
Coordonnées de la pharmacie 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ville, date 
 
 
 
 
Compte rendu de l’entretien pharmaceutique de M./Me (à compléter). 
 
 
 
Docteur/Professeur,  
 
Nous avons réalisé, le (à compléter), un entretien pharmaceutique avec 
M./Me (à compléter) dans le cadre du dispositif d’accompagnement des patients 
asthmatiques à l’officine.  
 
Le bilan de cet entretien est le suivant : (à compléter) 
Appréciation globale sur le niveau d’information du patient (notions acquises et 
points à améliorer) et éventuelles difficultés nécessitant l’intervention du médecin 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Un prochain entretien est prévu le (à compléter). 
 
Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie de 
croire, Docteur/Professeur, en l’assurance de mes meilleures salutations. 
 
 Signature 
 
Cet exemple de courrier de liaison avec le médecin 
vous est proposé par Le Moniteur des pharmacies.