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DEMANDE DE CERTIFICAT
ENSEIGNE
POUR OBTENIR VOTRE CERTIFICAT
 Remplir toutes les sections (1 à 6) de la demande et fournir les documents énumérés au verso.
 Le service de l’urbanisme communiquera avec vous lorsque le permis sera délivré, dans les 30 jours suivant le
dépôt de la demande. Seule une demande complète peut être traitée.
1. IDENTIFICATION DU LIEU DE L’EMPLACEMENT DE L’ENSEIGNE
Adresse complète :
No de lot :
No de matricule :
Est-ce un terrain riverain à un lac/cours d’eau ou milieu humide? Oui Non Je ne sais pas
2. IDENTIFICATION DU REQUÉRANT
Nom complet :
Adresse complète :
Numéro de téléphone:
Numéro de cellulaire :
Numéro au travail :
Courriel :
Le requérant est-il propriétaire? Oui Non, je joins à la demande une procuration écrite du propriétaire.
3. RESPONSABLE DE LA RÉALISATION DE L’ENSEIGNE
Propriétaire (autoconstruction) Entrepreneur licencié Donneur d’ouvrage
Numéro d’entreprise (NEQ):
Nom complet:
Adresse complète:
Numéro de téléphone :
Courriel:
NOTE : S’il y a plusieurs intervenants sur votre projet, veuillez en faire une liste et la joindre à la demande.
4. DESCRIPTION DE L’ENSEIGNE
Type : Autonome Communautaire Modulaire Temporaire
Nb. d’entreprises à s’afficher sur l’enseigne :
Nb. d’enseigne actuel:
L’enseigne sera : Attachée ou Détachée du bâtiment
Superficie Hauteur : Largeur : Profondeur :
Couleur de l’enseigne (maximum 3) :
Matériau de l’enseigne : Bois Métal
Matériau sera : Teint Peint Verni
Matériau du support : Bois Métal Aluminium
Matériau sera : Teint Peint Verni
Couleur de l’écriture (maximum 2) :
L’écriture sera : Peinte Sculptée En vinyle
Coût des travaux:
Dispositif lumineux : Oui Non. Si oui, fournir un descriptif
Date du début des travaux:
Date de la fin des travaux:
5. IMPLANTATION
Distance avec les bâtiments (minimum 2mètres):
Distance de la rue :
Distance latérale gauche:
Distance latérale droite:
Distance de tout accessoire (minimum 1 mètre):
Distance riveraine:

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DOCUMENTS REQUIS :
La demande doit être accompagnée des documents et renseignements suivants. Veuillez vous assurer de les transmettre
tous en même temps que votre demande. Cochez-les en guise de confirmation.
Une copie de l’acte notarié, si le requérant a acquis cette propriété dans un délai inférieur à 6 mois;
Une procuration signée par le propriétaire, si le requérant n’est pas propriétaire;
Deux (2) exemplaires des plans et devis en couleurs et à l'échelle, de l'ensemble de l'enseigne projetée identifiant :
 la hauteur;
 la superficie;
 le contenu (texte et lettrage);
 la structure;
 le mode de fixation;
 les matériaux;
 le type d'éclairage.
Deux (2) exemplaires d’un plan de l’élévation du bâtiment avec l’emplacement de l’enseigne sur celui-ci s’il y lieu.
Deux (2) exemplaires du plan de localisation sur lequel l’emplacement des enseignes existantes et celle qui fait l'objet
de la présente demande est indiqué. Les distances avec les lignes de lot et les bâtiments doivent aussi être précisées.
Un échéancier de la réalisation des travaux;
Si applicable :
Un permis dûment émis par le ministère des Transports du Québec, en vertu de la Loi sur la publicité le long des routes
(L.R.Q., chap. V-8), pour toute enseigne en bordure des routes entretenues par le ministère et qui n’est pas située sur le
terrain du commerce qui s’annonce.
Secteur villageois (zones 20Mv, 21Mv, 22C et 23V): les documents pertinents au PIIA (liste et échantillons de tous les
matériaux et composantes);
Lot riverain : un plan d’aménagement identifiant clairement les lacs/cours d’eau, milieux humides et zone inondable, la
ligne des hautes eaux et leur bande de protection riveraine. Si requis, ces documents devront être signés par un spécialiste
accrédité par un ordre professionnel ou une association professionnelle reconnue.
Important : Nous disposons de 30 jours pour émettre un permis ou un certificat d’autorisation lorsque la demande est
complète (article 5.3 du règlement 432-02). Le présent document ne constitue en aucun temps ni une demande complète,
ni une autorisation à commencer les travaux ou à préparer le terrain. Le service de l’urbanisme communiquera avec vous
lorsque le permis sera délivré. Pour être valide, ce permis devra être signé et acquitté de frais.
6. SIGNATURE
Je soussigné(e) ___________________________________________________________ déclare par la présente que les
renseignements donnés ci-dessus sont complets et exacts. Je m’engage à ne pas entreprendre les travaux sans l’obtention
d’un certificat d’autorisation.
Signature : _____________________________________________ Date : ______________________________
Nous vous remercions de votre collaboration.
Veuillez nous transmettre votre demande par la poste, courriel ou fax :
Municipalité de Sainte-Lucie-des-Laurentides, 2121, chemin des Hauteurs, Sainte-Lucie-des-Laurentides (Québec), J0T-2J0
Courriel : cro[email protected]-lucie-des-laurentides.qc.ca Tél. : [phone] (poste 3502) Fax : [phone]

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Modèle pour faire des plans à l’échelle.
Par exemple, 1 carré = 1 pied² ou 1 carré = 1 mètre²
Exemple élévations des murs
Devant
Arrière
Côté droit
Côté gauche