AK1985_12_9_443-447
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Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, © Masson, Paris, 1985 nO NOTE DE TECHNIQUE 9, pp. 443-447 Tentative de différenciation analytique des muscles synergiques lors du bilan musculaire des membres inférieurs H. BOUSSAGOL (1), B. COMBE (2), F. STER (3), J. SANY (4) (1) Kinésithérapeute-Chef; (3) Médecin-Chef, centre de rééducation, F34240 Lamalou-les-Bains. (2) Chef de Clinique, service de Rééducation Fonctionnelle; (4) Professeur à l'UER de médecine de Montpellier, chef de service de Rééducation fonctionnelle, Centre Gui de Chauliac, CH. u., F34Q59 Montpellier. A quelques rares exceptions près, un mouvement est toujours la résultante de contractions musculaires syn ergiqu es, concourant à sa meilleure exécution soit en renforçant l'action du muscle principal, soit en stabilisant une articulation intermédiaire, améliorant ainsi les conditions mécaniques et permettant une meilleure efficacité. A la hanche FLEXION Psoas iliaque et couturier, principaux muscles fléchisseurs, agissent ensemble; leur différenciation est relativement aisée : - le psoas et l'iliaque, muscles profondément situés, ne peuvent être palpés. Le mouvement dans un plan antéro-postérieur est un mouvement de flexion « pure» car la rotation externe produite par le psoas iliaque est neutralisée par l'action rotatrice interne du fascia lata. La contraction du couturier entraîne une flexion de hanche avec une composante d'abduction et de rotation externe. Ce muscle est facilement visualisé et palpé sur la face antérointerne de la cuisse, qu'il « cravate » de l'épine iliaque antéro-supérieure à la patte d'oie (fig. 1). - Le tenseur du fascia-lata est un fléchisseur accessoire de la hanche. En position de référence, la hanche étant en rectitude, l'axe de son Tirés à part: H. BOUSSAGOL, à l'adresse ci-dessus. long corps tendineux est pratiquement superposable à l'axe du fémur. Son action sera donc nulle ou presque dans les premiers degrés de flexion et ne deviendra efficace qu'à partir de 30°. Lors des paralysies hautes du plexus lombaire ce fait peut être vérifié mais la flexion est cependant fonctionnelle puisque la montée des escaliers est possible. Enfin, le droit antérieur, chef polyarticulaire du quadriceps a une action d'appoint non négligeable d'autant plus que la hanche est en rectitude ou même en extension (étirement du corps musculaire). Son rôle palliatif était très important dans les atteintes poliomyélitiques dont les lésions anarchiques pouvaient paralyser le psoas en respectant plus ou, moins le quadriceps. Actuellement, en pathologie périphérique, le quadriceps donc le droit antérieur, est paralysé en même temps que les fléchisseurs de hanche (innervation lombaire ou crurale). FIG. 1. - Le couturier cuisse. « cravate» la face antéro-interne de la 444 Ann. Kin ésithér., 1985, t. 12, nO 9 PLEXUS collatérales l'iliaque . le psoas du biceps crural) le demi-membraneux et le demi-tendineux (innervés par la racine L4) sont capables à eux seuls d'effectuer une extension de hanche dans la cotation 2 du bilan musculaire et ceci malgré le maintien passif du genou en flexion; il sera donc indispensable par la palpation de contrôler la paralysie du grand fessier, muscle volumineux, superficiel, constituant à lui seul le relief de la fesse. L'absence du biceps sera également aisément constatée. Ce muscle constituant à lui .seul, la colonne postéro-externe de la cuisse. L2 Lü/1BAIRE pour (1) (2 et 3) L3 L4 L5 NERF CRURAL Collatérales FIG. 2. - Double innervation pour l'iliaque le psoas (4) (5) du psoas iliaque. La palpation de ce muscle est possible à son origine sur l'épine iliaque antéro-inférieure entre le couturier en dedans et le tenseur du fascia-Iata en dehors. Enfin, l'on doit savoir que malgré une paralysie crurale, la flexion active de la hanche reste possible car si le couturier et le droit antérieur sont paralysés, le psoas iliaque, grâce à sa double innervation (nerf crural et rameaux directs du plexus lombaire (fig. 2) n'est que parétique, et sa contraction assurera une flexion de hanche proche de la cotation 3 du bilan musculaire, une paralysie traduirait une atteinte en amont par lésion du plexus lombaire. Cette atteinte haute entraîne une paralysie non seulement par dénervation du psoas iliaque (rameaux directs et crural) mais aussi par atteinte du droit antérieur et également des muscles petit et moyen adducteurs innervés par l'obturateur. Nous signalons ces deux muscles car ils ont un rôle dans la flexion de la hanche surtout dans les vingt premiers degrés du mouvement. EXTENSION Grand fessier et ischio-jambiers (biceps longue portion, demi-tendineux et demi-membraneux), assurent l'extension de la hanche mais il suffit de maintenir passivement le genou en flexion pour « éliminer» l'action des ischio-jambiers. Dans le cas d'une paralysie SI (se traduisant entre autre par une atteinte du grand fessier et ROT AnON EXTERNE Les pelvi-trochantériens sont les principaux rotateurs externes de hanche mais leur présence est toujours difficile à déceler surtout dans les cotations inférieures à 3. En effet, le couturier et les fibres externes du grand fessier agissent simultanément avec les pelvi-trochantériens. Affirmer la part exacte qui revient aux pe1vitrochantériens (impalpables) ou au couturier et au grand fessier paraît techniquement impossible. Au genou FLEXION La flexion est assurée par les ischio-jambiers : demi-membraneux, demi-tendineux et biceps ainsi que par le droit interne. Ces muscles fléchisseurs du genou classés en deux groupes, interne et externe, peuvent agir selon le mouvement considéré comme muscles synergiques ou antagonistes. Ils sont synergiques dans la flexion lors de leur contraction simultanée, ils sont antagonistes dans les mouvements de rotation du genou, la rotation interne étant assurée par le demi-membraneux et le demi-tendineux alors que la rotation externe est assurée par le biceps. La différenciation entre demi-tendineux et demi-membraneux ne présente que peu d'intérêt puisque ces deux muscles ont la même innervation radiculaire et tronculaire. Par contre, plus intéressante sera la différen- Ann. Kinésithér., Longue portion (nerf des ischios 1985, t. 12, nO 9 445 _ jambiers) courte portion (S.P.E.) Nerf de la longue portion Nerf FIG. 3. - Différenciation entre longue et courte portion du biceps. FIG. 4. - Innervation ciation dans le cas d'une paralysie sciatique haute entre le droit interne d'une part, le demi-membraneux et le demi-tendineux d'autre part. Ces deux derniers muscles seront paralysés mais le droit interne innervé par le nerf obturateur' sera conservé et palpé sur la face interne de la cuisse, de son tiers inférieur jusqu'à la branche ischio-pubienne. Enfin, une attention particulière sera portée à l'évaluation du biceps. La différenciation entre longue et courte portion (fig. 3) permettra' d'établir un diagnostic topographique différentiel entre une atteinte haute ou basse du sciatique, la longue portion étant innervée à partir d'une collatérale haute (para-ischiatique), la courte portion recevant un rameau dont l'origine est beaucoup plus basse (tiers moyen de la cuisse) (fig. 4). La palpation s'effectue en demandant au patient de réaliser une rotation externe du segment jambier (genou maintenu passivement en flexion à 600). L'absence de la courte portion se traduira par une dépression située sur le tiers inférieur et externe de la cuisse de la courte portion du biceps. du biceps crural. entre le tenseur du fascia-Iata en dehors et la longue portion intacte en dedans. Les jumeaux externe et interne participent également à la flexion du genou. En règle générale, on ne rencontre pas de paralysie complète des ischio-jambiers alors que les jumeaux sont conservés. Leur action est cependant facilement décelable par la palpation associée à une flexion plantaire contre résistance. EXTENSION . Il va sans dire que les 4 faisceaux du quadriceps sont synergiques lors de l'extension du genou. On peut différencier le droit antérieur des autres chefs et la manœuvre est bien connue: évaluation de tout le quadriceps hanche en rectitude suivie de la variante hanche en flexion à 900 qui, rapprochant les insertions du droit antérieur (épine iliaque antéro-inférieure), supprime son action. 446 Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, nO 9 Enfin, il est classique d'affirmer que c'est le externe; en effet,lejambier postérieur est innervé vaste interne qui assure les derniers degrés par le sciatique poplité interne. d'extension mais ceci n'est pas tout à fait exact. - lejambier antérieur est absent ainsi que l'extenIl est certain que ce faisceau lors de sa seur commun et les péroniers latéraux,. lejambier contraction oriente la rotule et la palpation à postérieur est également paralytique. On notera la face inférieure et antéro-interne de la cuisse la persistance de la fonction du triceps pour permet d'apprécier la contraction et le volume éliminer une atteinte globale du sciatique et l'on musculaire. pourra alors affirmer que la paralysie : Jambier antérieur + jambier postérieur + extenIl faut savoir que dans des cas rares de patients ayant une paralysie complète du quadriceps, le seurs + péroniers = atteinte radiculaire L4/L5. Car le jambier antérieur et le jambier postégenou peut être étendu contre pesanteur mais incomplètement (- 250) grâce à l'action du rieur sont de même niveau radiculaire L4/L5 tenseur du fascia-lata. Ce trucage sera dépisté mais innervés par des terminales différentes : par l'absence complète de fixation de la rotule - sciatique poplité externe pour le jambier et par ailleurs par la contraction très marquée antérieur, du fascia-lata sur la face externe de la cuisse. - sciatique poplité interne pour le jambier postérieur. Le jambier postérieur ne s'évalue pas en force Au pied car l'inversion du pied est certes due à sa contraction mais aussi à l'action du jambier antérieur et du triceps, c'est la palpation, facile, FLEXION DORSALE en arrière du sommet de la malléole interne qui Deux muscles principaux (jambier antérieur permet d'affirmer ou d'infirmer sa présence. et extenseur commun des orteils), un muscle accessoire (extenseur prop"re du 1) agissent FLEXION PLANTAIRE synergiquement lors de la flexion dorsale de la Aucun autre muscle ne peut remplacer le tibio-tarsienne. La prévalence d'un des deux muscles principaux entraîne un déséquilibre triceps surallors de l'élévation sur la pointe du dans le mouvement soit en inversion (jambe pied mais lors de la cotation « non fonctionantérieur) soit en éversion (extenseur commun) nelle », le patient étant en décubitus, il ne faudra selon le muscle dominant. En effet, bien qu'in- point se laisser abuser par la contraction du long nervés. tous les deux par le tibial antérieur, il péronier latéral qui tout en ayant tendance à est possible de rencontrer chez certains patients placer le pied en éversion portera l'avant-pied polytraumatisés (par suite d'une fracture du en flexion plantaire. Par contre, lors d'une atteinte du musculocotyle par exemple) une atteinte élective du jambier antérieur causée par l'embrochage trans- cutané, la paralysie des péroniers gênera l'élévatibia!. La récupération est habituelle et ne pose tion sur la pointe du pied, non pas par aucun problème après l'ablation de la broche. insuffisance du triceps mais par manque de stabilité latérale au niveau de la sous-astragalienne. L'examinateur devra bloquer le calcaINVERSION néum par un appui sur sa face interne et un Beaucoup plus intéressante est la distinction contre appui sur le tiers inférieur et externe de la jambe afin que le patient puisse effectuer entre jambier antérieur et jambier postérieur, tous deux inverseurs du pied. plusieurs élévations consécutives sur la pointe Plusieurs cas de figures peuvent être ren- du pied (cotation fonctionnelle). contrés : D'où l'intérêt dans toute atteinte neurologique - le jambier antérieur est absent ainsi que périphérique du pied, d'évaluer d'abord les l'extenseur commun et les péroniers latéraux,. le péroniers latéraux (indispensables à la stabilisation de la sous-astragalienne avant d'évaluer le jambier postérieur est présent. Il s'agit d'une atteinte de type sciatique poplité triceps sural). Ann. Kin ésithér. , 1985, t. 12, n° 9 Conclusion Pour garder toute sa fiabilité, l'appréciation manuelle de la fonction musculaire se veut d'être analytique, ce qui évidemment demandera à l'examinateur de bonnes connaissances anatomiques et cinésiologiques permettant d'apprécier la participation exacte revenant à chaque muscle au cours d'un mouvement précis. PROMO PLASTIQUES Département FOURNITURES D. SCHAFFNER ORTHOPÉDIQUES ET PARAMÉDICALES VELCRO - VERPLEX - POLYSAR - OR FIT et toutes matières plastiques et accessoires permettant la réalisation aisée d'appareils ou d'immobilisations légères Documentation complète et échantillons 447 sur demande à : PROMOPLASTIQUES, Département D. Schaffner, Tél. : (1) 371.71.80 15, cité Voltaire, + 75011 Paris
