TSO cours fac - ifsi du chu de nice 2012-2015

TRAITEMENT DE SUBSTITUTION
AUX OPIACES
Dr Christian CARRERE
Psychiatre des hôpitaux
Dr Pierre Airaudi
Praticien Hospitalier
Cas Clinique
• Valérie, que vous connaissez depuis de nombreuses
années, demande un rendez-vous en urgence.
• Vous aviez initié un traitement Buprenorphine HD*,
elle ne vient plus vous consulter depuis plusieurs mois.
• Ce jour elle dit s’être brûlée en cuisinant et présente
une lésion ulcérée de la face dorsale de la main
gauche.
• Vous constatez, par ailleurs, qu’elle présente un
œdème des deux mains.
A quoi devez-vous penser ?
Quelles attitudes pouvez-vous avoir ?
Pourquoi un traitement de
substitution ?
• Quand la dépendance aux opiacés est certaine elle
demande a être prise en charge.
• Pour traiter les conséquences de la dépendance aux
opiacés. (dépendance physique)
Il est donc fréquent que le patient ait besoin de
rechercher également un soulagement que le
traitement ne peut pas lui apporter. (dépendance
psychologique)
D’où le risque de mésusage de la Buprénorphine HD* et l’intérêt de
l’accompagnement proposé autour de la délivrance de la
méthadone* et de la mise sur le marché de Suboxone*
Pourquoi un traitement de
substitution ?
• Il n’y a pas d’autre traitement de substitution en
dehors des substituts nicotiniques.
• Il n’y a pas de traitements médicamenteux des
usages nocifs, ou à risque.
• On traite la dépendance physique ( le syndrome
de sevrage, le manque).
• Il y a quelques médicaments utiles pour la
dépendance psychologique, « le craving ».
Traitements de substitution
Pharmacologie
Agoniste pur
récepteurs

Buprénorphine
Naloxone
Naltrexone
Agoniste partiel
récepteurs 
et agoniste 
Antagoniste
récepteurs 
L’activité agoniste partielle de la buprénorphine confère au produit une
grande sécurité d’emploi en limitant ses effets dépresseurs, notamment
sur les fonctions cardio-respiratoires.
Buprénorphine :
seule, elle est agoniste
+ morphine, elle est antagoniste et provoque des symptômes de type
syndrome de sevrage
Différence entre Méthadone* et
Buprenorphine HD*
Buprénorphine
Méthadone
• Agoniste partiel avec effet
plafond: risque d’overdose
nul en monothérapie
• Effet opiacé limité: effet
plafond thérapeutique (ex:
douleur)
• Biodisponibilité aléatoire 15
à 60 %
• Métabolisme peu variable
• Comprimé hydrosoluble
(sublingual): détournement
par voie IV possible.
• Différents Dosages de 8 à
0.4 mg.
• Agoniste pur: dose létale 1
mg/kg/jour pour des
patients non dépendants
• Effet opiacé plus prononcé:
effet dose-dépendant,
climat morphinique.
• Biodisponibilité élevée 80 %
• Forte variation du
métabolisme: pratique des
méthadonémies
• Sirop non injectable, gélules
contenant un gélifiant.
• Différents dosages de 60 à
1 mg.
Buprénorphine/naloxone (Suboxone*)
• Combinaison d’un Agoniste partiel et d’un
Antagoniste.
• Deux dosages: 2mg (0.5mg de naloxone) et
8mg (2mg de naloxone).
• Voie sublinguale stricte, (la naloxone n’est pas
active, elle ne l’est que par voie injectable).
• Vitesse de fixation sur les récepteurs :
Naloxone > Buprénorphine.
• AMM à 24mg par jour.
Des facteurs pharmacocinétiques jouent un rôle important,
dans la mesure où ils déterminent l'effet de pic. Plus l'action
pharmacologique du produit est rapide et aiguë, plus le
couplage entre exposition et réponse auto-renforçante est
intense. La voie d'administration, la forme galénique, les
demi-vies d'absorption et d'élimination et même la vitesse de
distribution interviennent dans cet effet de pic.
Règles de prescription des
traitements de substitution
• Stupéfiants: ordonnance « sécurisée ».
• Rédaction en toutes lettres.
• Limitée à 14 jours pour la Méthadone*, 28
pour la Buprénorphine HD* et
Buprénorphine/naloxone*
• Nom du pharmacien ou de la pharmacie
obligatoire.
• Chevauchement possible si mention.
Règles de prescription des
traitements de substitution
Spécifique à la Methadone*:
• Prescription initiale réservée aux médecins exerçant en CSAPA
et aux médecins exerçant dans un établissement de santé
(primo-prescripteur).
• Relais possible par tout médecin (médecin-relais) après
stabilisation du patient. Posologie modifiable (à la hausse ou à
la baisse)
• Changement de médecin-relais possible avec une nouvelle
prescription du médecin primo-prescripteur.
• Pour la Méthadone gélule: un an de traitement par
méthadone, nouvelle primo-prescription obligatoire, contrôle
urinaire obligatoire, protocole avec le médecin conseil où sera
mentionné le médecin-relais.
Règles de délivrance des traitements
de substitution
• Fractionnement par périodes de 7 jours maximum,
sauf mention du prescripteur: « à délivrer en une
fois » (14 jours maximum pour la Méthadone*, 28
pour la Buprénorphine HD* et
Buprénorphine/naloxone*)
• Pour la Méthadone*lors de la 1ère délivrance:
ordonnance du médecin exerçant en CSAPA ou en
établissement de santé (primo-prescripteur) +
ordonnance du médecin relais.
Règles de délivrance des traitements
de substitution
• Original de l’ordonnance pour le patient, duplicata
pour la CPAM.
• Copie gardée 3 ans, classée par prescripteur et
chronologiquement.
• Mentions réglementaires à apposer:
- Timbre de l’officine.
- N° d’enregistrement de l’ordonnance.
- Date d’exécution.
- Quantités délivrées.
En pratique, lors d’un relais vers un médecin
de ville et pour une première délivrance en
officine, le patient doit présenter au
pharmacien:
• L’ordonnance de délégation d’un primo-prescripteur
autorisé désignant le médecin relais.
• Et une seconde ordonnance, celle du médecinrelais, reprenant les mentions de l’ordonnance du
médecin primo-prescripteur.
• Cette délégation de prescription est permanente et
ne nécessite pas de renouvellement sauf pour la
méthadone gélule qui impose une nouvelle primoprescription tous les ans.
Indications préférentielles de la
Méthadone*
• Antécédents lourds de toxicomanie: poly-consommations,
poly-dépendances.
• Période d’addiction longue.
• Problèmes affectifs et sociaux graves.
• Co-morbidités psychiatriques ou infectieuses importantes.
• Pérennisation du mésusage et/ou détournement d’un autre
traitement de substitution.
• Recherche d’effets (climat morphinique, effet de relaxation
opiacée).
• Compulsion à l’injection (tous produits).
• En cas de douleurs nécessitant la prescription d’un opiacé.
• En cas d’échec avec un autre MSO.
Interactions médicamenteuses
• Contre-indications strictes avec la Méthadone*:
Buprénorphine*, Nubain*, Fortal*, Revia*,
Nalorex*
• Médicaments dont l’association potentialise les
effets sédatifs centraux et/ou dépresseurs
respiratoires:
Anti-H1, Barbituriques, Neuroleptiques, Antidepresseurs tricycliques, Carbamates,
Benzodiazepines, Analgésiquesmorphiniques,
Anti-tussifs morphiniques.
Interactions médicamenteuses
• Médicaments pouvant augmenter la
concentration plasmatique de la méthadone:
Ciflox*, Ziagen*, Crixivan*, Antidepresseurs
sérotoninergiques (Floxifral*, Prozac*,
Deroxat*,…), Tagamet*(par inhibition du
métabolisme de la méthadone), et autres antisecretoires (par modification du pH gastrique),…
• Médicaments pouvant baisser la concentration
plasmatique de la méthadone:
Tegretol*, Barbituriques, Anti-retroviraux
(viramune*, Sustiva*, Norvir*, Agenerase*,
Kaletra*), Rifampicine,…
Méthadone et allongement du QT
En pratique:
Surveillance clinique, électrique et ECG pour les patients
présentant un risque d’allongement du QT, c-à-d en cas:
• D’antécédents connu d’allongement du QT (congénital ou
acquis).
• D’antécédents de morts subites dans la famille.
• De posologie élevée, supérieure à 120 mg/jour.
• De pathologie cardiaque évoluée.
• De traitement médicamenteux concomitant avec des
médicamenteux connus pour allonger l’intervalle QT, connus
pour provoquer une hypokaliémie, connus pour entraîner une
bradycardie ou connus pour inhiber significativement le
métabolisme de la méthadone.
Grossesse et MSO
• Méthadone et Buprénorphine HD ne sont pas
contre-indiqués dans la grossesse, Suboxone est
CI (Naloxone).
• L’allaitement n’est pas contre-indiqué mais laissé
à l’appréciation du fait du passage.
• Le risque de syndrome de sevrage du nouveau-né
existe et peut être facilement pris en charge.
• Le sevrage opiacé pendant la grossesse, même
s’il est possible, entraîne un risque important de
souffrance fœtale.
Conclusion
• La dépendance aux opiacés est une maladie
complexe et souvent chronique
• Elle est prévalente dans l’Europe entière
• Le traitement de substitution est une forme
efficace de traitement
• Différentes formes et types de programmes de
traitement (sevrage-maintenance),
médications etc. en Europe
Je vous remercie..
des Questions