitement de fond de cette
pathologie. De nombreuses études cliniques ont montré l’efficacité de ces molécules
qui ont été recommandées par la société francophone d’urgence médicale lors de
l’actualisation de la conférence de consensus en 2008. Or, ces nouvelles molécules
n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
L’objectif principal de cette étude est, dans un premier temps, de faire l’état des lieux
des pratiques des médecins généralistes concernant la prise en charge de la colique
néphrétique, puis dans un second temps, d’évaluer les déterminants de la
vraisemblable sous prescription de ces traitements recommandés par les groupes
d’experts, bien que hors AMM.
Méthode : Nous avons réalisé une enquête de pratique auprès d’un échantillon des
médecins généralistes français par un questionnaire permettant de connaitre les
habitudes de prise en charge sur le plan diagnostique et thérapeutique. Ces données
nous permettant ainsi d’analyser la part de ceux qui prescrivent les nouvelles
thérapies recommandées (alpha bloquants et inhibiteurs calciques).
Une analyse comparative nous a ensuite permis de mettre en évidence la proportion
de ces prescriptions et leur justification ou au contraire le frein à leur prescription.
Résultats : 5% des praticiens pensent à prescrire en traitement de la colique
néphrétique
des
alpha-bloquants.
Il
n’existe
cependant
pas
de
relation
statistiquement significative entre la faible prescription des alpha-bloquants et leur
absence d’AMM. En revanche, il apparait que le manque de formation des médecins
concernant l’actualisation de leurs connaissances (FMC) est un élément déterminant
dans les habitudes thérapeutiques.
Conclusion : Même si la littérature s’accorde pour que les alpha-bloquants soient
plus prescrits dans le cadre de la colique néphrétique, la décision de prescription des
48
alpha-bloquants ou inhibiteurs calciques étant hors AMM dépend de la capacité du
praticien à évaluer et à sélectionner les données de la science et les confronter à son
expérience clinique. La perception de l’AMM comme un dispositif sécurisant est
largement partagée, mais on peut lui reprocher son aspect restrictif. L’amélioration
de la FMC devrait permettre une meilleure sensibilisation des médecins généralistes
aux actualités thérapeutiques définies par les conférences de consensus et par
conséquent, une prescription moins hésitante et davantage fondée sur des données
scientifiques de l’EBM en ce qui concernent les médicaments hors AMM.
MOTS
CLES :
colique
néphrétique,
alpha-bloquants,
inhibiteurs
calciques,
conférence de consensus, autorisation de mise sur le marché, médecine générale
49