Neurologie EPILEPSIE ET AVC : QUEL TRAITEMENT INSTAURER ? La fréquence de survenue d’une crise d’épilepsie après un accident vasculaire cérébral (AVC) est de l’ordre de 4 à 10 %. Classiquement, on distingue les crises dites précoces, qui surviennent dans les 7 premiers jours suivant l’AVC (le plus souvent dans les 24 à 48 heures) et les crises dites tardives, qui se manifestent au-delà de la première semaine. Devant une crise d’épilepsie survenant à la phase aiguë d’un AVC, l’administration pendant quelques jours d’une benzodiazépine per os est (hormis en cas de troubles de la vigilance) volontiers recommandée, en raison du risque d’évolution vers un état de mal. En revanche, l’instauration d’un traitement antiépileptique au long cours demeure controversée dans la mesure où : – d’une part, le risque de récurrence d’une crise précoce est faible et le rôle favorisant de telles crises sur la survenue ultérieure d’une épilepsie n’est pas clairement établi ; – d’autre part, les effets secondaires des antiépileptiques peuvent entraver la récupération du malade ou interférer avec son traitement. V. Domigo. Les complications épileptiques à la phase aiguë de l’AVC. Correspondances en neurologie vasculaire 3 : 29-32. P. Arnold et al. Crises épileptiques après accident vasculaire cérébral : un essai de mise au point. La Lettre du Neurologue V, 6 : 272-276. CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PERSONNES ÂGÉES Est-il bénéfique – afin de prévenir la survenue d’un nouvel accident vasculaire cérébral (AVC) – d’opérer les sténoses carotidiennes SYMPTOMATIQUES des personnes âgées de plus de 75 ans ? Oui... mais sous réserve que la sténose soit sévère (> 50 - 75 %) ET que le malade soit en “bonne santé” : absence de néoplasie ou d’affections cardiaques ou viscérales graves susceptibles d’augmenter le risque opératoire. Et en cas de sténoses carotidiennes... asymptomatiques ? La réponse à cette question demeure à l’heure actuelle sujet à discussions ! S. Alamowitch. Faut-il opérer les sténoses carotidiennes asymptomatiques après 75 ans ? La Lettre du Neurologue V, 6 : 263-4. Quelques brèves... ! Une bithérapie pour le moins efficace ! Si l’on en croit les résultats de l’étude PROGRESS*, l’administration de périndopril (4 mg/j) et d’indapamide (2,5 mg/j) permet de réduire le risque de récidive d’accident vasculaire cérébral (de toute nature) de plus de 40 %... et ce, indépendamment de l’existence ou non d’une hypertension artérielle ! En d’autres termes, le bénéfice de l’abaissement de la pression artérielle au long cours après AVC est observé non seulement chez les hypertendus mais également chez les normotendus... (*) Perindopril protection against recurrent stroke study : étude réalisée sur plus de 6 000 patients dans 172 centres répartis dans 10 pays, dont 23 en France. XXIIIe Congrès de l’European Society of Cardiology. La Lettre du Cardiologue 2001 ; 349 : 11-29. M.G. Bousser. Antihypertenseurs en prévention secondaire de l’attaque cérébrale : l’étude PROGRESS. Correspondances en neurologie vasculaire 3 : 3-4. ! Vertige d’origine ischémique Face à un patient présentant un vertige aigu, le diagnostic d’ischémie vertébro-basilaire doit être évoqué et une prise en charge dans un service neurologique spécialisé envisagée en cas : – de nystagmus multidirectionnel (la secousse rapide change de direction en fonction de la direction du regard) ; – de signes neurologiques centraux (même transitoires) tels qu’une diplopie, une incoordination motrice, une hémiparésie, une dysarthrie, un ptosis ; Correspondances en médecine - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2002 – de céphalées ou cervicalgies ; – de terrain “vasculaire à risque”. K. Vahedi. Arguments en faveur de l’origine ischémique d’un vertige. Le Courrier de médecine vasculaire 1 : 35-6. ! Lévodopa et infarctus cérébraux L’administration de lévodopa serait en mesure de potentialiser le bénéfice de la kinésithérapie motrice dans la récupération fonctionnelle des patients ayant présenté un infarctus cérébral. D. Deplanque. Bénéfice de la lévodopa dans la récupération motrice au décours des infarctus cérébraux. Correspondances en neurologie vasculaire 3 : 12-3. 21 CELANCE p. 22 ! Après l’attaque cérébrale... À tous ceux qui ont en charge le suivi à domicile d’un patient au décours d’une attaque cérébrale, nous ne pouvons que conseiller la lecture d’un dossier paru (en deux parties) dans “Correspondances en neurologie vasculaire” consacré à la prise en charge kinésithérapique, orthophonique, psychologique, etc. du patient hémiplégique et dont les références figurent ci-dessous. P. Lavallée (coordinateur). Retour au domicile du patient hémiplégique. Correspondances en neurologie vasculaire n° 2 et 3. ! À vos baromètres ! Les spécialistes en pathologie vasculaire cérébrale devraient régulièrement consulter les prévisions météorologiques. Il semble en effet que les conditions anticycloniques, la baisse de la température ou bien encore l’augmentation de l’humidité de l’air soient associées à une plus forte incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC)... D. Deplanque. Réunion de la Société Française neurovasculaire. Correspondances en neurologie vasculaire 3 : 48-50. Les maladies neurologiques en France Estimation du nombre de patients souffrant en France de : Migraine 7 000 000 Épilepsie 450 000 Maladie d’Alzheimer 270 000 Maladie de Parkinson 80 000 Sclérose en plaques 50 000 Sclérose latérale amyotrophique 3 000 Quant aux AVC – 80 000 nouveaux cas chaque année en France – ils représentent la première cause de handicap et la troisième cause de mortalité, derrière les cancers et les cardiopathies ischémiques. F. Pico. Épidémiologie descriptive des principales maladies neurologiques en France. La Lettre du Neurologue, V, 6 (fiche technique). ! Carotide et cognition L’existence d’une sténose carotide interne gauche serrée (> 75 %) est un facteur de risque – indépendant – de déclin cognitif. Reste à déterminer, comme certaines observations cliniques l’ont déjà suggéré, si l’endartériectomie est en mesure d’améliorer de tels troubles... P. Amarenco. Les temps forts de l’AAN : Déclin cognitif chez les sujets porteurs de sténose carotide interne gauche serrée ? La Lettre du Neurologue V, 7 (suppl.) : 17. ! Épilepsie et mort subite Chez les patients épileptiques, le risque de mort subite est 24 fois plus élevé que dans la population générale. Ces SUDEP (Sudden Unexplained Death in Epilepsy) seraient liés à la survenue – chez environ 10 % des malades – de blocs de conduction et/ou d’ischémie myocardique pendant les crises. B. Bazin. Les temps forts de l’AAN : Épileptiques, attention à votre cœur. La Lettre du Neurologue V, 7 (suppl.) : 32-3. ! La tête et les jambes Une étude réalisée sur près de 6 000 femmes âgées de plus de 65 ans révèle qu’une activité physique... même modeste, mais régulière (comme la marche), exerce un effet protecteur sur le déclin cognitif. M. Sarazin. Les temps forts de l’AAN : Marcher pourrait aider les femmes à garder le cerveau de leur jeunesse ! La Lettre du Neurologue V, 7 (suppl.) : 38. ! À propos des jambes sans repos De récents travaux suggèrent que les agonistes dopaminergiques (pergolide, ripinirole...) seraient efficaces dans le traitement du syndrome des jambes sans repos (syndrome qui concernerait environ 10 % de la population et dont les critères diagnostiques sont rappelés dans l’encadré qui suit)... mais rappelons qu’à ce jour aucun de ces médicaments n’a encore d’AMM dans cette indication. Critères diagnostiques du syndrome des jambes sans repos – Besoin irrésistible de bouger lié à des sensations désagréables (paresthésies, voire douleurs), localisées le plus souvent dans les membres inférieurs. – Apparition ou nette recrudescence au repos, surtout en position allongée. – Amélioration transitoire par les mouvements, en particulier la marche. – Prédominance vespérale et surtout nocturne des symptômes. P. Rémy. Les temps forts de l’AAN : SJSR, les agonistes dopaminergiques débarquent ! La Lettre du Neurologue V, 7 (suppl.) : 44. Correspondances en médecine - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2002 ! Diplopie... binoculaire ou monoculaire ? Une diplopie binoculaire disparaît lorsque le patient ferme un œil et traduit l’existence d’une paralysie oculomotrice. Une diplopie monoculaire disparaît lorsque le patient regarde à travers un trou sténopéique et traduit l’existence d’une pathologie oculaire (astigmatisme, cataracte, œdème maculaire...). V. Biousse. Diagnostic d’une paralysie oculomotrice. La Lettre du Neurologue V, 7 (fiche technique). ! HTA, hypercholestérolémie... et maladie d’Alzheimer Chez les patients souffrant d’hypertension artérielle (HTA) systolique et d’hypercholestérolémie, le risque de survenue d’une maladie d’Alzheimer dans les vingt années à venir est multiplié par trois. J. d’Anglejan-Châtillon. HTA systolique et hypercholestérolémie comme facteurs de risque de maladie d’Alzheimer. La Lettre du Neurologue, V, 7 : 309. ! Épilepsie du sujet âgé : gare aux pièges ! La sémiologie des crises d’épilepsie du sujet âgé est parfois trompeuse. Il peut s’agir notamment de malaises avec chute (évoquant une syncope ou une ischémie cérébrale transitoire d’origine hémodynamique), d’états confusionnels, ou bien encore d’un déficit neurologique brutal (simulant un accident vasculaire cérébral). Le diagnostic différentiel initial entre ces différentes pathologies est d’autant plus délicat qu’il existe des syncopes convulsivantes, qu’une crise épileptique peut être induite par une syncope ou entraîner des troubles du rythme cardiaque, et que des crises contemporaines de l’installation d’un AVC sont possibles... P. Masnou. Épilepsie du sujet âgé. La Lettre du Neurologue V, 8 : 337-41. ! Traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques Les médicaments de première intention permettant de réduire l’intensité des douleurs neuropathiques centrales ou périphériques... mais ne disposant pas toujours d’une AMM dans cette indication (!), sont : – les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, desipramine, imipramine, clomipramine) ; – les antiépileptiques de première génération (carbamazépine, clonazépam, phénytoïne, valproate) et de nouvelle génération (gabapentine, lamotrigine, topiramate) ; – le tramadol. N. Danziger. Traitements médicamenteux des douleurs neuropathiques. La Lettre du Neurologue V, 8 (fiche technique). 23