Diagnostic du cancer de la prostate

Diagnostic du cancer
de la prostate
Daniel PORTALEZ, J.M LHEZ, B ELMAN, J BESSE,
C LAVAL, B DOMENECH, D COLOMBIER, J.L GRANIER
Toulouse
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
Dias 2 à 26
Chapitre 2 : Biopsies
Dias 27 à 35
Chapitre 3 : Bilan d’extension
Dias 36 à 44
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) Interrogatoire du patient : le cancer au stade initial
est asymptomatique mais il peut être associé à des
troubles urinaires . Y a-t-il des antécédents de
cancer de prostate chez le père , le frère ou l’oncle
paternel avant l’âge de 60 ans?
2) Le toucher rectal est INDISPENSABLE : le cancer,
même à un stade évolué est parfois isoéchogène et
le PSA peut être faible ( cancer indifférencié) .
Faire le TR avant l’échographie : la prostate normale
est souple, le cancer est dur , pierreux. Rechercher
une asymétrie, un nodule, une déformation, la perte
du sillon médian.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) L’Antigène spécifique de la prostate est une glycoprotéine secrétée par la prostate , spécifique de
la prostate mais non spécifique du cancer. Son taux est 10 fois plus élevé en cas de cancer ou de
prostatite que d’hypertrophie bénigne .
2) La valeur normale du PSA varie avec
l’âge. Il est classique de considérer que
la normalité est de 2,5ng/ml dans la
5ème décade et d’ajouter 1ng/ml par
décade supplémentaire.
3) Pour un même taux de PSA , un toucher
rectal positif augmente le risque de
cancer par un facteur de 2 à 4.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) Le taux de PSA varie avec le volume prostatique . Le rapport entre le taux de PSA et le volume de la
prostate appelé PSA densité vise à neutraliser l’effet volume. Un seuil de 0,15 est habituellement utilisé,
donnant une valeur prédictive positive de 18%. Par exemple, un taux de PSA=8ng/ml sera suspect
pour un volume prostatique de 20cc( PSAd= 0,40) et non suspect pour un volume prostatique de
80cc(PSAd=0,10).
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) L’évolution annuelle du PSA peut être un facteur de suspicion de cancer si elle est supérieure à
0,75ng/ml/an. Il faut s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une variation due à des méthodes de dosage
différentes.
2) Le PSA libre : le ratio PSA libre/ PSA total est un indicateur de risque. Plus il est élevé (>0,25) plus
faible est le risque de cancer. Plus il est bas (<0,15), plus le risque est élevé. Il est surtout utile pour des
taux de PSA entre 4 et 10ng/ml après biopsies négatives en vue de porter éventuellement l’indication
d’une 2ème série de biopsies.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) Où rechercher le cancer ?
2) Comment le reconnaître ?
3) Savoir déjouer les pièges
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) Rechercher le cancer :
Rappel sur l’anatomie zonale de la prostate
( d’après Mc Neal et Villers )
L’urètre et les voies séminales
Les 4 zones glandulaires :
•Zone Périphérique
•Zone Centrale
•Zone de Transition
•Zone des Glandes Péri-Urétrales
Le Sphincter pré et post-prostatique
Le stroma fibro-musculaire antérieur
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) Rechercher le cancer :
Dans la zone périphérique
(70% des cas)
Sous la capsule anatomique, en regard de la
pénétration des bandes neuro-vasculaires.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
1) Rechercher le cancer :
Rappel sur l’écho-anatomie zonale
Repérer les structures anatomiques dans les deux plans :
Les structures fibro-musculaires sont hypoéchogènes ( urètre, sphincters, stroma fibro-musculaire).
Les zones glandulaires sont échogènes. Voir les calcifications des glandes péri-urétrales.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Le cancer est hypoéchogène dans 70% des cas, isoéchogène dans 30% des cas.
La forme hyperéchogène est exceptionnelle.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Indétectables
Détectés par ECT
Détectés par TR
hypo
iso
hyper
<5mm
1015mm
>20mm
Martin I. Resnick, Cleveland
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Le nodule hypoéchogène
Situé contre la capsule et pouvant la déformer, le nodule
hypoéchogène est facilement détectable .
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
La plage ou la bande hypoéchogène
Située contre la capsule sans la déformer, la bande
hypoéchogène est difficilement détectable. Elle doit
être recherchée par réglage de la focale et en
éloignant le transducteur de la paroi rectale.
Une bande hypoéchogène peut franchir la ligne
médiane et s’étendre au lobe contre-latéral. Etant
donné son aspect symétrique , elle peut facilement
passer inaperçue.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Le nodule
La bande
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les signes vasculaires
Le cancer est le plus souvent hypervascularisé avec un aspect
chaotique des vaisseaux qui ont perdu leur architecture radiée.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les signes indirects
L’élargissement de la zone périphérique dans un lobe ( ici le lobe gauche) avec déformation
de la zone de transition est évocatrice d’un cancer étendu mais doit être différenciée d’un
adénome asymétrique ( dans ce cas, la zone de transition est respectée) .
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
La forme hyperéchogène
Le cancer est exceptionnellement hyperéchogène . Il s’agit habituellement de formes évoluées
comme ici où il atteint les deux lobes, de formes histo-pathologiques indifférenciées (score de
Gleason 8 ou 9) à type de comédo-carcinomes ou de cancer développé sur prostatite chronique.
Le problème est de ne pas le méconnaître. Evitez de parler de calcifications…!
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers de
petit volume
Nodule ou plage hypoéchogène de moins de 10mm, faiblement différencié du tissu glandulaire. Faire
varier la focale, éloigner le transducteur, agrandir, rétrécir le champ latéral , visualiser dans plusieurs plans,
vérifier sa vascularisation et s’assurer qu’il ne s’agit pas de la pénétration d’un pédicule neuro-vasculaire.
Attention ! L’échographie sous-estime toujours le volume tumoral.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers étendus
Le cancer peut occuper une partie ou la totalité d’un lobe, s’étendre à la zone de transition, au lobe controlatéral et à toute la prostate. C’est typiquement le cancer que le radiologue peut méconnaître car il est
parfois isoéchogène. L’absence de différenciation entre zone périphérique et zone de transition doit attirer
l’attention.
Mais il suffit de palper la prostate…!
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers de l’apex
L’apex prostatique est dépourvu de la capsule anatomique qui entoure la glande. Le cancer peut facilement
franchir les limites de la prostate et s’étendre au tissu péri-prostatique. Il faut le rechercher
systématiquement . Il peut être manqué au cours d’une série de biopsies.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers de la base
La base prostatique est occupée par la zone périphérique et par la zone centrale qui est traversée par les
voies séminales. Rien ne sépare ces deux structures anatomiques que le cancer peut envahir, avant de se
propager aux canaux éjaculateurs et aux vésicules séminales.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers de la zone de transition
La zone de transition donne naissance à l’adénome. Elle est fréquemment nodulaire, mais il est
exceptionnel qu’un nodule hypoéchogène soit le siège d’un cancer. Il s’agit de corps sphéroïdes bénins de
type stromal ou glandulaire. Elle ne fait donc pas l’objet de biopsies en 1ère intention. Le cancer de la zone
de transition donne un taux de PSA élevé, dépassant souvent les 10ng/ml , pouvant atteindre 48ng/ml
comme chez ce patient. Il reste longtemps confiné à la glande, limité en extension par la ligne
d’énucléation de l’adénome appelée encore « capsule chiurgicale. Souvent méconnu, le diagnostic est
parfois obtenu au cours de l’adénomectomie ou de la résection trans-urétrale de la prostate.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers de la zone centrale
La zone centrale, situé à la base de la prostate est pénétrée par les vésicules séminales et traversée par les
canaux éjaculateurs. Le cancer n’y prend naissance que dans 5% des cas mais il est fréquent qu’un cancer
de la zone périphérique s’étende à la zone centrale par contiguïté. Sa situation antérieure peut favoriser le
développement de cancers ayant une extension vers les vésicules séminales ou vers le col vésical.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers pluri-focaux
Le cancer est pluri-focal dans plus de 50% des cas. Il se présente habituellement sous forme d’un foyer
principal et d’un ou de plusieurs foyers accessoires, homo et/ou contro-latéraux, parfois constitués de
quelques glandes tumorales.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
2) Comment le reconnaître ?
Les cancers sur coque
Le cancer peut survenir après adénomectomie ou résection trans-urétrale. Le toucher rectal est souvent
négatif. L’échographie est également souvent prise en défaut . Le cancer est hypo et/ou isoéchogène.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
3) Savoir déjouer les pièges
Les altérations tissulaires non pathologiques
Canaux dilatés
Fausse bande par défaut de focale
Pénétration des bandes
neuro-vasculaires
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
3) Savoir déjouer les pièges
Les nodules bénins
Ce nodule hypoéchogène est un
épaississement fibreux de la capsule
anatomique.
Habituellement
non
palpable mais suspect à l’échographie il
est systématiquement biopsié .
Ce nodule hyperéchogène dans la zone
périphérique est un nodule d’hyperplasie
bénigne: ses contours sont délimités par
un halo hypoéchogène fin et régulier et
son contenu est homogène et échogène.
Etant habituellement palpable et suspect
car il déforme le contour prostatique, il
est le plus souvent biopsié .
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie
3) Savoir déjouer les pièges
Les prostatites
La prostatite chronique (ici une prostatite xanthogranulomateuse) donne un aspect hétérogène hypo et
hyperéchogène. Le diagnostic est histologique mais même
négatives, les biopsies peuvent être réitérées quelques mois
plus tard si le taux de PSA reste élevé en raison de la
coexistence possible du cancer et de la prostatite.
La prostatite sub-aiguë estompe la différenciation entre zone périphérique et zone de transition . La présence
de plages hypoéchogènes est fréquente. On note une hypertrophie des parois canalaires donnant des images
de lignes hypoéchogènes radiées orientées de la périphérie vers le veru montanum. Le diagnostic est clinique,
biologique ( ECBU) et le traitement d’épreuve antibiotique fait régresser rapidement le taux de PSA.
Chapitre 2 : Biopsies
1) Préparation
2) Matériel
3) Repérage échographique
4) Anesthésie locale
5) Prélèvement des échantillons tissulaires
6) Conditionnement des échantillons tissulaires
7) Résultats
8) Indications
9) Que faire si les biopsies sont négatives ?
Chapitre 2 : Biopsies
1) Préparation
1- Préparation:
• Informer : hématurie (1-3 jours), hémospermie (1-10 semaines), infection (parfois sévère)
• Arrêt Anticoagulants ( 3 j pour AVK + contrôle INR et relais par Calciparine ®; 8j pour
antiagrégants)
• Microlax ou Eductyl … et Antibiothérapie ( Ex: Péflacine ® 400mg 2cp 1h avant)
• Eventuellement Cs anesthésie
Chapitre 2 : Biopsies
Supports à biopsie: films radio, boîtiers…
2) Matériel
Aiguille à biopsie 20cm
18G ; gorge 15 à 22mm
Aiguille de Chiba
(anesthésie locale)
Seringue et Xylocaïne 1%
non adrénalinée 10cc
Préservatifs
Pistolet et guide
Chapitre 2 : Biopsies
3) Repérage échographique
1-Decubitus latéral gauche
2-Repérer une cible éventuelle
Chapitre 2 : Biopsies
4) Anesthésie locale: 2 méthodes
4a- Infiltration latérale péri-capsulaire
Enfoncer l’aiguille de Chiba à hauteur de la partie
moyenne de la glande en dépassant sa limite antérieure et
injecter 5cc tout en retirant l’aiguille jusqu’à la paroi rectale
qui est également infiltrée, au niveau du lobe droit puis au
niveau du lobe gauche.
4b- Infiltration médiane sus-prostatique
Enfoncer l’aiguille de Chiba au dessus de la
prostate dans le triangle formé par la vessie
en avant, la prostate en bas et les vésicules
séminales en arrière et injecter 10cc tout en
retirant l’aiguille jusqu’à la paroi rectale qui
est également infiltrée.
Chapitre 2 : Biopsies
5) Prélèvement des échantillons tissulaires
12 Biopsies systématisées
+- 1 ou 2 Biopsies sur cible
Chapitre 2 : Biopsies
6) Conditionnement des prélèvements
Chaque prélèvement sur son support est placé dans
un seul flacon de formol et repéré par son N°.
L’ensemble des prélèvements adressé au
laboratoire est accompagné d’un rapport de
biopsies qui les répertorie. Un double est conservé
dans le dossier du patient.
Chapitre 2 : Biopsies
7) Résultats
7a) L’examen anatomo-pathologique de tous les
prélèvements donne pour chacun d’entre eux sa
longueur totale et en cas de cancer le %
d’envahissement néoplasique, l’éventuelle atteinte
capsulaire et des filets nerveux .
7b) Le score de Gleason = grade histologique le plus
représenté + grade le moins représenté . Le grade 1
est le plus différencié et le grade 5 le plus
indifférencié. Ce score a une valeur pronostique: les
scores faibles (II à VI) ont un meilleur pronostic que
les scores élevés (VIII et IX). Le score VII est
intermédiaire (le score 3+4 a un meilleur pronostic
que le score 4+3).
Chapitre 2 : Biopsies
8) Indications
L’indication est portée d’après les résultats du toucher rectal et du taux de PSA :
a)- toucher rectal suspect, même si le taux de PSA est normal =►Biopsie
Le cancer à PSA normal n’est pas exceptionnel !
b)- taux de PSA élevé et TR normal =► Echo =►Biopsies ou Surveillance.
Un PSAd >0,15 ou la découverte d’une image suspecte =►Biopsies .
La progression du PSA (PSAv>0,75ng/ml/an) =►Biopsies
Attention: l’échographie seule ( sans les résultats du TR et du PSA) n’est pas suffisante pour
porter une indication de biopsies. Une image hypoéchogène isolée avec TR et PSA normaux ne
correspond à un cancer que dans 4% des cas!
Chapitre 2 : Biopsies
9) Que faire si les biopsies sont négatives ?
Se méfier car elles ont pu « passer à côté » du cancer et être faussement rassurantes.
Revoir le patient avec un nouveau dosage du PSA dans les 6 mois:
-le PSA est redevenu normal Suivi annuel.
-le PSA est stable 2° contrôle à 6 mois.
-le PSA progresse sur 2 contrôles successifs Nouvelle série de biopsies précédée ou
non d’une IRM spectroscopique ( en cours d’évaluation)
En cas de PIN (Prostatic Intra Neoplasia), il peut s’agir:
-d’un état pré-cancéreux
-d’un prélèvement en bordure d’un authentique cancer
Il est recommandé de refaire des biopsies dans le territoire suspect.
En cas de 2° série négatives avec persistance du risque, prévoir des biopsies de la
partie antérieure et de la zone de transition .
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
Le problème est de savoir si le patient est porteur d’un cancer localisé à la prostate (stade T2N0M0), pouvant bénéficier d’un traitement à
visée curative ou s’il est atteint d’un cancer étendu ( stade T3, T4,N+,M+) ayant franchi la capsule prostatique, avec possible extension
ganglionnaire ou métastatique. Nous nous limiterons au diagnostic spécifique de l’extension locale par IRM endorectale.
1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques
2) Extension locale
L’IRM endorectale permet d’évaluer le stade
clinique local et détermine s’il s’agit :
- d’un stade T2, respectant la capsule prostatique
- d’un stade T3 avec franchissement capsulaire.
3) Extension ganglionnaire
4) Extension métastatique
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques
: CLINIQUE
: ANATOMO-PATHOLOGIQUE
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques
1a-Stade T2
Le tissu péri-prostatique contenant
des adipocytes , des vaisseaux, des
filets nerveux et des fibres
conjonctives est respecté.
La capsule n’est pas franchie.
Le cancer est intra-prostatique,
limité par la capsule.
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques
1b-Stade T3
* Stade T3a
Le tissu péri-prostatique est envahi.
La capsule est franchie.
Le cancer est extra-prostatique.
* Stade T3b
Les vésicules séminales sont envahies.
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
2) IRM endorectale
2a-Méthode
Le maximum :
-3 séquences en pondération T2 spin-écho ( axiale transverse, coronale et sagittale)
-Une séquence en pondération T1 écho de gradient
Le minimum:
-2 séquences en pondération T2 spin-écho (axiale transverse et frontale ou sagittale)
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
2) IRM endorectale
2b-Stade T2
La capsule est visible sur tout le pourtour de la glande, sous
la forme d’un liseré hypoéchogène continu et non déformé.
Le tissu péri-prostatique est hyperintense et homogène.
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
2) IRM endorectale
2b-Stade T3a
La capsule est interrompue et présente une bosselure
en regard du tissu tumoral qui est en hyposignal. Le
tissu péri-prostatique en contact est également en
hyposignal.
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
2) IRM endorectale
2b-Stade T3b
La vésicule séminale gauche envahie est en hyposignal .
Elle a perdu sa vacuolisation et ses cloisons ne sont plus
discernables.
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
2) IRM endorectale
2d-Résultats
Auteurs
Extension
Sensibilité(%)
Spécificité (%)
N. patients
Chelsky (1993)
Extra-capsulaire
Vésicules séminales
58
63
78
97
47
Perotti et al ((1996))
Extra-capsulaire
Vésicules séminales
22
23
84
93
56
Cornud et al (2002)
Extra-capsulaire
Vésicules séminales
38
34
95
95
336
Wang et al (2004)
Extra-capsulaire
42,2
95,4
344
L’IRM est utilisée en complément des autres facteurs prédictifs
( PSA, Gleason, nombre de biopsies positives).
Chapitre 3 : Diagnostic d’extension
3) Extension ganglionnaire
Indications: PSA>10ng/ml, Gleason >ou=VII
Repose sur le curage ganglionnaire par lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale
(chirurgie ouverte ou coelio-chirurgie. ).
La TDM et l’IRM peuvent précéder le curage mais sont peu performantes. Des études
sont en cours sur l’utilisation de produits de contraste IRM spécifiques (USPIO).
3) Extension métastatique
Indications: PSA>10ng/mll
Scintigraphie osseuse corps entier et Radiographie thoracique
Conclusion
Le diagnostic du cancer de la prostate est fondé sur les biopsies échoguidées , dont l’indication
est portée d’après les résultats du TR et du taux de PSA.
L’échographie peut aider à prendre une décision de biopsies mais une échographie normale ne
peut exclure l’existence possible d’un cancer.
L’ IRM endorectale est utile à la décision thérapeutique .
Merci pour votre attention