Mise en route d`une insulinothérapie chez le diabétique de type 2

Mise en route d’une insulinothérapie chez le diabétique de type 2 :
pourquoi, quand, comment ?
Nelly Puech-Bret
Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition
Pôle Cardio-Vasculaire et Métabolique, CHU Rangueil
Le diabète de type 2 a une physiopathologie complexe dans laquelle la présence d’une
insulinorésistance ne peut être compensée par une sécrétion suffisante d’insuline. Le déficit
insulinosécretoire existe très précocement dans la maladie et s’accentue progressivement avec
le temps, conduisant à réajuster le traitement pharmacologique. Ainsi, après un traitement par
mesures hygiéno-diétetiques progressivement associées à une mono- puis bi- voir trithérapie
une insulinothérapie doit être débutée.
L’objectif principal de l’instauration d’une insulinothérapie chez le patient diabétique
de type 2 est d’améliorer la qualité du contrôle métabolique dans le but de réduire les
complications ultérieures liées à l’hyperglycémie chronique. Les nouvelles directives de prise
en charge favorisent plus rapidement l’initiation de l’insulinothérapie afin d’éviter à de
nombreux patients de rester mal contrôlés sous des doses maximales d’antidiabétiques-oraux.
Quand mettre en route une insulinothérapie ?
En pratique, le recours à une insulinothérapie pour traiter un patient diabétique de type
2 peut être envisagé à différents moments de l’histoire naturelle de la maladie. Cette
insulinothérapie peut être définitive ou temporaire.
Insulinothérapie définitive :
La mise en route d’une insulinothérapie est justifiée devant un échec des mesures
hygiéno-diététiques associées au traitement antidiabétique oral maximal. Ce traitement
oral maximal doit comprendre un insulinosécrétagogue (sulfamide ou glinide) et un
insulinosensibilisateur (metformine ou glitazone). Le recours à une trithérapie peut être
envisagée dans certains cas en combinant sulfamides-metformine-glitazone .
Le recours à une insulinothérapie ne doit pas être différé chez un patient présentant des signes
d’insulinopénie (perte de poids, fatigue, polyurie…) et il améliore rapidement la
symptomatologie.
En cas de contre-indication aux antidiabétiques oraux, la mise à l’insuline ne se
discute pas. Il s’agit souvent d’une insuffisance rénale contre-indiquant la metformine (risque
d’acidose lactique) et les sulfamides (risque d’hypoglycémie). La grossesse représente
également une contre-indication aux anti-diabétiques oraux.
Insulinothérapie temporaire :
Il s’agit généralement de contextes d’urgence tels qu’une cétose ou un coma
hyperosmolaire favorisés par une infection sévère. Les autres situations nécessitant une
insulinothérapie sont les suivantes : intervention chirurgicales, corticothérapie, neuropathie
périphérique douloureuse, infections sévères, syndrome coronarien aigu.
Comment recourir à l’insuline ?
Chez les sujets diabétiques de type 2, l’altération progressive de la sécrétion endogène
d’insuline, conduisant à une insulinopénie que les insulino-secrétagogues ne parviennent plus
à compenser, justifie fréquemment l’instauration d’une insulinothérapie. L’objectif de cette
stratégie thérapeutique est de rétablir un équilibre glycémique optimal tout en minimisant le
risque hypoglycémique et la prise de poids.
Insuline basale plus antidiabetiques-oraux :
Les sujets diabétiques de type 2 dont l’équilibre glycémique s’avère insuffisant sous
traitement oral maximal se voient souvent proposer initialement la réalisation d’une injection
d’insuline d’action prolongée (NPH ou analogue lent de l’insuline) au coucher tout en
poursuivant le traitement antidiabétique oral (la metformine par son action hépatique et
musculaire permet de réduire les besoins en insuline et de limiter la prise de poids ; les
sulfamides , en stimulant la sécrétion endogène contribuent à contrôler l’hyperglycémie postprandiale) .L’insuline d’action retard qui peut être utilisée est la NPH , dont l’action peut être
un peu trop incisive en milieu de nuit et exposer au risque hypoglycémique ou les analogues
lents de l’insuline (détémir ou glargine). L’avantage de ce schéma en une injection d’insuline
au coucher (« bed-time ») couplée au maintien des antidiabétiques-oraux est sa facilité
d’emploi permettant un passage au traitement insulinique en ambulatoire ; la titration
posologique peut s’appuyer sur des algorithmes simples et être confiée au patient éduqué.
Schéma intensif basal-bolus
Le schéma insulinique, dit « bed time », vise avant tout la normalisation des chiffres
glycémiques au réveil, mais son impact sur les excursions glycémiques post-prandiales reste
limité. Par conséquent, à plus ou moins long terme en fonction du contexte
physiopathologique, l’obtention d’un équilibre glycémique optimal impose l’introduction
d’injections pré-prandiales d’analogue rapide, celles-ci pouvant être débutées progressivement
en ciblant en premier lieu le repas conduisant à l’excursion hyperglycémique la plus marquée
(stratégie basale-plus).
Il est désormais admis que l’activité hypoglycémiante des analogues rapides de
l’insuline présente le meilleur profil pour atteindre de façon optimale l’objectif post-prandial.
Par comparaison à l’insuline humaine ordinaire, les trois analogues disponibles (lispro,
asparte et glulisine) induisent un effet hypoglycémiant plus précoce, mais de durée moins
prolongée, limitant le risque hypoglycémique à distance du repas.
Insuline prémix en deux injections par jour :
Il existe une alternative à la stratégie du « bed time », reposant sur l’utilisation initiale
de mélanges pré-établis d’insuline d’action intermédiaire et d’analogue rapide (prémix) matin
et soir (Humalog Mix 25 et 50, Novomix 30, 50, 70). Dans ce schéma, la metformine est en
général poursuivie et le sulfamide interrompu.
Les deux approches (bed-time versus deux prémix) ont été évaluées et semblent
proches en terme d’efficacité hypoglycémiante, appréciée par l’évolution de l’HbA1c.
Bien entendu, l’utilisation des insulines prémix peut représenter une option intéressante pour
certains patients afin de limiter les contraintes liées au nombre d’injections d’une
insulinothérapie de type basal-bolus (4 à 5 injections quotidiennes).
Pourquoi ?
Les objectifs du passage à l’insuline peuvent être différents selon la situation. Parfois,
le recours à l’insuline s’impose pour traiter une situation aiguë d’hyperglycémie sévère. Dans
les situations d’urgence médico-chirurgicales, une insulinothérapie intensive maintenant une
parfaite normoglycémie a démontré sa capacité à améliorer la survie des patients. Elle est de
plus en plus utilisée dans les centres de soins intensifs, même chez des patients à priori non
diabétique de type 2 reconnu.
Dans certains cas plus fréquents, l’insulinothérapie permet d’améliorer la qualité de
vie des patients symptomatiques (signes d’insulinopénie, infections uro-génitales récidivantes,
fatigue, douleur de neuropathie ).
Dans l’immense majorité des cas, l’insulinothérapie est débutée afin d’améliorer la
qualité du contrôle métabolique dans le but de réduire les complications liées à
l’hyperglycémie chronique.