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Le Courrier des addictions (5), n° 2, avril-mai-juin 2003
Pour réaliser cette étude, un groupe de travail
s’est mis en place. Il a réuni des médecins
généralistes libéraux, des médecins-conseils,
des psychiatres de CSST, un médecin d’une
ECIMUD, un médecin d’un centre de santé,
un médecin d’un réseau “toxicomanie”, des
pharmaciens, une assistante sociale (dans ce
département, huit centres spécialisés, trois
réseaux ville/hôpital, trois équipes de liaison
hospitalière (ECIMUD) sont opérationnels).
Après accord de la CNIL, une requête infor-
matique a sélectionné les patients ayant eu un
remboursement de traitement de substitution,
prescrit et délivré dans les Hauts-de-Seine en
décembre 2000.
Un échantillon représentatif de 400 patients a
été constitué par tirage aléatoire : 300 patients
sous buprénorphine haut dosage (83,3 %
d’hommes ; moyenne d’âge 36 ans), 100 sous
méthadone (70 % d’hommes ; moyenne d’âge
37,8 ans).
Une fois l’échantillon de patients constitué, ce
recueil a été effectué, d’une part, au travers de
questionnaires remplis par les médecins trai-
tants, les pharmaciens et les patients, d’autre
part, grâce aux informations recueillies par les
médecins-conseils directement auprès des
patients.
Les médecins prescripteurs
et les pharmaciens (tableau I)
•Les médecins prescripteurs
Les prescriptions (pour chaque patient,
la plus récente parmi celles du prescrip-
teur le plus fréquemment retrouvé) éma-
naient de 157 médecins différents, dont
93,6 % de médecins généralistes et 2 %
de psychiatres : 131 médecins prescri-
vaient à 1 à 3 patients, 21 à 4 à 10 patients,
5 à plus de 10.
•Les pharmaciens
Dans cette étude, 166 pharmaciens avaient
délivré un traitement de substitution : 140 à
1 à 3 patients, 25 à 4 à 10 patients, 1 à plus
de 10.
•Les prescriptions remboursées
en décembre 2000
L’analyse des prescriptions de traitements
de substitution a montré qu’elles émanaient
d’un seul médecin pour 83 % des patients
(omnipraticien dans 60,7 % des cas) et de
deux médecins pour 12,3 % des patients.
Seuls 1,9 % des patients avaient quatre
prescripteurs différents, voire plus, ce qui
pouvait correspondre à un comportement
de nomadisme médical.
Certains médicaments, prescrits aux patients
sélectionnés, ont été pris en compte en raison
de leurs risques d’interactions ou d’effets
indésirables avec les traitements de substitu-
tion. Ainsi, 37,5 % des patients prenaient des
benzodiazépines et 26 % des hypnotiques
(flunitrazépam dans 6,3 % des cas).
Des chevauchements de prescriptions ont
pu être établis de façon certaine pour près
de 10 % des patients.
•La délivrance des traitements
de substitution
86,3 % des patients se faisaient délivrer
leur traitement dans une seule et même
pharmacie. Seuls 2,2 % se rendaient dans
plus de quatre pharmacies différentes.
L’analyse des quatre
questionnaires
•Le questionnaire adressé aux médecins
prescripteurs (tableau I)
Parmi les 395 envoyés aux médecins traitants,
196 questionnaires ont été retournés dont 185
exploitables (131 patients sous buprénorphine
haut dosage et 54 sous méthadone).
Les médecins ayant reçu les questionnaires
étaient les médecins habituels de 85,5 %
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La prise en charge des toxicomanes
par les traitements de substitution dans
les Hauts-de-Seine
B. Le Dieu de Ville*, C. Chemier*, G. Limido*, B. Trutt**
Les instances conventionnelles des Hauts-de-Seine ont mis en place en
2000, à l’aide de quatre questionnaires différents, une étude collective
d’évaluation des pratiques professionnelles concernant les modalités
de prescription et de délivrance des produits de substitution et la prise
en charge des toxicomanes en ville. Objectif : disposer d’une
approche des différents facteurs à l’origine des éventuelles diffi-
cultés rencontrées par les patients et par chacun des acteurs de
santé sur le terrain dans le cadre des traitements de substitution.
* Médecin conseil, échelon local du service
médical de l'Assurance maladie des Hauts-de
Seine, Nanterre Cedex ; 113, rue des trois-
Fontanots, 92026 Nanterre.
** Médecin conseil régional, service médical de
l'Assurance maladie d'Île-de-France ; 17, rue de
Flandres, 75170 Paris.
Tableau I.
400 patients sélectionnés par tirage au sort
400 patients convoqués
au service médical 395 questionnaires adressés aux 157 médecins prescripteurs
(pour 5 patients, le prescripteur
n'a pu être identifié)
400 questionnaires adressés
aux 166 pharmaciens
215 autoquestionnaires
complétés 219 questionnaires "médecins conseils"
complétés
196 questionnaires
"médecins prescripteurs"
complétés
283 questionnaires
"pharmaciens" complétés

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des patients sous buprénorphine haut dosage
(depuis 2 à 5 ans pour 39,7 % d’entre eux)
et de 90,7 % des patients sous méthadone
(depuis 2 à 5 ans pour 38,9 % d’entre eux).
Il est à noter que 35,9 % des patients sous
buprénorphine haut dosage et 61,1 % de
ceux sous méthadone étaient suivis par une
structure de soins spécialisée. La grande
majorité des patients non pris en charge par
ces structures ne bénéficiait pas d’une prise
en charge sociale (tableau II). Voir aussi
“Répartition des patients selon leurs anté-
cédents sociaux et médicaux” (tableau III).
L’alcoolisation excessive des patients était
un phénomène marqué pour les patients
sous buprénorphine haut dosage, mais plus
important encore chez les patients sous
méthadone (50 %). Par ailleurs, une
consommation notable et régulière de ben-
zodiazépines touchait plus de 30 % des
patients dans les deux groupes (tableau IV).
La prévalence de l’hépatite C était très
importante puisqu’au moins 45,8 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
59,3 % des patients sous méthadone étaient
porteurs du VHC (tableau V).
– Le traitement de substitution : 71 %
des prescriptions de buprénorphine haut
dosage et 77,8 % de celles de méthadone
étaient renouvelés par le médecin. Ainsi,
38,9 % des patients sous buprénorphine
haut dosage avaient déjà interrompu leur
traitement plus d’une semaine, 7,4 % des
patients sous méthadone l’avaient fait
(tableau VI).
➭Les posologies : de 0,4 mg à 24 mg/jour,
une posologie moyenne de 8,2 mg/jour pour
la buprénorphine haut dosage (3 patients
recevaient une dose supérieure à la posologie
quotidienne maximale recommandée de
16 mg/jour) ; 5 mg à 120 mg/jour, posologie
moyenne de 46,8 mg/jour pour la méthado-
ne, (1 patient recevait une posologie supé-
rieure à 100 mg/jour).
➭Prescription et délivrance du traite-
ment de substitution : d’après les méde-
cins traitants, le contact, entre le méde-
cin prescripteur et le pharmacien désigné
par le patient a été effectif pour 63,4 %
des patients sous buprénorphine haut
dosage et 90,7 % des patients sous
méthadone. Les modalités de délivrance
étaient mentionnées sur l’ordonnance
pour 77,9 % des patients sous buprénor-
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
non pris en charge par des non pris en charge par des
structures spécialisées structures spécialisées
(n = 84) (%) (n = 21) (%)
Prise en charge par
des travailleurs sociaux
20,2 9,5
Absence de prise en charge
par des travailleurs sociaux
73,8 81
Non réponse 6 9,5
Tableau II. Prise en charge sociale des patients non pris en charge
par des structures spécialisées.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 131) (%) (n = 54) (%)
Activité professionnelle 65,6 44,4
Hospitalisations * 25 25
Tentatives de sevrage
avant traitement 44,4 40,7
Overdoses Avant traitement Depuis traitement Avant traitement Depuis traitement
10,7 2,4 9,2 -
Tentatives de suicide 8,4 3 14,8 3,7
* Au moins une hospitalisation dans les 12 mois précédant l’enquête.
Tableau III. Répartition des patients selon leurs antécédents sociaux et médicaux.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 131) (%) (n = 54) (%)
Sérologie hépatite C positive 45,8 59,3
Sérologie hépatite B positive 8,4 9,3
Sérologie VIH positive 13 13
Pathologie(s) psychiatrique(s)
sévère(s) 17,6 33,3
Tableau V. Répartition des patients selon les pathologies en cours.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 131) (%) (n = 54) (%)
Toxicomanie depuis
plus de 10 ans 50,4 55,6
Conduites addictives Avant traitement Au moment Avant traitement Au moment
déclarées : de l’étude de l’étude
– héroïne 89,3 10,7 81,5 9,3
– cocaïne 22,1 9,9 13 7,4
– cannabis 6,9 39,7 - 37
– alcool 7,6 39,7 11,1 50
– benzodiazépines 33,6 33,3
Tableau IV. Répartition des patients selon leurs conduites addictives.
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phine haut dosage et 88,9 % des patients
sous méthadone (tableau VII).
➭ Les associations médicamenteuses : les
médecins ont déclaré prescrire régulière-
ment d’autres traitements à 47,3 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
68,5 % de ceux sous méthadone (ensemble
des questionnaires).
– Les difficultés rencontrées : 40,7 % des
médecins s’estimaient incomplètement
informés sur les traitements de substitution,
36 % ressentaient un besoin de formation,
et ce qu’ils appartiennent ou non à une
structure spécialisée.
➭Pour 31,3 % des patients sous buprénor-
phine haut dosage, aucune difficulté parti-
culière n’avait été signalée. Pour 11,5 %
des patients, les médecins avaient des diffi-
cultés à diminuer les posologies. Par
ailleurs, le manque de compliance de 9,9 %
des patients et l’impossibilité de les fidéli-
ser compliquaient leur suivi médical ;
10,7 % des patients présentaient des
troubles du comportement, des pathologies
psychiatriques ou une alcoolisation chro-
nique. La difficulté à mettre en place un
suivi spécialisé régulier, constituait un han-
dicap important dans leur prise en charge.
➭Pour 29,6 % des patients sous méthado-
ne, aucune difficulté n’était exprimée.
Pour 5,6 % de ces patients, les médecins ne
parvenaient pas à diminuer les doses du
traitement et 7,4 % des patients se mon-
traient peu compliants. La prise en charge
était compliquée par les troubles psychia-
triques de 27,8 % des patients et l’alcooli-
sation chronique de 11,1 % d’entre eux.
De plus, pour 7,4 % de leurs patients, les
médecins jugeaient la fréquence des
consultations trop importante du fait de la
législation.
•Le questionnaire adressé
aux pharmaciens d’officine
Parmi les 282 patients dont les question-
naires étaient exploitables, 201 recevaient
de la buprénorphine haut dosage (71,3 %)
et 80 de la méthadone (28,4 %). Un patient
recevait à la fois les deux produits.
– Le traitement de substitution : les phar-
maciens délivraient le traitement de substi-
tution depuis 2 à 5 ans à 43,8 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
à 48,8 % de ceux sous méthadone.
Pour 49,8 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 76,3 % des patients sous
méthadone, un contact médecin-pharma-
cien s’était établi, conformément aux
recommandations.
➭ Les associations médicamenteuses :
certains traitements ont été relevés en rai-
son du risque d’interactions médicamen-
teuses ou d’effets secondaires possibles en
association avec les traitements de substitu-
tion. Ils étaient prescrits sur la même
ordonnance ou sur des ordonnances diffé-
rentes et émanaient du même médecin ou
de médecins différents (tableau IX).
➭Médicaments ou produits associés non
prescrits : 7,5 % des patients sous bupré-
norphine haut dosage et 1,3 % des patients
sous méthadone continuaient, malgré leur
traitement de substitution, à acheter des
seringues dans la même pharmacie que
celle qui délivrait le traitement, et pou-
vaient être suspectés, soit de poursuivre
leur pratique de toxicomanie, soit de s’in-
jecter leur traitement. Trois pour cent des
patients sous buprénorphine haut dosage et
1,3 % des patients sous méthadone avaient
encore recours à des médicaments à base
de codéine vraisemblablement à des fins de
toxicomanie.
➭La délivrance des traitements de substitu-
tion (ensemble des questionnaires) :pour
39,3 % des patients sous buprénorphine haut
dosage et 50 % des patients sous méthadone,
la délivrance était fractionnée :
– buprénorphine haut dosage : dans 69,5 %
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 58) (%) (n = 4) (%)
Reprise de drogue 49 25
Tentative de sevrage 21,6 25
Tentative de sevrage +
reprise de drogue simultanée 11,8 50
Tableau VI. Répartition des patients selon les motifs d’interruption
du traitement de substitution.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 102) (n = 48)
1 par jour 2 2,1
1 par semaine 17,6 14,6
1 par 14 jours 12,7 37,5
1 par 28 jours 35,3 -
Autre 32,4 45,8
Tableau VII.Rythmes de délivrance du traitement de substitution prescrit par les médecins entre
le médecin prescripteur et le pharmacien désigné par le patient.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 131) (n = 54)
Anxiolytiques 28,2 42,6
Hypnotiques 15,3 31,5
Antidépresseurs 11,5 20,1
Tableau VIII. Traitements associés au traitement de substitution déclarés par les médecins.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 131) (65,5 %) (n = 54) (89,2 %)
Anxiolytiques 33,5 43,9
Hypnotiques 26,5 28,9
Antidépresseurs 5,5 16,4
Tableau IX. Traitements associés aux traitements de substitution (questionnaire pharmaciens).

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des cas délivrance par période de 7 jours,
dans 11 % des cas par période de 14 jours, et
délivrance quotidienne dans 3,7 % des cas ;
– méthadone : dans 82,5 % des cas, déli-
vrance par période de 7 jours et délivrance
quotidienne dans 2,5 % des cas.
Pour 59,2 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 46,3 % des patients sous
méthadone, le traitement était délivré en
une seule fois (soit 28 jours de traitement
pour la buprénorphine haut dosage et 14 jours
pour la méthadone, correspondant à la
période maximale autorisée).
– Évaluation des bénéfices du traitement
de substitution pour les patients selon les
pharmaciens : pour 30,9 % des patients sous
buprénorphine haut dosage, les bénéfices évo-
qués par les pharmaciens étaient par ordre
décroissant : une diminution de l’agressivité
des patients à leur encontre et l’instauration
d’une relation de confiance ; une gratification
professionnelle avec le sentiment d’avoir aidé
leurs patients à sortir du milieu de la drogue ;
la satisfaction de pouvoir assurer un suivi du
traitement.
Aucun bénéfice personnel n’était évoqué par
le pharmacien pour 24,4 % de ces patients.
Pour 35,2 % des patients sous méthadone,
les bénéfices les plus fréquemment évo-
qués par les pharmaciens étaient (par ordre
décroissant) : une gratification du rôle
social du pharmacien ; l’instauration d’une
relation de confiance ; la valorisation de
leur rôle d’acteur en santé publique renfor-
çant la relation pharmacien-patient. Les
pharmaciens n’avaient constaté aucun
bénéfice particulier pour 15 % de ces
patients.
– Évaluation des difficultés rencontrées
par les pharmaciens : pour 22,9 % des
patients sous buprénorphine haut dosage,
les difficultés évoquées étaient (par ordre
décroissant) : l’agressivité des patients ; la
suspicion d’usage détourné ou de revente
illicite des spécialités pharmaceutiques
prescrites à des fins de toxicomanie ; les
contraintes administratives liées aux modes
de délivrance fractionnée de la buprénor-
phine haut dosage. Pour 46,3 % des
patients, les pharmaciens avaient déclaré
n’avoir aucune difficulté particulière dans
la délivrance de ce type de traitement.
Pour 37,5 % des patients sous méthadone,
les difficultés évoquées étaient essentielle-
ment liées aux contraintes administratives
de la délivrance de méthadone et à l’absence
d’une gestion rigoureuse par les patients de
leurs visites chez leur médecin, obligeant
alors les pharmaciens à avancer les pro-
duits. Les problèmes liés à l’agressivité des
patients étaient moins souvent soulevés.
Les pharmaciens avaient déclaré n’avoir
aucune difficulté particulière en ce qui
concernait 30 % de ces patients.
•Les autoquestionnaires
Un tiers des patients gardait une consomma-
tion persistante d’une ou plusieurs drogues et
consommait au moins un des produits men-
tionnés (tableaux XI, XII et XIII).
–Le traitement de substitution : Parmi les
215 patients, 95,3 % avaient constaté des
améliorations dans un ou plusieurs domaines
de leur vie. Seuls 9 patients (4 sous buprénor-
phine haut dosage et 5 sous méthadone)
n’avaient signalé aucun bénéfice particulier.
Enfin, 37,9 % des patients sous buprénorphi-
ne haut dosage et 22,2 % de ceux sous métha-
done ne rencontraient aucune difficulté parti-
culière (tableau XIV).
Les principales difficultés énoncées par les
137 patients qui en ont parlé, étaient consé-
cutives à la fréquence importante des
consultations conformément à la législa-
tion en cours, d’une part, pour la prescrip-
tion du traitement, d’autre part, pour sa
délivrance. Par ailleurs, un éloignement
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 161) (%) (n = 54) (%)
Mode d’hébergement 25,5 20,4
– seul 49,7 44,5
– famille ou amis
– aucune condition de vie stable 1,9 7,4
Statut marital
– célibataire 50,9 55,6
Enfants
– aucun 50,9 51,9
Ressources financières **
– Salaire 47,2 35,2
– Assedic, RMI, pension 60,9 59,3
Activité professionnelle
– en cours 50,9 37
* Sur 215 questionnaires complétés au service médical. ** Plusieurs sources de revenus peuvent être associées.
Tableau X. Répartition des patients selon leurs caractéristiques sociodémographiques*
(autoquestionnaires).
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 161) (%) (n = 54) (%)
Incarcération 46 40,7
Tentatives de sevrage
– 1 ou plus 75,1 83,5
Overdoses Avant traitement Depuis traitement Avant traitement Depuis traitement
– 1 ou plus 34,8 1,2 33,3 3,7
Tableau XI. Les antécédents sociaux et médicaux des patients (autoquestionnaires).
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 161) (%) (n = 54) (%)
Tabac 98,1 92,6
Alcool en quantité excessive 42,9 42,6
Drogues 37,3 33,3
Tableau XII. Répartition des patients selon les conduites addictives en cours (autoques-
tionnaires).
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Le Courrier des addictions (5), n° 2, avril-mai-juin 2003
prolongé du domicile, donc du prescripteur
et du pharmacien habituel, rendait l’accès
au traitement difficile (tableau XV).
➭Les associations médicamenteuses :
40,4 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 53,7 % de ceux sous métha-
done déclaraient prendre un somnifère ou
un tranquillisant, soit seul, soit en associa-
tion avec d’autres traitements (antidépres-
seurs, neuroleptiques, autres, etc.).
➭ Les attitudes déviantes : 11,2 % des
patients sous buprénorphine haut dosage ont
reconnu se procurer parfois leur traitement de
façon détournée, sans ordonnance, contre
1,9 % des patients sous méthadone.
Parmi les patients sous buprénorphine haut
dosage, 11,2 % ont déclaré s’injecter le traite-
ment et 5,6 % ont déclaré le “sniffer”. Par
ailleurs, 13,7 % des patients recevant de la
buprénorphine haut dosage faisaient parfois
bénéficier d’autres personnes de leur traite-
ment, contre 9,3 % de ceux sous méthadone.
• Les questionnaires médecins-conseils
Les médecins-conseils ont complété 219 ques-
tionnaires après convocation des 400 pa-
tients au service médical : 162 patients
recevaient du buprénorphine haut dosage
(74 %), 56 de la méthadone (25,6 %), 1 pa-
tient recevait les deux produits à la fois.
–La prise en charge médico-administra-
tive :98% des patients étaient assurés
sociaux et 2 % des ayants-droits. Parmi les
patients sous buprénorphine haut dosage,
57,4 % bénéficiaient d’une exonération du
ticket modérateur, contre 71,4 % des pa-
tients sous méthadone.
– Les antécédents : près de 25 % des
patients ont été hospitalisés au moins une
fois dans les 12 mois précédant l’enquête.
Les patients sous méthadone présentaient
une toxicomanie plus ancienne que les
patients sous buprénorphine haut dosage,
puisque plus de 40 % d’entre eux étaient
toxicomanes depuis 16 à 20 ans contre
moins de 25 % des patients sous buprénor-
phine haut dosage.
–Le suivi médical des patients : seuls 5
patients sous buprénorphine haut dosage et
1 patient sous méthadone avaient consulté
le médecin prescripteur suite à une injonc-
tion de soins ; 59,2 % des patients sous
buprénorphine haut dosage et 67,9 % des
patients sous méthadone avaient déclaré
consulter aussi ce même médecin pour toutes
leurs pathologies. Toutefois, 10 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
7,1 % de ceux sous méthadone ont déclaré
consulter aussi d’autres médecins pour la
prescription de leur traitement de substitu-
tion, essentiellement des médecins généra-
listes. Voir aussi “Conduites addictives en
cours au moment de l’étude” et examen cli-
nique des conseils (tableaux XVI et XVII).
Un quart des patients sous buprénorphine
haut dosage (25,9 %) et près de la moitié de
ceux sous méthadone (42,9 %) étaient suivis
par une structure de soins spécialisée.
Pour 46,7 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 25 % de ceux sous méthadone,
ce type de prise en charge n’avait pas pu se
mettre en place par refus des patients.
Une prise en charge avait été initiée, puis
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
ayant une consommation persis- ayant une consommation persis-
tante de drogues (n = 60) (%) tante de drogues (n = 54) (%)
Cocaïne 21,6 22,2
Héroïne 21,7 5,6
Cannabis 65 66,7
Tableau XIII. Nature des drogues consommées au moment de l’enquête.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
(n = 156) (%) (n = 49) (%)
Amélioration de la qualité
de vie 75,6 93,9
Amélioration des rapports
avec la famille 71,8 73,5
Amélioration de la santé 63,5 69,4
Meilleure intégration sociale 52,6 57,1
Meilleure intégration
professionnelle 43,6 34,7
Amélioration des rapports
avec les amis 42,3 61,2
Amélioration des rapports
avec la justice 37,8 38,8
Baisse des risques infectieux 32 42,9
Autres 4,5 16,3
Tableau XIV. Bénéfices constatés par les patients depuis la prise d’un traitement de substitution.
Patients sous buprénorphine HD Patients sous méthadone
ayant des difficultés (n = 96) (%) ayant des difficultés (n = 41) (%)
Difficultés dues à
la fréquence des consultations 52,1 68,3
Difficultés pour se procurer
le traitement lors de l’éloignement
du domicile 48,9 87,8
Difficultés pour se rendre
fréquemment à la pharmacie 37,5 48,8
Respect difficile de la prescription
médicale 23,9 2,4
Effets indésirables du traitement 15,6 17,1
Difficultés à trouver un médecin
traitant pour la prescription 7,3 24,4
Autres 12,5 2,4
Tableau XV. Difficultés rencontrées par les patients sous traitement de substitution.