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Taux élevés de leucocytes en préopératoire : un nouveau facteur de risque d’accident
vasculaire après chirurgie cardiaque
La survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) après
chirurgie cardiaque est une complication grave et invalidante. Le rapport entre le compte de globules blancs plasmatiques
(GBC) et la survenue d’un AVC périopératoire n’a pas été analysé. Les auteurs se proposent d’étudier cette éventuelle relation.
Méthodes. Une étude rétrospective sur 7 483 patients qui ont subi
un pontage ou une chirurgie valvulaire, ou l’association des deux,
a permis d’analyser l’influence du GBC pré- et postopératoire sur
la survenue d’un AVC. Les pourcentages des différentes lignées
ne sont analysés qu’en préopératoire.
Résultats. On recense 125 AVC (115 constitués et 10 transitoires). GBC est significativement plus élevé en préopératoire et
en postopératoire chez les patients présentant un AVC constitué.
Des modifications qualitatives de GBC préopératoire ont été également trouvées chez ces patients (x2 ; p < 0,001). La puissance
prédictive de la régression logistique pour la survenue des AVC
était plus grande quand GBC préopératoire était inclus. Le risque
d’AVC périopératoire est augmenté à partir d’un GBC préopératoire de 9 x 109/l (p = 0,044). GBC a aussi un impact significa-
tif sur le pronostic de ces AVC (analyse de variance, p = 0,001).
Conclusion. Cette étude semble retrouver une corrélation entre
le GBC préopératoire et la survenue d’un AVC en périopératoire
de chirurgie cardiaque. On retrouve aussi une relation entre le
GBC et le pronostic de ces AVC. Ainsi, l’analyse du taux de globules blancs et le traitement précoce des infections afin d’éviter
une hyperleucocytose pourraient peut-être diminuer le risque de
survenue d’AVC en postopératoire de chirurgie cardiaque.
E. Messas, Paris
Preoperative high leukocyte count : a novel risk factor for stroke
after cardiac surgery.
Albert AA, Beller CJ, Walter JA et al. ● Ann Thorac Surg 2003 ;
75 : 1550-7.
Un bloqueur sélectif de l’aldostérone pour l’insuffisance cardiaque post-infarctus :
éplérénone et étude EPHESUS
EPHESUS est une étude multicentrique, internationale,
randomisée en double aveugle contre placebo, évaluant
l’efficacité de l’éplérénone, bloqueur sélectif de l’aldostérone,
sur la morbi-mortalité de patients ayant constitué un infarctus du myocarde aigu (IDM) compliqué de dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ventriculaire gauche
≤ 40 %, en moyenne 33 %) et d’insuffisance cardiaque. L’inclusion a été réalisée 3 à 14 jours après l’IDM, et la dose initiale
quotidienne d’éplérénone était de 25 mg, majorée jusqu’à 50 mg
à partir de la cinquième semaine, en association à un traitement
optimal post-IDM. Le suivi moyen a été de 16 mois, concernant
3 319 patients sous éplérénone et 3 313 patients sous placebo.
Pendant cette période sont survenus 478 décès pour le groupe
éplérénone et 554 décès pour le groupe placebo (p = 0,008). Parmi
ces décès, 407 et 483 ont été respectivement reconnus de cause
cardiovasculaire (p = 0,005). Le taux des événements combinés, décès de cause cardiovasculaire et hospitalisations pour
motif cardiovasculaire, a été réduit sous éplérénone (p = 0,02).
On observe également une diminution des morts subites cardiaques (p = 0,03).
Pour effets indésirables, des hyperkaliémies sévères (≥ 6 mmol/l)
sont survenues pour 5,5 % des sujets sous éplérénone et 3,9 %
des sujets sous placebo (p = 0,002), à l’inverse des hypokaliémies, notées pour 8,4 % des sujets sous éplérénone et 13,1 % de
ceux sous placebo (p < 0,001).
La Lettre du Cardiologue - n° 368 - octobre 2003
Conclusion. L’adjonction de l’éplérénone, bloqueur sélectif
de l’aldostérone, à un traitement médical optimal (prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II dans 87 % des cas,
de bêtabloquants dans 75 % des cas, de diurétiques dans 60 %
des cas) réduit la morbi-mortalité après un IDM aigu compliqué de dysfonction ventriculaire gauche systolique et d’insuffisance cardiaque.
Par rapport à la spironolactone (étude RALES), la sélectivité plus
marquée de l’éplérénone offre l’avantage d’effets indésirables
moins fréquents (gynécomasties, impuissance...), mais à un coût
plus élevé, la spironolactone appartenant au monde générique.
À noter : une kaliémie > 5 mmol/l et/ou une créatinine
> 220 µmol/l représentent des critères d’exclusion.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction.
Pitt B, Remme W, Zannad F et al., for the Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival
Study Investigators ● N Engl J Med 2003 ; 348 : 1309-21.
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La résolution incomplète du segment ST est un marqueur des troubles transitoires
de la microcirculation coronaire après stenting pour infarctus aigu du myocarde
La résolution incomplète de l’élévation du segment ST
après angioplastie primaire réussie en post-infarctus du
myocarde aigu (IMA) est associée à un mauvais pronostic. Les
auteurs utilisent le doppler intracoronaire pour savoir si ce signe
ECG après angioplastie primaire est un marqueur de troubles
significatifs de la microcirculation coronaire.
Méthodes et résultats. On étudie 50 patients avec IMA et angioplastie primaire réussie avec stenting systématique ; un guide
intracoronaire doppler est introduit dans le même temps. Les
patients avec résolution incomplète de l’élévation du segment ST
(< 50 %) 60 minutes après l’obtention d’un flux TIMI 3 ont des
profils de vitesse d’écoulement suggestifs d’un trouble important
de la microcirculation, avec une incidence plus élevée du flux
rétrograde systolique (41 % contre 9 %, p = 0,007) et une diminution de la réserve coronaire (RC : 1,3 contre 1,6, p < 0,001).
La RC est améliorée juste après stenting chez les patients avec
une résolution de l’élévation du segment ST ≥ 50 %, mais pas
chez ceux avec une résolution < 50 %. Il y a une corrélation significative entre l’abaissement du segment ST et la RC post-stent.
En revanche, à 3 mois, la RC est semblable chez les patients avec
un abaissement du segment ST de plus de 50 % et ceux avec un
abaissement de moins de 50 %. Cependant, la ventriculographie
gauche retrouve une différence significative pour la fraction
d’éjection ventriculaire gauche (42 % contre 55 %, p = 0,001), et
la scintigraphie myocardique (201 TI) de repos avec redistribution démontre une plus grande taille d’infarctus dans le groupe
avec une résolution du segment ST < 50 % (34 % versus 16 %,
p = 0,007).
Conclusion. Après succès primaire post-angioplastie et stenting
systématique chez des patients avec infarctus du myocarde aigu,
la diminution de moins de 50 % de l’élévation du segment ST est
un marqueur de troubles transitoires significatifs de la microcirculation coronaire, et est associée à une atteinte myocardique plus
étendue.
E. Messas, Paris
Incomplete resolution of ST-segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction.
Feldman LJ, Coste P, Furber A et al. ● Circulation 2003 ; 107 (21) :
2684-9.
Valeur prédictive de l’échocardiographie de stress
Quelle est la valeur pronostique à long terme de l’échocardiographie de stress (dipyridamole ou dobutamine) pour
prédire la mortalité cardiaque chez des sujets coronariens ou suspects de l’être ?
Ce travail essentiellement italien a regroupé 7 333 patients
(4 984 étudiés sous dipyridamole et 2 349 sous dobutamine), suivis en moyenne sur 2,6 ans. Dans 29 % des cas, les patients étudiés avaient un antécédent d’infarctus du myocarde (IDM), et
dans 37 % des cas, il s’agissait d’un examen réalisé pour exploration de douleurs thoraciques. Les traitements antiangineux ont
été suspendus pour 5 542 patients, et 1 791 patients ont été évalués sous traitement (dont bêtabloquants).
L’échocardiographie de stress a été positive, détectant une ischémie myocardique pour 2 854 patients (39 %), et négative pour
4 479 patients (61 %). Pendant le suivi, il y a eu 161 décès cardiaques (mort subite et IDM fatal), soit 2,1 % de la population. Quatre-vingts événements sont survenus en cas d’échocardiographies de stress positives (2,8 %) et 81 en cas d’échocardiographies de stress négatives (1,81 %), p = 0,0046. La survie a été significativement meilleure pour les patients dont les
tests étaient négatifs (92 % versus 71,2 % ; p = 0,0001). Les
antécédents d’IDM, transmuraux ou non, et le score de cinétique
segmentaire au pic de l’échocardiographie de stress sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité cardiaque.
Conclusion. Pour les patients coronariens connus ou suspects
de coronaropathie, les résultats de l’échocardiographie de
stress pharmacologique représentent un facteur prédictif
indépendant de mortalité cardiaque à long terme. Les sujets
dont l’examen est négatif ont un risque de mortalité cardiaque
très faible (< 1 % par an).
En cas de positivité, une coronarographie est indiquée et une
revascularisation myocardique guidée par les résultats de l’échocardiographie de stress améliore le pronostic. Plus l’ischémie
induite est sévère (importance de l’étendue de l’ischémie et/ou
survenue pour une faible dose), plus l’indication de revascularisation myocardique est urgente.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Stress echo results predict mortality : a large-scale multicenter
prospective international study.
Sicari R, Pasanisi E, Venneri L et al., on behalf of the Echo
Persantine International Cooperative (EPIC) and Echo
Dobutamine International Cooperative (EDIC) Study Groups ●
J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 589-95.
.../...
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La Lettre du Cardiologue - n° 368 - octobre 2003
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.../...
Antibiothérapie après infarctus du myocarde
Le but de l’étude prospective randomisée en double aveugle
ANTIBIO (Antibiotic Therapy After an Acute Myocardial
Infarction) était de déterminer l’efficacité d’un traitement antibiotique par macrolide (roxithromycine) après un infarctus
du myocarde (IDM) aigu.
À cette étude multicentrique allemande ont participé 872 patients
pour lesquels le traitement a été mis en route en moyenne 4 jours
après les premiers symptômes d’un IDM : pendant 6 semaines,
433 patients ont reçu 300 mg de roxithromycine par jour et
439 patients un placebo. Le critère de jugement principal était la
mortalité à 12 mois.
Hormis une plus forte proportion d’IDM antérieurs et une plus
faible incidence des insuffisances respiratoires chroniques obstructives pour le groupe roxithromycine, les deux groupes étaient
comparables quant à leurs caractéristiques de base et à leurs traitements. Davantage de patients ont interrompu le traitement étudié avant le terme de la quatrième semaine pour le groupe roxithromycine (18 % contre 11 % ; p = 0,003). À 12 mois,
868 patients ont achevé le suivi (99,5 %) : la mortalité totale a
été de 6,5 % (28 patients) pour le groupe roxithromycine
contre 6 % (26 patients) pour le groupe placebo (p = 0,739).
De même, l’analyse d’événements combinés intégrant les récidives d’IDM ou d’angor, les morts ressuscitées, les accidents
vasculaires cérébraux ou les revascularisations coronaires ne
met pas en évidence de différences significatives entre les deux
groupes.
Conclusion. L’inflammation joue un rôle important dans la
genèse de l’athérosclérose, et le Chlamydia pneumoniae a été
identifié comme un facteur potentiel de progression des coronaropathies, d’où l’hypothèse d’un traitement antibiotique bénéfique pour les sujets coronariens.
L’étude ANTIBIO comportant un traitement par roxithromycine sur 6 semaines ne met pas en évidence d’efficacité de
l’antibiothérapie en post-IDM. Elle rejoint les résultats récents
non significatifs d’autres travaux : étude ACADEMIC* (azithromycine pendant 3 mois - 302 patients séropositifs à Chlamydia en angor stable), étude AZACS** (azithromycine pendant
5 jours - 1 439 patients présentant un syndrome coronaire aigu),
étude WIZARD (azithromycine pendant 3 mois - 3 868 patients
stables après un IDM, séropositifs à Chlamydia). Les données
sont donc globalement négatives pour l’azithromycine et la roxithromycine, pour des durées de traitement allant de 5 jours à
3 mois, et pour différents contextes pathologiques coronariens.
J.T. Grayston, lors d’un éditorial associé, évoque la possibilité
de durées de traitement antibiotique trop courtes pour être
efficaces contre une infection chronique à Chlamydia : une
réponse définitive sera peut-être obtenue avec les études en cours :
PROVE IT et ACES, pour lesquelles la durée d’administration
des antibiotiques (gatifloxacine et azithromycine) est prolongée
(≥ 1 an).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
* ACADEMIC : Circulation 2000 ; 102 : 1755-60.
** AZACS : Lancet 2003 ; 361 : 809-13.
Antibiotic therapy after acute myocardial infarction. A prospective
randomized study.
Zahn R, Schneider S, Frilling B et al., for the Arbeitsgemeinschaft
Leitender Kardiologischer Krankenhausärste (Working Group of
Leading Hospital Cardiologists ; ALKK) ● Circulation 2003 ; 107 :
1253-9.
Risques de l’utilisation du pontage mammaire intrathoracique chez des patients en
hémodialyse chronique avec fistule artérioveineuse au niveau du membre supérieur
Les auteurs se proposent d’étudier la question de l’interférence hémodynamique entre la fistule et le pontage pendant la dialyse chez des patients en hémodialyse chronique avec
fistule artérioveineuse du membre supérieur et pontage artériel
intrathoracique ipsilatéral.
Méthodes et résultats. Chez 5 patients subissant une hémodialyse chronique par fistule artérioveineuse du membre supérieur
ipsilatérale au pontage mammaire antérieur gauche, on étudie les
flux artériels par écho-doppler couleur transthoracique initial, puis
pendant l’hémodialyse. Le flux dans l’artère mammaire controlatérale est utilisé comme référence. On évalue aussi simultanément
la cinétique segmentaire ventriculaire gauche par échographie bidimensionnelle. Juste après le début de la mise en route de l’hémodialyse, on observe une réduction marquée des vitesses maximales
systoliques et télédiastoliques du pontage mammaire ipsilatéral à
la fistule, tandis qu’aucune modification hémodynamique substantielle n’est observée dans l’artère controlatérale. La réduction
La Lettre du Cardiologue - n° 368 - octobre 2003
dialyse-induite du flux de la mammaire ipsilatérale est accompagnée d’une hypocinésie du mur ventriculaire gauche antérieur.
Trois patients ont également présenté des signes d’angor.
Conclusion. L’effet de vol hémodynamique de la fistule artérioveineuse sur le flux de l’artère mammaire ipsilatérale avec ischémie myocardique observé pose le problème de la prise en charge
de ces patients nécessitant une coordination entre chirurgiens
néphrologues et cardiologues.
E. Messas, Paris
Risks of using internal thoracic artery grafts in patients in chronic
hemodialysis via upper extremity arteriovenous fistula.
Gaudino M, Serrichio M, Luciani N et al. ● Circulation 2003 ; 107 :
2653-55.
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Survenue d’un accident ischémique transitoire après diagnostic d’un prolapsus
valvulaire mitral (PVM). Étude sur population avec incidence et facteurs prédictifs
L’association du prolapsus de la valve mitrale (MVP) à
des événements neurologiques ischémiques (ENI) est
incertaine.
Méthode. Dans la population du comté d’Olmsted (Minnesota),
les auteurs ont identifié tous les PVM diagnostiqués (de 1989 à
1998) chez des patients en rythme sinusal et sans histoire antérieure d’ENI. On évalue les taux d’ENI et on les compare aux
taux prévus dans cette population pour définir le risque relatif
d’ENI.
Résultats. Parmi 777 sujets éligibles (âge : 49 ± 20 ans ; 66 %
de femmes ; suivi : 5,5 ± 3,0 ans), 30 patients ont eu au moins
un ENI pendant le suivi (à 10 ans, à 7 ± 1 %). Comparé au taux
d’ENI prévu dans la même population, les sujets avec PVM ont
un risque relatif plus important (RR = 2,2 ; IC95, 1,5 à 3,2 ;
p < 0,001) ainsi que pendant le suivi sous traitement médical
(RR = 1,8 ; IC95, 1,1 à 2,8 ; p = 0,009). Les paramètres indépendants d’ENI étaient un âge plus ancien (RR = 1,08 par an ; IC95,
1,04 à 1,11 ; p < 0,001), l’épaisseur des feuillets mitraux (R = 3,2 ;
IC95, 1,4 à 7,4 ; p = 0,008), fibrillation atriale [FA] pendant le
suivi (RR = 2,5 ; IC95, 1,1 à 5,8 ; p = 0,03). Les taux à dix ans
d’ENI étaient bas chez les patients < 50 ans (0,4 ± 0,4 %, p = 0,60
versus témoin) mais excessifs chez les patients > 50 ans (16 ± 3 %,
p < 0,001 versus témoin) ou avec des feuillets mitraux épaissis
(7 ± 2 %, p < 0,001 versus témoin). Les facteurs prédictifs de survenue de FA sont l’âge, la régurgitation mitrale et le diamètre
gauche de l’oreillette (tous avec un p < 0,01).
Conclusion. Dans notre population d’étude, les sujets avec PVM
montrent un taux plus important d’ENI que ceux retrouvés dans
la population de référence. Des feuillets plus épais et un âge plus
ancien définissent des patients avec PVM avec un risque plus
important d’ENI, et la survenue d’une FA ou la nécessité d’une
chirurgie cardiaque, tous deux liés au degré de la fuite mitrale,
augmentent aussi le risque d’ENI.
E. Messas, Paris
Cerebral ischemic events after diagnosis of mitral valve prolapse.
A community-based study of incidence and predictive factors.
Avierinos JF, Brown RD, Foley DA et al. ● Stroke 2003 ; 34 (6) :
1339-44.
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La Lettre du Cardiologue - n° 368 - octobre 2003
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Valeur pronostique de l’hyperexcitabilité ventriculaire en phase de récupération
Quelle est la valeur pronostique de l’hyperexcitabilité
ventriculaire détectée en période de récupération après
un test d’effort ?
Les auteurs ont évalué 29 244 patients consécutifs d’âge moyen
56 ans, adressés à la Cleveland Clinic Foundation de 1990 à 1999
pour tests d’effort, sans notion d’insuffisance cardiaque, de valvulopathie ou d’arythmies. Les troubles du rythme ventriculaires
devaient, pour être pris en compte, comporter au moins 7 extrasystoles ventriculaires (ESV) par minute, des épisodes de bigéminisme ou de trigéminisme, des doublets ou triplets d’ESV, des
tachycardies ou fibrillations ventriculaires, des torsades de
pointes, ou des flutters ventriculaires.
Ces troubles du rythme ventriculaires sont survenus pour
945 patients uniquement pendant l’effort (3 %), pour
589 patients uniquement en phase de récupération (2 %), et
pour 491 patients aux deux temps de l’examen (2 %). Les
patients concernés étaient plus âgés et plus souvent coronariens
que les sujets indemnes de troubles du rythme.
Pour un suivi moyen de 5,3 ans, on a observé 1 862 décès. L’hyperexcitabilité ventriculaire au cours de l’exercice prédit un risque
accru de mortalité (9 % contre 5 % à 5 ans, soit un hazard-ratio
de 1,8 et p < 0,001). Mais l’impact des troubles du rythme ventriculaires est encore plus manifeste lorsqu’ils surviennent en
phase de récupération : mortalité de 11 % contre 5 %
(hazard-ratio = 2,4 et p < 0,001). Après une nouvelle analyse
statistique appariée, seuls les troubles du rythme ventriculaires
en récupération prédisent un risque accru de mortalité (p = 0,003).
La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) était disponible pour un sous-groupe de 6 421 patients : une FEVG
≥ 40 % était associée à une fréquence plus importante de troubles
du rythme ventriculaires en récupération, et ces deux circonstances pathologiques représentaient des facteurs indépendants
prédictifs de décès. L’hyperexcitabilité ventriculaire en récupération était également plus souvent constatée en présence d’une
ischémie myocardique documentée par une échocardiographie
d’effort (sous-groupe de 4 007 patients : 22 % versus 11 %,
p < 0,001).
Conclusion. L’apparition d’une hyperexcitabilité ventriculaire importante en phase de récupération après un test d’effort est prédictive d’une mortalité toutes causes à 5 ans. Ces
troubles du rythme surviennent lorsque se réactive le système
parasympathique (réaction vagale inadaptée), et leur valeur pronostique supplante celle des mêmes troubles du rythme observés
pendant l’exercice.
Des informations complémentaires prenant en compte la fonction ventriculaire gauche systolique (FEVG) et l’existence d’une
ischémie myocardique associée peuvent être obtenues en choisissant un test d’effort couplé à une technique d’imagerie autorisant l’analyse ECG de la récupération (échocardiographie
d’effort).
Les résultats de cette étude renforcent l’intérêt de l’analyse
de la récupération après effort.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death.
Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS ● N Engl J Med
2003 ; 348 : 781-90.
Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue”
le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
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réservés pour tous pays.
ALJAC SA, locataire-gérant d’EDIMARK SA © mai 1983
Imprimé en France - Differdange SA - 95110 Sannois
Dépôt légal : à parution
Ce numéro comporte un encart 4 pages Plavix®
(Sanofi-Synthelabo) agrafé entre les pages 26 et 27.
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