Item 107 Cours pour ENT final

ITEM 107
Trouble de la marche et de l’équilibre
Valentine Wallart, Fanny Pradalier (Internes DES)
Dr Marion Prats (CCU-AH)
Dr Claire Jourdan, Pr Isabelle Laffont, Pr Arnaud Dupeyron
Amplitudes fonctionnelles de marche
Hanche: E-10°/F30°
Genou: E0°/F70°Cheville: FP15°/FD10°
Vitesse de marche: 0,8 -1m/s
Phase d’appui 60%
Muscles paravertébraux et
extenseurs des membres inférieurs
= système antigravidique
= tonus postural
Quadriceps = amortissement
du MI au sol
Moyen fessier et tenseur FL =
stabilisation latérale du bassin
Psoas iliaque et IJ =
Flexion hanche et
genou (passage du pas)
Releveur du pied =
freinage de la chute du
pied au sol
Les muscles essentiels pour l’équilibre et la marche
L’essentiel de l’examen clinique
Les 3 OBJECTIFS du clinic & paraclinic
Diagnostic
Mesure des conséquences du Tble
Mesure de l’évolution du patient
Interrogatoire
- Date de début des troubles
- Mode d’installation
- Plainte du patient (douleur, fatigue, raideur..)
- Périmètre marche sur différents terrains
- Nécessité d’aides techniques?
- Chutes
- Retentissement AVJ et participation
Clinique
- Neuro : moteur, rot, sensibilité
- Ostéoarticulaire : amplitudes
(utiles Dia 2), ILM, déformations,
pieds
- Cardiorespiratoire
- Visuel
- IMC / TA deb-couché / FC
- Equilibre: spontané, romberg,
appui monopodal
- Réflexes posturaux
- Etat du chaussage
Analyse clinique de la marche:
• Pied: attaque par le talon
• Genou: attaque en légère flexion puis extension presque
complète à la fin de la phase d’appui
• Hanche: attaque à 40° de flexion, pas postérieur à 10°
d’extension
• Tronc: dissociation des ceintures, inclinaison antéropostérieure et latérale du tronc
• MS: ballants des bras
•Vitesse de marche, longueur du pas, polygone de
sustentation.
Analyse quantitative de la marche
= capturer le mouvement et le décrire sous forme de variables quantitatives
1 Cinématique
Déplacements des segments
corporels dans l’espace
2 Cinétique
(1) + Capture des forces au sol
3 EMG
Enregistrement de l’activité
musculaire (synchronisée)
Avantages:
- Données numériques (objectives)
- Comparaison
- Evolution
Inconvénients:
- coût (temps)
- patient capable de marcher >10m
- personnel requis
- équipement
ECHELLES
Test des 6minutes:
endurance cardio
respiratoire
Get up and go test :
risque de chute
Functional Ambulation
Classification modified
(FACm): évaluation des
capacités de marche
Equilibre de Berg :
équilibre en vie
quotidienne
Type de trouble de la
marche
Lésion
Description
Etiologies
Démarches déficitaires
Atteinte du système
pyramidal
Mouvement en demi cercle
du MI en phase oscillante
AVC ischémique/
hémorragique
Claudication intermittente
Atteinte du système
pyramidal
Déficit moteur non
douloureux des MI,
apparaissant
lors de la marche
Lésion médullaire
Boiterie de Trendelenburg
Atteinte musculaire
Abaissement du
bassin du coté non portant
avec inclinaison du tronc du
côté de l’appui
Paralysie Moyen fessier
Fauchage
Myopathie
Lésion L5
Boiterie avec salutation
Atteinte musculaire
Flexion antérieure excessive
du tronc lors de la phase
d’appui
Coxopathie
Poliomyélite
Steppage
Atteinte nerveuse
périphérique
Défaut de dorsiflexion du
pied lors de la phase
oscillante.
Majoration de la flexion de
hanche et de genou
Paralysie des releveurs
Atteinte L5,
Lésion nerf fibulaire,
Charcot Marie Tooth
Type de trouble de la
marche
lésion
Conséquences/comp étiologie
ensation
Démarches ataxiques
Ataxie cérébelleuse
Atteinte cérébelleuse
Elargissement du polygone
de sustentation, danse des
tendons au repos,
embardées a la marches.
Atteinte cérébelleuse,
intox éthylique aigue…
Ataxie vestibulaire
Atteinte vestibulaire
centrale ou périphérique
Déviation des index, marche
en étoile
Traumatisme, AVC,
intoxication..
Ataxie proprioceptive
Atteinte du système
proprioceptif central ou
périphérique
démarche talonnante
genoux tendues, les pieds
tombant au sol,
Romberg positif
Atteinte proprioceptive
Démarches d’origine extrapyramidale
Atteinte du système extra
pyramidal
Diminution ballant du bras,
petits pas, demi tour
décomposé, trouble de
l’initiation, freezing,
festinations.
Festination
Atteinte du système extra
pyramidal
le patient court après son
centre de gravité
Abasie trépidante ou
freezing
Atteinte du système extra
pyramidal
interruption brutale de la
marche, piétinement lors du
démarrage, lors du demitour, ou spontanément
Marche hypokinétique
Maladie de parkinson,
Neuroleptiques,
PSP…
Autres troubles de la marche
Mouvements anormaux : Dystonie, pseudo steppage, Chorée, Athétose
Boiterie d’esquive : douloureuse
Claudication vasculaire des membres inférieurs : douleur qui disparaît au repos
Troubles de la marche d’origine psychogène (10% des troubles de la marche) : marche
précautionneuse, syndrome conversif…
RETENIR
-Cycle de marche = phase d’appui 60% + phase oscillante 40%
- Entre deux poses successives du pied droit
-Activités musculaires:
•Quadriceps = principal muscle antigravidique, verrouillage du genou en phase d’appui
•Releveur du pied = freinage de la chute du pied au sol, passage du pas
•Moyen fessier et tenseur FL = stabilisation latérale du bassin
- Paramètres spatiaux: longueur du pas, vitesse de marche
- Débattement articulaire nécessaire pour une marche physiologique : hanche 10°/30°, genou
0°/70°, cheville FD10°/FP15°
-Proprioception / vision / cervelet
• pied: attaque par le talon
• genou: attaque en légère flexion puis extension incomplète à la fin de la phase d’appui
• hanche: attaque à 40° de flexion, pas postérieur à 10° d’extension.
•Tronc: dissociation des ceintures, inclinaison antéropostérieure du tronc (salutation)
•MS: ballant des bras
-ACM: cinématique, cinétique, EMG
-Principaux troubles de la marche: boiterie d’esquive, boiterie de trendelenburg, boiterie avec
salutation, steppage, démarche cérébelleuse, freezing