Mon passeport pour les MII

Pour m’aider à rester
sur la bonne voie
MON PASSEPORT POUR LES MII

Ce passeport santé appartient à :
Nom :
Adresse :
N° de téléphone (domicile) :
Autre numéro de téléphone :
Personne à contacter
en cas d’urgence :
Numéro de téléphone :
Autre numéro de téléphone :
Dans ce passeport santé, vous pouvez consigner des renseignements importants concernant votre
maladie inflammatoire de l’intestin (MII). Il vous permettra de mieux faire le suivi de vos tests, de vos
médicaments, de vos vaccins, de vos interventions chirurgicales et plus encore. N’oubliez pas de
l’apporter à chacun de vos rendez-vous, surtout lorsque vous rencontrez un professionnel de la santé
pour la première fois.
Ce passeport santé est conçu comme un cahier de note. N’hésitez pas à parler à votre médecin si
vous avez des questions ou désirez plus d’informations.

Gastroentérologue :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Infirmière spécialisée en maladies inflammatoires de l’intestin :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Secrétaire :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Mon équipe de soins de santé

Pharmacie :
Adresse :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Médecin de famille :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone : N° de télécopieur :

Mon équipe de soins de santé
Nutritionniste :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Autre spécialiste :
Adresse de la clinique
ou du cabinet :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Stomatothérapeute :
N° de téléphone : N° de télécopieur :