Hypothyroidie chez l`adulte (2009)

L’hypothyroïdie est un des troubles endocriniens les
plus fréquemment diagnostiqués en soins de première
ligne. Par contre, son bilan et sa prise en charge ne
sont pas tout à fait évidents lorsque l’hypothyroïdie
apparaît pendant la grossesse ou que les symptômes
persistent même avec un traitement approprié. La
bonne nouvelle, c’est qu’avec une approche fondée sur
des données probantes et qu’on peut personnaliser,
la possibilité de traiter la plupart des patients avec
succès est à portée de main.
Les défis de la pratique
• Le bilan: chez les patients qui ont un tableau
clinique de symptômes vagues suggérant une
possible hypothyroïdie, quels examens sont
adéquats et pourquoi?
• Le traitement: quelle est la meilleure approche
médicamenteuse?
• Le suivi: comment et à quelle fréquence les
patients devraient-ils passer des tests de contrôle?
• L’hypothyroïdie pendant la grossesse: quelle
est la meilleure approche de prise en charge?
Les objectifs de ce module sont:
• de clarier le bilan de l’hypothyroïdie;
• de fournir un aperçu de la pharmacothérapie;
• de présenter les recommandations pour une
surveillance continue; et,
• de revoir la prise en charge de l’hypothyroïdie
pendant la grossesse.
Cas numéro 1: Marianne K, âgée de 61 ans
Première partie
Marianne est une femme en excellente santé. Elle n’a
aucune maladie chronique et elle prend uniquement
des suppléments de calcium et de vitamines à tous les
jours. Elle vous consulte aujourd’hui en se plaignant
d’un gain de poids et de constipation. Elle dit ne pas
avoir d’autres symptômes.
H
YPOTHYROÏDIE
CHEZ L’ADULTE
MODULE DE FORMATION Vol. 17(7), Août 2009
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
HISTOIRES DE CAS

Hypothyroïdie chez les adultes Volume 17(7), Août 2009
2
Quelle serait votre approche pour l’évaluer?
Deuxième partie
En la questionnant un peu plus, Marianne se souvient
qu’elle a déjà eu la sensation persistante, mais non
douloureuse, d’avoir le cou ené.
L’examen physique révèle une peau sèche et rugueuse,
et une phase de relaxation lente des réexes
ostéotendineux. À la palpation, sa glande thyroïde
semble avoir une taille normale, n’est pas sensible et
ne présente pas de nodules.
Sa concentration de thyrostimuline (TSH) était de
10mU/L (valeurs normales: 0,4 à 3,0 mU/L).
Envisageriez-vous d’autres examens? Si oui, pourquoi?
Troisième partie
Les résultats des analyses de laboratoire: T4:
10,9pmol/L (valeurs normales: 10 à 22 pmol/L), TSH:
10,2 mU/ (valeurs normales: 0,4 à 3,0 mU/L), anticorps
antithyropéroxydase (anti-TPO): 78 kUI/L (valeurs
normales: 0 à 60 kIU/L), anticorps antithyroglobuline:
90 kUI/L (valeurs normales: 0 à 60 kUI/L), V.S.: 12.
Quelle serait votre approche maintenant?
Cas numéro 2: Joanne T, âgée de 32 ans
Première partie
Joanne a accouché de son premier enfant, il y a six mois.
Au début de son post-partum, elle s’est plaint d’anxiété
et de labilité émotionnelle qui ont été attribués aux
nombreux stress d’être une nouvelle maman et aucun
examen n’a été demandé. Elle revient maintenant en se
plaignant de dépression légère et de constipation.
Comment procéderiez-vous avec Joanne?
Deuxième partie: Deux ans plus tard
Après un diagnostic de thyroïdite du post-partum, Joanne
a développé une hypothyroïdie persistante même si ce
problème est habituellement transitoire. Elle prend
donc 50 mcg de lévothyroxine depuis et sa TSH est
maintenant dans les limites des valeurs normales. Elle
vient vous voir pour sa première visite prénatale, car elle
est enceinte à nouveau.
Comment prendriez-vous en charge Joanne maintenant?
Troisième partie
Les résultats de laboratoire de Joanne sont les suivants:
T4: 16 pmol/L (valeurs normales: 10 à 22 pmol/L) et
TSH: 56 mU/L (valeurs normales: 0,4 à 3.0 mU/L).
Quels changements pourriez-vous faire à son traitement?
Comment pourriez-vous assurer la surveillance de son
état?
Cas numéro 3: Amélie J, âgée de 53 ans
Première partie
Amélie a reçu un diagnostic d’hypothyroïdie, il y a 18
mois. À ce moment-là, ses principaux symptômes
étaient la fatigue et la constipation. Ses résultats
initiaux étaient TSH: 30 mU/L (valeurs normales: 0,4 à
3,0 mU/L) et T4 libre: 11 pmol/L (valeurs normales: 10
à 22 pmol/L ).
Elle a pris des hormones thyroïdiennes de remplacement,
mais sa TSH a été au-dessus de 15 mU/L la plupart
du temps et sa T4 libre a toujours été normale. Elle
prend actuellement 150 mcg de levothyroxine par jour.
Son dernier bilan donne: TSH: 21,25 mU/L et T4 libre:
14pmol/L.
Quels facteurs possibles envisageriez-vous comme
étiologie à son hypothyroïdie «difficilement traitable»?
Deuxième partie
Parce qu’elle souffre de constipation, elle mange
beaucoup de bres notamment, des céréales de son
dans du lait de soya. Elle ne présente aucun signe ni
symptôme de malabsorption et ses précédents résultats
d’analyses de laboratoire ont permis d’éliminer cette
possibilité. Elle ne prend aucun autre médicament.
Que recommanderiez-vous à cette patiente?
Qu’envisageriez-vous si son niveau de TSH restait normal
mais qu’elle continuait à être symptomatique?
CONTEXTE
1. La prévalence de l’hypothyroïdie symptomatique varie
entre 0,1 et 5% (et elle est même plus élevée dans
certaines populations, par exemple, les personnes
âgées) 1;2. Elle est 5 à 8 fois plus fréquente chez
les femmes que chez les hommes3 et on la retrouve
plus fréquemment chez les femmes qui étaient de
petite taille à la naissance et durant leur enfance4;5.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Hypothyroïdie chez les adultes Volume 17(7), Août 2009
3
l’hypothyroïdie clinique apparaisse même si ce
problème peut coexister avec d’autres maladies
autoimmunes. Environ 90% des patients ont,
à la palpation, une glande thyroïde augmentée
de façon diffuse et non douloureuse. Chez
90 à 95% des patients, les anticorps anti-
thyréopéroxydase (anti-TPO) sont présents
alors que les anticorps anti-thyréoglobuline
sont détectés chez uniquement 20 à 50% des
patients 9.
b. La thyroïdite du post-partum affecte environ
6% des femmes après leur accouchement 5;9.
On pense qu’il s’agit d’une forme de thyroïdite
autoimmune. Habituellement, il s’agit d’un
problème transitoire qui apparaît 2 à 6 mois
après l’accouchement et qui disparaît dans
l’année chez la plupart des femmes. Par contre,
entre 30 et 50% des patientes développent une
hypothyroïdie dans les 10 années suivantes 9.
Les symptômes (p.ex., palpitations, fatigue,
irritabilité, nervosité) sont souvent minimes
et non spéciques, et souvent attribués aux
«exigences d’élever un enfant» 5. Donc, il est
important de maintenir un index de suspicion
élevé face à cette possibilité chez les femmes
en post-partum.
c. On pense que la thyroïdite lymphocytaire subaigue
fait aussi partie des maladies autoimmunes et
qu’elle est semblable à la thyroïdite du post-
partum (mais en l’absence de grossesse) 9.
4. Si la glande thyroïde est sensible et douloureuse,
la cause la plus fréquente est alors la thyroïdite
granulomateuse subaiguë 9;10. La douleur est très
rare dans les cas d’hypothyroïdie.
a. On présume que la thyroïdite granulomateuse
subaiguë est secondaire à une infection virale
puisque la thyroïdite est généralement précédée
de symptômes d’infection des voies respiratoires
supérieures. Les étiologies impliquent différents
virus. L’âge moyen de l’apparition de ce problème
se situe entre 40 et 50 ans11;12.
b. Ce problème a, typiquement, une évolution
clinique en trois phase: hyperthyroïdie, puis
hypothyroïdie et enn, retour à une fonction
thyroïdienne normale 9.
c. Il est important de reconnaître que ce problème
est limité dans le temps et qu’il est mieux traité
par des AINS – la plupart des patients n’ont pas
besoin de thérapie de remplacement à court
terme 9. Toutefois, l’hypothyroïdie persistera
chez 5 à 15% des patients 12;13.
2. L’hypothyroïdie peut être transitoire mais, dans la
plupart des cas, elle devient permanente et exige
alors un traitement à vie.
a. L’hypothyroïdie primaire est un défaut de
fonctionnement de la glande thyroïde qui
entraîne une production réduite d’hormone
thyroïdienne3;6.
b. L’hypothyroïdie secondaire apparaît lorsque des
problèmes de l’hypophyse ou de l’hypothalamus
ont des répercussions sur la glande thyroïde
qui alors ne produit pas assez d’hormone
thyroïdienne 3;6. La liste des causes fréquentes,
moins fréquentes et rares liées à l’hypothyroïdie
apparaît au tableau1.
Tableau 1. Causes de l’hypothyroïdie 7;8
Hypothyroïdie primaire (environ 95% des cas)
Les plus fréquentes
• Thyroïdite chronique autoimmune* (appelée
aussi thyroïdite chronique lymphocytaire ou
maladie d’Hashimoto)
• Thyroïdite du post-partum*
• Chirurgie de la glande thyroïde, traitement à
l’iode radioactif, irradiations externes
Les moins fréquentes ou les rares
• Carence ou excès d’iode
• Maladies envahissantes de la glande thyroïde
(p.ex., cancer de la thyroïde)
• Médicaments (p.ex., amiodarone, lithium, iode
• Agénésie ou dysgénésie de la thyroïde
Hypothyroïdie secondaire (environ 5% des cas
résultant d’une TSH abaissée)
Les plus fréquentes
• Adénome hypophysaire
Rares
• Dommages hypophysaires: tumeurs,
métastases, hémorrhagie, nécrose, anévrismes,
chirurgie, trauma
• Maladies envahissantes de l’axe hypothalamo-
hypophysaire (p.ex., sarcoïdose, tuberculose,
autres maladies granulomateuses)
*Souvent subaiguë ou latente.
3. Différentes formes de thyroïdite sont les causes les
plus fréquentes de l’hypothyroïdie.
a. La thyroïdite chronique autoimmune (aussi
appelée la thyroïdite chronique lymphocytaire
ou maladie d’Hashimoto) a la prévalence la
plus élevée. Habituellement, elle n’a pas
de symptômes spéciques jusqu’à ce que

Hypothyroïdie chez les adultes Volume 17(7), Août 2009
4
a. On diagnostique une hypothyroïdie subclinique
lorsque les résultats de laboratoire montrent
une concentration accrue de TSH (au-dessus
de la limite supérieure des valeurs normales,
qui est habituellement de 4,0 mU/L) avec des
concentrations de T4 et de T3 libres dans les
limites des valeurs normales 23.
b. La controverse subsiste toujours à savoir s’il faut
traiter ou non ces patients. Certains experts
recommandent un traitement 25 alors que les
preuves de l’efcacité du traitement demeurent
non concluantes 26.
SYMPTÔMES ET SIGNES CLINIQUES
7. Le tableau clinique de l’hypothyroïdie varie en
fonction des individus. Les signes et les symptômes
«classiques» peuvent inclure: 7;27
• la fatigue et la faiblesse
• l’intolérance au froid
• le gain de poids
• la constipation
• la peau sèche, les ongles et les cheveux cassants
• l’œdème périorbital qui masque la courbure de
l’os zygomatique
• la macroglossie
• la dépression
• les troubles de mémoire et du sommeil, les
troubles cognitifs
• les menstruations irrégulières et l’infertilité.
8. Par contre, ces signes et symptômes «classiques»
de l’hypothyroïdie ne sont pas très utiles dans le
stade précoce de la maladie (voir la gure 1). Par
exemple, au début de la maladie, les symptômes
d’intolérance au froid et de pouls ralenti ont des
valeurs prédictives positives et négatives de
moins de 70%. On a ébauché la théorie qu’une
«hypothyroïdie du tissu» (en particulier, le manque
de réactivité des tissus spéciques en présence
d’une même concentration d’hormone thyroïdienne)
pourrait expliquer certaines de ces variations 28.
Considérations particulières
5. On a associé l’hypothyroïdie clinique de la mère avec
des effets adverses obstétricaux et néonataux14;15.
a. Les risques de pré-éclampsie, de faibles poids
du bébé à la naissance, d’accouchement pré-
terme, d’hémorragie post-partum, de décollement
placentaire, de fausses couches et de mortalité
prénatale augmentent dans les cas d’hypothyroïdie
clinique ou subclinique de la mère 7;14.
b. L’hypothyroïdie de la mère peut aussi affecter
le développement neurocognitif du fœtus 16.
La majorité du système nerveux central du
fœtus se développe au cours du premier et du
second trimestre de la grossesse. La fonction
thyroïdienne du fœtus commence entre la 10e
et la 12e semaine de gestation 17; avant cette
période, c’est uniquement la mère qui fournit les
hormones thyroïdiennes au fœtus 18. Les femmes
qui ont une hypothyroïdie clinique au cours de
cette période ont un risque accru de mauvais
développement neuropsychologique du fœtus et
de décience neuropsychologique et intellectuelle
de leurs enfants 19;20. Par comparaison, les
nouveaux-nés dont les mères ont développé une
hypothyroïdie au cours du troisième trimestre
(alors que les concentrations de T3 libre et de
TSH du fœtus atteignent pratiquement celles des
adultes) peuvent avoir un décit neurocognitif
partiellement réversible 17;19.
c. L’hypothyroïdie subclinique pendant la grossesse
(taux de TSH au-dessus de la limite supérieure
des valeurs normales mais avec un taux de T4
libre dans les limites des valeurs normales) peut
affecter 2,5% des femmes enceintes. Par contre,
la controverse subsiste à savoir si l’hypothyroïdie
subclinique a réellement ou non des effets
adverses pendant la grossesse 15;21 (preuves de
niveau II). Une étude réalisée à travers les États-
Unis se poursuit actuellement pour élucider les
effets de l’hypothyroïdie subclinique chez les mères
et de l’hypothyroxinémie sur le développement
neurologique pédiatrique, et pour déterminer
si un supplément d’hormone thyroïdienne peut
améliorer les effets sur le développement de
l’enfant. En attendant les résultats, un «dépistage
de routine [des patientes asymptomatiques] du
dysfonctionnement thyroïdien chez la mère et son
traitement empirique durant la grossesse ne sont
pas indiqués» 15.
6. Dans la population générale, on évalue l’hypothyroïdie
subclinique à 15 à 20% 22;23 avec des variations dues
à l’âge, au sexe et à la consommation d’iode 24.

Hypothyroïdie chez les adultes Volume 17(7), Août 2009
5
Figure 1.
Symptômes et signes cliniques de l’hypothyroïdie
précoce
TÉMOINS
Fréquence des symptômes et des signes d’hypothyroïdie (en %)
chez les patients (n=50) et les témoins (n=80
)
Réexe achiléen
Peau sèche
*Intol. froid
Peau rugueuse
Oedème
*Pouls
Sudation
Gain poids
Paresthésie
Peau froide
Mouvements
Voix rauque
Audition
Reproduit avec la permission de: Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez
AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical
score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and
controls. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(3):771-776.
DÉPISTAGE
9. Même si certaines lignes directrices
29 recommandent
un dépistage de routine de l’hypothyroïdie, la
plupart des sources d’information fondées sur des
données probantes indiquent que les preuves sont
insuffisantes pour avancer que «le traitement des
adultes ayant un problème de thyroïde trouvé lors
d’un dépistage de routine puisse améliorer, de façon
importante, les résultats cliniques 30».
Au Canada, on ne recommande pas de faire un
test de routine de la fonction thyroïdienne chez les
adultes asymptomatiques27;31;32. On recommande
plutôt que «les médecins maintiennent un indice
de suspicion élevé» 32 et fassent des tests chez les
patients à risque (voir le tableau 1) qui présentent
des symptômes vagues compatibles avec un
dysfonctionnement de la thyroïde 27;31;32.
DIAGNOSTIC
«Aucune étude comparative randomisée ni d’études
de qualité ont comparé les analyses de laboratoire
pour déterminer quels tests sont les plus utiles
pour faire le diagnostic et le suivi du traitement de
l’hypothyroïdie»6.
10. Lorsqu’on suspecte une hypothyroïdie primaire, un
test initial de la TSH est recommandé6;34 [preuves
de niveau III, opinion d’experts].
a. La concentration de TSH a une sensibilité (98%)
et une spécicité (92%) élevées pour permettre
de conrmer un problème thyroïdien 6.
b. Par contre, la TSH est un mauvais indicateur de
la sévérité clinique de l’hypothyroïdie. Certains
patients qui ont des concentrations faibles
d’hormones thyroïdiennes peuvent avoir des
symptômes légers alors que d’autres avec des
résultats biochimiques moins prononcés peuvent
être beaucoup plus symptomatiques 6;7.
c. De plus, plusieurs tests de la TSH utilisent des
anticorps pour reconnaître les différents épitopes
de la TSH car différentes formes de la TSH
circulent dans l’organisme. Donc, il est difcile
de s’accorder sur une seule valeur commune
de limite supérieure des valeurs normales de la
TSH35.
d. La consultation d’un spécialiste pour interpréter
les résultats de TSH peut être justiée chez les
patients prenant certains médicaments (voir le
tableau 1) qui peuvent altérer le fonctionnement
de la thyroïde 31;33.
11. Puisqu’en général, les laboratoires refont d’ofce les
analyses de TSH qui donnent des résultats élevés
Tableau 2. Patients à risque élevé de dysfonction thyroïdienne 27;33
Femmes:
• âgées de > 45 à 50 ans *
• qui tentent de devenir enceinte
• enceintes au premier trimestre
• en post-partum (6 semaines à
6mois)
Tous les adultes qui:
• prennent des médicaments associés à l’hypothyroïdie (p.ex.,
amiodarone, lithium, iode)
• ont une histoire familiale de problèmes thyroïdiens ou autoimmuns
• souffrent d’hyperlipidémie, d’hypertension ou de diabète
• ont déjà reçu des irradiations au cou
* Il n’y a pas de consensus clair sur l’âge précis à partir duquel une femme est considérée à risque élevé de problème thyroïdien.