Mon passeport pour les MII

MON PASSEPORT POUR LES MII
Pour m’aider à rester
sur la bonne voie
Ce passeport santé appartient à :
Nom :
Adresse :
N° de téléphone (domicile) :
Autre numéro de téléphone :
Personne à contacter
en cas d’urgence :
Numéro de téléphone :
Autre numéro de téléphone :
Dans ce passeport santé, vous pouvez consigner des renseignements importants concernant votre
maladie inflammatoire de l’intestin (MII). Il vous permettra de mieux faire le suivi de vos tests, de vos
médicaments, de vos vaccins, de vos interventions chirurgicales et plus encore. N’oubliez pas de
l’apporter à chacun de vos rendez-vous, surtout lorsque vous rencontrez un professionnel de la santé
pour la première fois.
Ce passeport santé est conçu comme un cahier de note. N’hésitez pas à parler à votre médecin si
vous avez des questions ou désirez plus d’informations.
Mon équipe de soins de santé
Gastroentérologue :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Infirmière spécialisée en maladies inflammatoires de l’intestin :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Secrétaire :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Médecin de famille :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Pharmacie :
Adresse :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Mon équipe de soins de santé
Nutritionniste :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Stomatothérapeute :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Autre spécialiste :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone :
N° de télécopieur :
Mon profil médical
Mon objectif de traitement
Mon profil médical
Diagnostics
Maladie de Crohn
Date du diagnostic :
Colite ulcéreuse
Date du diagnostic :
Colite indéterminée
Date du diagnostic :
Autre (précisez) :
Date du diagnostic :
Région touchée par la maladie
Noircissez la ou les régions du tube digestif
touchées par la maladie au moment
du diagnostic et aujourd’hui.
Atteinte périanale :
Abcès
Acrochordons
Fissure
Fistule
Au moment du diagnostic
Aujourd’hui (Date :
)
Mon profil médical
Allergies ou intolérance alimentaire
Autres maladies significatives
Veuillez indiquer toute autre affection que vous aviez au moment du diagnostic.
Bouche
Ulcères buccales
Peau
Érythème noueux Pyoderma gangrenosum Articulations
Articulations enflées
Spondylarthrite ankylosante
Foie
Cholangite sclérosante Hépatite auto-immune
primitive Yeux
Iritis
Cancer (précisez) :
Autre (précisez) :
Uvéite Psoriasis
Cataracte
Mon profil médical
Interventions chirurgicales
Veuillez noircir les parties de votre tube digestif
qui ont été enlevées et indiquer les dates
des interventions chirurgicales.
Autres interventions chirurgicales que vous avez
déjà subies (précisez) :
Changements physiques
Date :
Poids :
Taille :
Date :
Poids :
Taille :
Date :
Poids :
Taille :
Date :
Poids :
Taille :
Date :
Poids :
Taille :
Date :
Poids :
Taille :
Si vous souhaitez en savoir plus sur la surveillance et l’évaluation de la croissance des enfants, visitez
le site www.whogrowthcharts.ca pour consulter les courbes de croissance de l’Organisation
mondiale de la Santé adaptées pour le Canada.
Tabagisme
Oui
Non
Si vous avez répondu « Oui », à quelle date prévoyez-vous cesser de fumer :
Antécédents familiaux
Antécédents familiaux
Maladie inflammatoire de l’intestin :
Cancer colorectal :
Autres cancers (précisez) :
Autre (précisez) :
Assurance pour les médicaments d’ordonnance
Régime d’assurance-médicaments couvrant les médicaments d’ordonnance :
Mes médicaments
Aminosalicylates
Nom commun
Pris par
le passé†
Pris
actuellement
Posologie
Effets secondaires/
commentaires
Sulfasalazine
Acide 5-aminosalicylique
† Nombre de fois où vous avez pris ce médicament par le passé.
Immunomodulateurs et immunosuppresseurs
Nom commun
Pris par
le passé†
Pris
actuellement
Posologie
Effets secondaires/
commentaires
Posologie
Effets secondaires/
commentaires
6-mercaptopurine
Azathioprine/Imuran
Méthotrexate
Cyclosporine
† Nombre de fois où vous avez pris ce médicament par le passé.
Antibiotiques
Nom commun
Pris par
le passé†
Pris
actuellement
Ciprofloxacine
Métronidazole
† Nombre de fois où vous avez pris ce médicament par le passé.
Mes médicaments
Corticostéroïdes
Nom commun
Pris par
le passé†
Pris
actuellement
Posologie
Effets secondaires /
commentaires
Prednisone
Méthylprednisone
Budésonide
† Nombre de fois où vous avez pris ce médicament au cours des 12 derniers mois.
Autres médicaments que vous prenez ou avez déjà pris
Indiquez tout médicament ou supplément (p. ex., vitamines, produits à base de plantes médicinales) que
vous prenez ou avez déjà pris pour une raison autre que pour traiter votre maladie inflammatoire de l’intestin.
Marque et (ou) nom commun
Pris par
le passé
Pris
actuellement
Effets secondaires /
commentaires
Mes tests
Médicaments biologiques
Test de dépistage de la tuberculose
Date :
Résultat :
mm quantiFERON
Résultat des radiographies pulmonaires
Date :
Normal
Radiographies interprétées par :
Anormal
Commentaires :
Autre (précisez)
Test :
Résultat :
Date :
Négatif
Positif
Mes médicaments
Médicaments biologiques
Nom commun
Adalimumab
Infliximab
Golimumab
Védolizumab
Date de début
du traitement
ImmunoDate de fin
en
du traitement suppresseur
concomitance
Effets secondaires/
commentaires
Si vous utilisez présentement un médicament biologique pour votre maladie et que vous
présentez des signes ou des symptômes d’infection (comme de la fièvre) ou que vous
devez prendre des antibiotiques, il est important que vous consultiez sans tarder votre
médecin qui vous donnera des instructions. Il se peut qu’on doive interrompre votre
traitement par un médicament biologique jusqu’à ce que votre infection soit résolue.
Si vous avez des questions, n’hésitez pas à les poser à votre équipe de soins de santé.
Mon profil médical
Immunisation
Les recommandations du Guide canadien d’immunisation à l’intention des patients*
atteints d’une maladie inflammatoire chronique avant l’instauration et durant un traitement
immunosuppresseur sont résumées dans les tableaux figurant à la page suivante†.
Immunisations recommandées AVANT l’instauration du traitement immunosuppresseur
Vaccins inactivés
recommandés
Vaccin vivant
recommandé
Date
Vaccin antipneumococcique
Vaccin contre l’hépatite B : peut être envisagé chez les
patients séronégatifs
Vaccin contre la varicelle (si le patient est susceptible de
contracter la maladie) ou le zona : peut être envisagé
Les vaccins vivants renferment le microorganisme responsable de la maladie sous une forme
affaiblie et sont généralement contre-indiqués durant un traitement immunosuppresseur.
Immunisation DURANT le traitement immunosuppresseur
Vaccin recommandé
chaque année
Date
Vaccin antigrippal trivalent inactivé
Si vous avez des questions au sujet de la vaccination, adressez-vous à votre médecin
ou à l’infirmière.
* Pour connaître les recommandations relatives à la vaccination des enfants, veuillez vous adresser à votre médecin ou à l’infirmière.
† Veuillez consulter le site Web au www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p03-fra.php pour connaître tous les détails.
Mon profil médical
Immunisation
Pour en savoir plus sur le calendrier de vaccination de votre province ou de votre territoire, veuillez
consulter le site Web à cet effet.
Colombie-Britannique
www.immunizebc.ca (en anglais seulement)
Alberta
www.health.alberta.ca/health-info/immunization.html (en anglais seulement)
Saskatchewan
www.saskatchewan.ca/residents/health/accessing-health-care-services/immunizationservices#immunization-programs (en anglais seulement)
Manitoba
www.gov.mb.ca/health/publichealth/cdc/div/index.fr.html
Ontario
www.health.gov.on.ca/fr/public/programs/immunization
Québec
www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/vaccination/index.php?accueil
Terre-Neuve-et-Labrador www.health.gov.nl.ca/health/publichealth/cdc/immunizations.html (en anglais seulement)
Nouveau-Brunswick
www2.gnb.ca/content/gnb/fr/ministeres/bmhc/maladies_transmissibles/content/immunisation.html
Nouvelle-Écosse
www.novascotia.ca/dhw/fr/CDPC-publications-fr.asp
Île-du-Prince-Édouard
www.princeedwardisland.ca/en/information/health-and-wellness/immunization-pei (en anglais seulement)
Yukon
www.yukonimmunization.ca (en anglais seulement)
Nunavut
Territoires du
Nord-Ouest
www.gov.nu.ca/fr/health/information/immunisation
www.hss.gov.nt.ca/fr/sante/immunisation-et-vaccins
Tests
Tests diagnostiques
Indiquez tout test diagnostique pertinent (coloscopie, endoscopie des voies digestives hautes,
dosage de la calprotectine, dosage de la protéine C réactive, tomodensitométrie, radiographie,
échographie, imagerie par résonance magnétique, entérographie par résonance magnétique) que
vous avez subi en lien avec votre maladie inflammatoire de l’intestin. Mentionnez tout renseignement
important au sujet de ces tests.
Autres tests importants
En fonction du traitement que vous suivez et (ou) de votre état de santé, on pourrait vous recommander
de passer certains tests de routine. Veuillez indiquer tout test de routine que vous avez subi.
Date
Test de Papanicolaou*
Examen de la peau
Coloscopie de surveillance
* Pour les femmes
Résultat
Commentaires
Sites Web utiles
Sites Web canadiens†
Crohn et Colite Canadawww.crohnetcolite.ca
Fondation canadienne de la santé digestivewww.CDHF.ca/fr
Société gastro-intestinale
www.mauxdeventre.org
IBD Foundation (en anglais seulement)www.ibdfoundation.org
Gut Inspired
www.gutinspired.ca/fr
Intestinal Disease Education and Awareness
Society (IDEAS) (en anglais seulement)
www.weneedideas.com
Groupe de Recherche MII de McGill www.mcgillibd.ca/fr
Mount Sinai Hospital (en anglais seulement)www.zanecohencentre.com/ibd
Santé Canada – Alimentation sainewww.hc-sc.gc.ca/hl-vs/eat-aliment/index-fra.php
Sites Web internationaux†
Crohn’s and Colitis Foundation
of America (en anglais seulement)www.ccfa.org
International Foundation for
Functional Gastrointestinal Disorders
(en anglais seulement)
www.aboutibs.org
Mayo Clinic (en anglais seulement)
www.mayoclinic.com/health/crohns-disease/DS00104
MedicineNet.com
(en anglais seulement)
www.medicinenet.com/crohns_disease/article.htm
MedlinePlus (en anglais seulement)
www.nlm.nih.gov/medlineplus/crohnsdisease.html
You and IBD – An Animated Patient’s
Guide to Inflammatory Bowel Disease
(IBD) (en anglais seulement)
www.YouAndIBD.com
† Cette liste de sites Web est fournie à titre d’information seulement. AbbVie décline toute responsabilité quant à leur contenu
et toute association à un organisme ou à un site appartenant à un tiers. AbbVie n’est pas responsable du contenu des sites
qui ne lui appartiennent pas.
Fier d’accorder son appui à Mon passeport pour les MII
Fondation canadienne de la santé digestive
La mission de la Fondation canadienne de la santé digestive est de réduire la souffrance et d’améliorer la qualité de
vie des personnes qui souffrent de troubles digestifs en leur offrant des renseignements fiables, accessibles et exacts
sur la santé digestive et les maladies qui en résultent. La Fondation vise à aider les Canadiens à avoir les outils
nécessaires pour prendre en charge leur santé digestive avec confiance et avec optimisme. www.CDHF.ca/fr
Crohn et Colite Canada
Crohn et Colite Canada est déterminé à informer les patients, les familles, le milieu des soins de santé et les gouvernements
au sujet des MII. Prenez votre santé en main en étant mieux informé sur les MII. Visitez le www.crohnetcolite.ca pour
des ressources actuelles sur les MII.
Association canadienne de gastroentérologie (ACG)
L’Association canadienne de gastroentérologie compte plus de 1100 membres, y compris des gastroentérologues,
des chirurgiens, des pédiatres, des chercheurs fondamentalistes et des infirmières. L’objectif de l’ACG est de promouvoir
la recherche, la formation professionnelle et les soins des patients dans tous les domaines de la santé et des maladies
digestives, pour appuyer la santé économique et sociale de l’ensemble des Canadiens. L’information, les opinions,
les recommandations ou les procédures exprimées ou illustrées dans le présent document ne reflètent pas nécessairement
celles de l’ACG. www.cag-acg.org
Questions/notes
En cas de poussée de la maladie, vous devriez communiquer avec :
Nom :
Numéro :
Utilisez l’espace ci-dessous comme aide-mémoire, notamment pour prendre note des questions que
vous voulez poser à votre équipe de soins de santé, des inquiétudes concernant votre traitement ou
votre maladie inflammatoire de l’intestin ou de tout changement à vos symptômes.
Rendez-vous
Date :
Heure :
Docteur :
Date :
Heure :
Docteur :
Date :
Heure :
Docteur :
Date :
Heure :
Docteur :
Date :
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Docteur :
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Date :
Heure :
Docteur :
Date :
Heure :
Docteur :
MON PASSEPORT POUR LES MII
Ce document a été mis au point en collaboration avec le Dr Desmond Leddin, MB, FRCP, professeur de médecine.
© Corporation AbbVie
Imprimé au Canada
HUM/3383F – juin 2016
abbvie.ca