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ans cette rubrique de congrès, notre attention a été retenue par deux journées françaises consacrées
au sein, dont nous vous présentons ici les grandes lignes. Vous trouverez ci-joint les responsables scientifiques pour tout renseignement complémentaire.
LA PREMIÈRE JOURNÉE S’EST
DÉROULÉE AUX DIACONESSES
(RESPONSABLES DRS R. VILLET,
P. GADONNEIX) LE 24 JANVIER
DERNIER.
Elle avait pour but de couvrir un certain
nombre de sujets d’actualité “du bénin
au malin”. On retiendra de cette journée
les points suivants.
par rapport aux lésions bénignes (35 % actuellement contre
50 % avant la diffusion importante des mammographies). On
ajoutera à la classification de Le Gal des critères séméiologiques comme le polymorphisme, la distribution, le groupement et le nombre des microcalcifications. Les microbiopsies
auraient un intérêt stratégique évitant une chirurgie en deux
temps, les microcalcifications ne se prêtant pas aux examens
extemporanés (J.Y. Serror).
●
Le cancer du sein avant 50 ans est responsable d’une mortalité importante (13 % de mortalité entre 40 et 44 ans et 17 %
entre 45 et 49 ans). Un essai randomisé a montré que la réduction de la mortalité chez les femmes de 40 à 49 ans ayant un
dépistage tous les 18 mois était de 50 % et pourrait même passer à 65 % si le dépistage était fait tous les 12 mois (H. Tristant).
L’attitude thérapeutique face aux microcalcifications
malignes dépend des résultats anatomopathologiques : si, après
exérèse, les marges sont saines et qu’il n’y a pas de microcalcification résiduelle à la mammographie postopératoire, une
radiothérapie exclusive est proposée. Si les marges sont envahies ou qu’il existe des microcalcifications résiduelles, il faut
faire une reprise large du foyer chirurgical suivie d’une radiothérapie, voire une mastectomie. Enfin, si les foyers sont étendus, il faut faire une mastectomie. Une reconstruction immédiate ou différée peut être envisagée. Les microcalcifications
malignes posent le délicat problème des carcinomes in situ et
de leur classification (F. Compana). La mastectomie sous-cutanéo-graisseuse, bien que souvent condamnée, peut éventuellement trouver une place dans le traitement de ces microcalcifications (R. Villet). L’expérience des Diaconesses (33 cas entre
1984 et 1993) avec 8 exérèses du mamelon (pas de récidive
locale et un décès par métastase) en fait une bonne alternative
à la chirurgie radicale.
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●
●
● La mise en route d’un traitement substitutif après cancer du
sein reste discutée et problématique (P. This).
●
Les rappels en ce qui concerne les étapes de carcinogenèse
mammaire avec les phases de transformation - initiation cellulaire, promotion et progression, invasion et métastases, résultant de mutations successives du génome. L’ensemble du
développement tumoral est à considérer comme un phénomène
dynamique avec des interactions entre les cellules tumorales,
les cellules du système réticulo-endothélial et l’ensemble des
cellules du stroma (R. Villet).
●
Les mastopathies à risque rassemblent sous ce vocable des
situations très différentes : le risque relatif de cancer du sein en
cas d’hyperplasie sans atypie est de 1,3 à 1,9 ; il passe de 3 à
5 s’il existe des atypies ; s’il existe de surcroît des antécédents
familiaux associés, le risque relatif passe à 11. La place de la
mastectomie avec reconstruction est à considérer au cas par
cas (J.P. Lefranc).
Les signes mammographiques des cancers infracliniques
sont, par ordre de fréquence, les opacités à contours irréguliers
(60 %), les images stellaires et de désorganisation architecturale
(15 à 20 %) et les foyers de microcalcifications (15 %). L’incidence oblique externe bien faite visualise presque tout le sein.
L’échographie ne sera faite que s’il existe une anomalie clinique ou mammographique (A. Travade).
●
De plus en plus de cancers infracliniques sont révélés par
des microcalcifications. Il faut améliorer la spécificité du diagnostic pour augmenter le taux des lésions malignes opérées
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Les norstéroïdes restent la contraception de choix pour
l’équipe de l’Hôpital Necker en cas de mastopathie (F. Kuttenn). Il n’y aurait, d’après M. Le, pas de relation entre le traitement hormonal substitutif et le cancer du sein, au vu des
études épidémiologiques après analyse de la méthodologie.
●
La date opératoire dans le cycle menstruel semble ne pas
influencer le pronostic des cancers du sein pour R. Villet.
●
Au niveau du creux axillaire, il se dégage deux tendances :
la réalisation de curage axillaire moins traumatisant avec respect au maximum des éléments vasculo-nerveux (lipo-aspiration, cœliochirurgie) et la recherche du ganglion sentinelle,
technique demandant un apprentissage, qui n’est pour l’instant
pas validée en dehors des protocoles de recherche (D. Salet-Lizee).
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● À noter l’exposé de M.C. Perrot-Bassoul sur les différentes
techniques de reconstruction après mastectomie, soit par
simple prothèse, soit par extendeur cutané, soit par lambeau de
grand dorsal ou de grand droit. On souligne la qualité de l’iconographie.
D. Indjidjian (Vincennes)
B. Deremble-Marion (Athis Mons)
L’AUTRE JOURNÉE EST LA JOURNÉE
ANNUELLE DU CENTRE RENÉHUGUENIN CONSACRÉE LE 9 MARS
DERNIER AUX PETITES TUMEURS
DU SEIN (RESPONSABLES DRS
F. SPYRATOS, M. TUBIANA).
Si l’incidence des cancers du sein ne
cesse d’augmenter de façon préoccupante, le pourcentage croissant des
petites tumeurs du sein apporte une notion réconfortante. Nous
retiendrons particulièrement de cette journée les points suivants.
●
La diminution progressive de la taille des tumeurs dans le
temps (de 1959 à 1996), la diminution du nombre de malades
d’emblée métastasés et l’augmentation du pourcentage des
patientes sans envahissement ganglionnaire. On note également un accroissement du pourcentage des lésions in situ
(J. Berlie).
● Les méthodes d’étude des facteurs pronostiques et de réponse
thérapeutique appliqués à des tumeurs de petite taille sont performantes, même si les échantillons sont très petits. Les diagnostics sur les cytoponctions et les microbiopsies sont très
fiables dans des mains entraînées. Les récepteurs hormonaux
sont les marqueurs les plus étudiés, dont les méthodes d’étude
sont validées qu’elles soient biochimiques ou immunohistochimiques. Deux domaines sont à l’étude, les marqueurs de la
prolifération cellulaire et les produits d’oncogènes et de gènes
suppresseurs de la tumeur (C-erbB-2, p53). Même sur des
échantillons tumoraux de petite taille, une analyse moléculaire
peut être réalisée grâce à l’apport de certaines techniques
comme les puces à ADN : des progrès importants sont en vue
pour les prochaines années, sous réserve d’une rigueur technique et d’un travail en réseau (V. Le Doussal, M. Briffod,
F. Spyratos, I. Bieche).
●
Une étude intéressante du Centre René-Huguenin sur des
tumeurs de moins de 3 cm a été réalisée sur les facteurs pronostiques : le devenir des tumeurs de moins de 1 cm paraît être
influencé essentiellement par des variables biologiques, ce en
quoi elles se distinguent des tumeurs plus volumineuses pour
lesquelles le nombre de ganglions envahis est le premier facteur sélectionné (M. Tubiana-Hulin).
La Lettre du Sénologue - n° 1 - juin 1998
● Le point sur les campagnes nationales débuté en 1989 permet de différencier les anciens départements entrés dans cette
expérience et les départements actuels qui amorcent la voie
d’une généralisation du dépistage avec la mise en place du
cahier des charges national. La question fondamentale reste de
savoir si la généralisation de ce dépistage est parallèle à la
diminution de la mortalité. La réponse à cette question est très
difficile en l’absence de registre national ; la baisse de 30 %
paraît cependant illusoire. On insiste sur la méthodologie, la
politique de formation des différents acteurs et enfin une harmonisation des deux systèmes de dépistage. Le contrôle de
qualité à chaque niveau de la chaîne est majeur (B. Seradour).
● La place des nouvelles techniques telles que l’IRM, le scanner spiralé et la biopsie guidée sur table dédiée numérisée est
détaillée. L’IRM et le scanner restent des examens qui paraissent prometteurs dans le cadre de protocoles de recherche. La
biopsie guidée devrait permettre une diminution des indications de biopsies chirurgicales standards, et ce en toute sécurité
(P. Cherel, O. Ouhioun).
●
L’oncogénétique est une nouvelle discipline qui a pour but
de prendre en charge les patientes qui ont des histoires familiales. Le point sur la prédisposition génétique au cancer du
sein est établi avec beaucoup de clarté, en passant de
l’approche épidémiologique à l’identification des gènes
BRCA1 et BCRA2, à la prise en charge des patientes et au
déroulement des consultations (C. Nogues).
●
Le traitement de l’aisselle est particulièrement important
pour ces petites tumeurs du sein en raison du caractère pronostique majeur de l’envahissement ganglionnaire axillaire, mais
également de la morbidité d’un curage qui sera négatif dans
bon nombre de cas. La théorie du ganglion sentinelle est exposée, nécessitant encore une évaluation rigoureuse des résultats.
Une nouvelle technique de détection des ganglions envahis par
un traceur général est développée : le fluorodésoxyglucose
marqué au fluor 18, émetteur de positons, est le premier traceur réalisant en un seul examen un bilan complet de toutes les
parties molles de l’organisme. Dans le cancer du sein, il atteint
une efficacité globale de 89 à 95 % pour localiser les ganglions
envahis. L’émission de positons est recueillie par une caméra
spéciale, d’où les initiales “Positons-Émission-Tomographie”
(PET-scan). Affaire à suivre... (J.F. Rodier, A. Pecking,
F. Bertrand).
● Les petites tumeurs doivent parfois être réopérées pour mastectomie complémentaire. Seul un travail pluridisciplinaire de
qualité entre radiologues, chirurgiens et anatomopathologistes
permet d’éviter les mastectomies par excès (S. Lasry).
J.R. Garbay (Saint-Cloud)
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