Consentement RF
Service d’imagerie Médicale et Interventionnelle
Hôpital de la Conception / Hôpital Européen MARSEILLE
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Le patient doit, en personne, compléter toute cette fiche.
Document à renvoyer à :
Docteur Marc ANDRE
Service de Radiologie
Hôpital de la Conception
147 bd Baille
13385 MARSEILLE Cedex 05
Je soussigné (nom, prénom)…………………………………………………………………………....
Demeurant……………………………………………………………………………………………...
Code Postal……………………………….. Ville……………………………………………………..
Téléphone………………………………….
Né(e) le ...................................................................................................................……………………
Certifie que : Cocher si affirmatif
J’ai lu la Note d’Information pour les patients qui m'a été remise
J’ai eu la possibilité de poser des questions et de discuter du traitement de ses avantages et de ses contraintes
J’ai reçu des réponses satisfaisantes à toutes mes questions
J’accepte que des données médicales anonymes puissent faire éventuellement l’objet d’une étude universitaire
Cet examen m’a été expliqué par le Docteur ………………..
Fait à ……………………………. le ……………………….. Signature
Réservé au Médecin radiologue :
Urologue……………………………….. …………… Médecin traitant ……………………………………
Anatomopathologie …………………..Localisation …GD SMI CMS Marge EXT …………… Taille…
Créatininémie ……………………….
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