Traitement Médicamenteux • Les molécules ayant l ’AMM en France dans les douleurs neuropathiques: • Les antiépileptiques – Carbamazepine (Tegretol*): Névralgie du trijumeau – Phenytoine (Dihydan*) : Névralgie du trijumeau – Gabapentine (Neurontin* ): D.N. périphériques – Prégabaline (Lyrica*): D.N. périphériques et centrales – Absence d’AMM pour: Clonazépam (Rivotril*) Lamotrigine (Lamictal*) Oxcarbazépine (Trileptal*) Traitement Médicamenteux • Les molécules ayant l ’AMM en France dans les douleurs neuropathiques: • Les antidépresseurs – Clomipramine (Anafranil*) – Imipramine (Tofranil*) – Amitriptyline (Laroxyl*) : Algies rebelles – Duloxétine (Cymbalta*): polyneuropathie diabétique Traitement Médicamenteux : • Les opiacés – Tramadol: efficacité modeste (400mg/j) – Morphine, buprénorphine (AMM: douleurs modérées à intense résistantes aux autres traitements antalgiques) • Traitement de dernière intention • Posologies élevées, effets secondaires, traitement au long cours. • Avis spécialisé souhaitable. • Les topiques: – Lidocaïne tissu-gel (5%) Versatis*: AMM DPZ en 2008 – Capsaïcine à 0,025 ou 0,075% : ATU Zostrix*ou en préparation magistrale. Recommandations européennes (EFNS) Douleur neuropathique Mononeurop + allodynie Patches lidocaine Lyrica/Neurontin Tricycliques Pas d’effet/effets indésirables Attal, Cruccu, Hanpaa, Hansson, Jensen, Nurmikko, Sindrup, Wiffen EFNS guidelines Eur. J Neurol, 2006 4 ISRNA Opioïdes Autres AEDs Traitements médical non médicamenteux • Neurostimulation transcutanée • « acupuncture like »TENS – Fréquence: 2 à 4 Hz – Participation des opioïdes endogènes – Réversible sous naloxone (antagoniste spécifique) • TENS conventionnelle – Fréquence: 60 à 80 Hz – Renforce inhibition segmentaire médullaire – 3 à 4 séances quotidiennes d’1/2 h Kétamine en perf répétées Lidocaine IV Blocs péri/intramédullaires Cathéters IT Neuromodulation centrale Prise en charge conjointe (somaticien-psychiatre) Centre de la douleur 30% d’effet placébo Antidépresseurs en perfusion Association antiépileptique antidépresseurs Antalgiques de niveau III titration Psychothérapie Relaxation Blocs analgésiques périphériques Discussion pluridisciplinaire Antalgiques niv 2 tramadol Antidepresseurs tricycliques Ou antiépileptiques gen 2 NST, méso, acupuncture… kinésithérapie TT locaux capsaicine anesth locaux Approche psycho « simple » MG 6« formé » Neurologue libéral anesthésiste spécialiste… Consultation de la douleur 3 étapes graduées de prise en charge