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Au début du siècle, l’espérance de vie n’était
que d’une cinquantaine d’années. Elle dé-
passe aujourd’hui 74 ans chez les hommes et
82 ans chez les femmes. Vingt pour cent de la
population ont plus de 60 ans. Cette longévité
pose déjà, et posera à plus ou moins long terme,
des problèmes éthiques dans le choix d’une thé-
rapie, ainsi que des problèmes économiques que
les politiques évitent de prendre de front. Parce
que, quelle que soit la croissance des pays in-
dustrialisés, pour ne citer qu’eux, tout sera à re-
penser (régimes de retraite, assurances maladie,
structures d’accueil pour les personnes dépen-
dantes). Car considérer que tout le monde
vieillira en bonne santé est un leurre, même si
nos séniors (26 % de la population en 2020),
très courtisés par le marketing, ont l’allure alerte
et encore quelques moyens financiers.
Les facteurs psychosociaux sont importants.
En effet, une bonne intégration dans la société
améliore la vie des personnes et permet la pré-
vention de maladies comme l’ostéoporose, les
affections cardiovasculaires, les infections... L’ali-
mentation, qui doit rester le plus longtemps pos-
sible source de plaisir et, bien sûr, de santé, est
aussi essentielle à la qualité de vie. Mais elle est
souvent conditionnée par le niveau de vie.
Quoi qu’il en soit, une personne qui avance en âge
devient fragile et exposée à la survenue de mala-
dies multiples. Après 65 ans, le taux d’hospitali-
sation augmente, atteignant même 80 pour 1 000
chez les femmes de plus de 80 ans.
Sommaire
• Prise en charge
àdomicile
• Douleur :
ressenti, expression
et prise en compte
• Anorexie :
une réalité quotidienne
• Fractures :
ne plus taire les chutes
mais les prévenir
• Cancer et vieillesse
• Soins palliatifs :
unité mobile
et unité fixe
• Euthanasie :
le point de vue
de Jalmalv
• Maltraitance :
la fin des tabous ?
• La violence
et l’institution
Gériatrie
Vieillir, plus que jamais
un enjeu de société
L’homme serait programmé pour vivre 120 ans.
En dehors de quelques centenaires (ils sont environ
6000 selon la fondation Ipsen), peu de personnes atteignent
encore cet âge. La longévité a ses limites. Outre le patrimoine
génétique, c’est l’environnement et le mode de vie qui
influencent cette augmentation constante de l’espérance de vie.
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Répartition par âge de la population française (source INSEE,INED, 1999). Les plus de 60 ans : combien sont-ils ?
Population totale 58 966 834
60 ans et plus 12 051 442
60-64 ans 2 755 774
65-69 ans 2 745 620
70-74 ans 2 439 013
75-79 ans 1 962 467
80-84 ans 917 409
85-89 ans 826 483
90-94 ans 322 511
95 ans et plus 82 165
©R.Raguet-Phanie
Répartition par âge (%) 1970 1980 1990 1999
Moins de 20 ans 33,2 30,6 27,8 25,7
20 à 59 ans 48,8 52,4 53,2 53,9
60 ans et plus 18,0 17,0 19,0 20,4
Dont 65 ans et + 13,9 15,8
Dont 75 ans et + 6,8 7

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Gériatrie
Pourquoi vieillit-on ?
Certaines de nos cellules sont programmées. Les
cellules germinales transmettent notre capital gé-
nétique et perpétuent l’espèce, mais les cellules
somatiques qui constituent notre organisme sont
appelées à mourir dans un processus entamé dès
la naissance. L’apoptose est le terme qui désigne
la mort cellulaire programmée. Pour certains, elle
est impliquée dans le processus de vieillissement.
D’autres pistes existent cependant, par exemple
celle des effets des radicaux libres dont il est
beaucoup question actuellement. On leur prête
un effet oxydant très impliqué dans les altéra-
tions cellulaires. Sur le plan biochimique, ils re-
présentent, par le biais d’un électron non appa-
rié, une grande agressivité qui peut faire des
dégâts en entraînant dans les cellules des réac-
tions à l’origine d’altérations moléculaires. L’oxy-
dation peut attaquer les lipides des membranes
(lipoperoxydation), mais aussi atteindre l’ADN
(patrimoine génétique des cellules) en provo-
quant des cassures chromosomiques. On accuse
également les radicaux libres d’influer sur plu-
sieurs pathologies augmentant avec l’âge. Par
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Points de repère
•A quel âge devient-on une personne âgée ?
Selon certaines statistiques, sont prises en compte
les personnes de plus de 65 ans, surtout quand il
s’agit de souligner statistiquement les performances
d’un produit par rapport à la population. La plupart
des gériatres commencent à parler de personnes
âgées à partir de 75 ans. «Mais tout est arbitraire,
et les chiffres sont difficiles à démêler, s’insurge Pas-
cal Champvert, président de l’ADEHPA. Entre une
personne de 60 ans et une de 80, il y a une généra-
tion d’écart. Ce peut être la fille et la mère ! » Tou-
jours est-il que, lorsque les statistiques disent qu’une
personne âgée sur deux vit à son domicile, il s’agit
des plus de 60 ans. Selon les économistes, la per-
sonne est“âgée” quand elle entre dans la période
qui précède de 10 ans l’âge moyen de mortalité.
•Quand une personne âgée quitte-t-elle
son domicile ?
Parmi les établissements qui accueillent les personnes
âgées, il faut déjà distinguer les maisons de retraite
des maisons médicalisées. L’âge moyen est de 83 ans.
Le découpage par tranches d’âge est certes arbitraire,
mais il faut bien se baser sur des données concrètes
pour traiter statistiquement du paysage et des be-
soins concernant une population cible. Ainsi, on éva-
lue le pourcentage des personnes vivant en institution
à environ 10 % quand elles sont prises en compte à
partir de 60 ans, à environ 30 % quand elles ont plus
de 80 ans et à 60 % au-delà de 90 ans. «Il ne faut
pas oublier le rôle des familles qui gardent chez elles
leur aïeul. Elles souffrent d’un véritable épuisement,
et cette prise en charge s’appuie sur le bénévolat,
essentiellement celui des femmes », souligne Pascal
Champvert.
•Qu’est-ce qui motive l’entrée en établissement ?
Deux phénomènes sont à l’origine de l’entrée en éta-
blissement. Ils sont parfois dissociés tout en étant dif-
ficiles à démêler. Ce sont l’isolement (personne
n’ayant pas de famille, personne ayant de la famille
mais éloignée, personne souffrant d’une pathologie
nécessitant un certain suivi, ou d’un handicap) et le
handicap (personne pas forcément isolée).
D’après la dernière circulaire MARTHE du ministère
de la Santé, qui prend en compte, ensemble et ainsi
libellés “les foyers-logements” et “les autres établis-
sements” (ce qui ne facilite pas une juste vue de la
réalité), 34 % des personnes ne souffrent pas de pa-
thologies invalidantes et 66 % sont des personnes
handicapées, selon les différents paliers 1, 2, 3 et 4.
Selon ces calculs, on peut estimer approximativement
que 60 % des personnes qui vivent en foyers-loge-
ments ont moins de 80 ans.
ailleurs, les facteurs environnementaux comme
la consommation de tabac et d’alcool, ainsi que
certaines pollutions (ozone, radiations, rayonne-
ments ultraviolets, polluants) favorisent toutes
les fragilités dues à l’âge.
Certains avancent aussi, d’après des expériences
faites sur les rats, que si une alimentation équi-
librée est une garantie du bien-vieillir, manger
peu serait un moyen de longévité. D’autres met-
tent en garde contre l’entrée dans le système
souvent rencontré chez la personne âgée d’une
inappétence chronique, responsable d’une res-
triction énergétique. Celle-ci s’accompagne en
effet d’une réduction de la densité nutrition-
nelle, ce qui mène à des risques de carences sé-
vères en micronutriments d’origine alimentaire
indispensables au maintien d’une bonne santé.
Il est évident que les personnes atteintes d’une
pathologie vieillissent mal ou ont une longé-
vité réduite. D’autant que les maladies les plus
fréquentes sont invalidantes, voire mortelles
puisqu’il s’agit des maladies cardiovasculaires,
des cancers et des tumeurs.
Andrée-Lucie Pissondes

La prise en charge à domicile, des vieillards
surtout, se fait même en l’absence de patho-
logies connues. Le vieillissement “normal” s’ac-
compagne toujours, au fur et à mesure des an-
nées qui passent, de déficits à l’origine d’une
dépendance ou d’une certaine perte d’autono-
mie. Le système de maintien à domicile permet
de conserver le plus longtemps possible une
qualité de vie. Le placement tardif en institution,
surtout contre la volonté inconsciente de la per-
sonne, peut représenter une rupture dramatique
pour elle. Et le souhait clairement affiché par
tous est celui de rester chez soi.
Intervention sur prescription
Les infirmier(ère)s libéraux interviennent sur
prescription d’un médecin de ville ou d’un hos-
pitalier, conformément à la nomenclature. Cette
prescription doit être formulée avec le plus de
précision possible et ne doit pas se borner à pres-
crire simplement la distribution de tel ou tel mé-
dicament, car elle conditionne le rembourse-
ment des actes par la CAM.
Parmi les motifs de visites à domicile les plus
courants figurent :
•les soins d’hygiène et les manipulations (lever,
mise au fauteuil, coucher) ;
•les soins liés à l’incontinence (pose d’étuis
péniens, soins de sondes urinaires ou de cathé-
ters sus-pubiens ;
•la surveillance d’un patient sous oxygéno-
thérapie.
Les soins prescrits concernent aussi ceux des
escarres, des ulcères variqueux et la mise sous
perfusion...
Compte tenu de la solitude, du déficit visuel, du
manque de force ou de la sénilité de certains,
l’infirmier(ère) doit surveiller la bonne obser-
vance des traitements médicamenteux. Il peut
préparer, selon une méthode définie, comprise
par le patient ou la famille, le traitement de la
journée ou l’administrer lui-même.
L’infirmier(ère) doit se faire accepter par le
patient et sa famille afin d’instaurer un climat
de confiance qui sera le meilleur garant de la
qualité des soins. Son rôle est aussi d’aider, de
conseiller jusque, parfois, dans le choix d’une
maison de retraite, par exemple. Ce qui n’est pas
chose facile, car le frein des familles est souvent
financier. Des associations* existent, qui pren-
nent plus ou moins en compte le handicap de la
personne âgée, comme France Alzheimer. Plus
proche du terrain, l’infirmier(ère) sait ce qui se
passe dans la région. Mais, bien souvent, le pla-
cement se fait par l’intermédiaire du service so-
cial des mairies, aujourd’hui très impliquées
dans la prise en charge de ces populations.
Afin que la personne soit vraiment au centre
des soins, le travail doit toujours être conçu
dans le souci d’une indispensable coordination
entre tous les acteurs de la santé (médecin, in-
firmière, aide ménagère, kinésithérapeute...).
A.-L.P.
* Un annuaire des associations répertorie les diverses associa-
tions de santé dont celles pour les personnes âgées (B. Tricot
Consultant : BP 33 - 34150 Gignac - Tél. : [phone]).
Prise en charge à domicile
Un rôle clé pour les libérales
En activité libérale, les personnes âgées représentent la majorité
de la clientèle. Les infirmier(ère)s sont, en quelque sorte,
les précurseurs du maintien de la personne à domicile.
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©Voisin-Phanie

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Gériatrie
©Alix-Phanie
La vieillesse s’accompagne souvent de patho-
logies susceptibles de générer des douleurs :
cancer, ostéo-arthropathies dégénératives, lom-
balgies, rétractions ostéo-tendineuses chez les
patients grabataires, pathologies vasculaires
oblitérantes, céphalées, crampes...
La douleur est un symptôme fréquent : entre 25
et 75 % selon les auteurs et les lieux où sont exa-
minés les patients âgés, et elle est plus souvent
chronique qu’aiguë. Il y a pourtant peu d’études
la concernant. Pour preuve, la bibliographie en
la matière fait figure de parent pauvre en regard
des publications consacrées à la douleur chez
l’enfant. De nombreux facteurs expliquent en
partie cet état de fait. Les connaître permet de
porter son attention sur le ressenti et l’expres-
sion de la douleur chez les personnes âgées.
La prévalence de la douleur chronique chez les
sujets âgés a longtemps été mal évaluée, notam-
ment en raison de l’exclusion fréquente des su-
jets de plus de 65 ans des séries étudiées. Depuis
1985, certaines ont fait l’objet de publications.
L’étude Sternbach datant de 1986 (Sternbach R.R.
Survey of pain in United States : the Nuprin Pain
Report. Clin J Pain 1986 ; 2 : 49-53), pour ne citer
qu’elle, recense, après 65 ans, 71 % de patients
présentant des douleurs articulaires, 50 % des
céphalées, 49 % des lombalgies et 42 % des dou-
leurs musculotendineuses.
Savoir entendre...
Il est encore souvent affirmé que les personnes
âgées souffrent moins que les personnes plus
jeunes. Ces allégations n’ont jamais été prou-
vées, et sont souvent fondées sur le fait que les
personnes âgées répondent favorablement à des
doses plus faibles d’antalgiques. Des raisons
pharmacologiques sont, là, seules en cause.
D’ailleurs, dans une unité de gérontologie, un
même questionnaire a été soumis aux soignants
et aux malades : il s’est avéré que 45 % des per-
sonnes âgées ont dit avoir des douleurs. Quant
aux soignants, ils n’étaient guère moins nom-
breux puisque 41 % avaient des douleurs rhu-
matismales notamment.
En revanche, l’expression de la douleur est sans
doute différente chez un grand nombre de per-
sonnes âgées, celles-ci étant d’une génération
peu habituée à se plaindre. Les idées reçues sont
légion : la douleur fait partie du vieillissement
normal, une plainte douloureuse est entendue
comme une faiblesse de caractère, trop de
plaintes risquent d’épuiser l’entourage familial et
d’aboutir à un placement...
A l’inverse, la douleur peut être un moyen de
communiquer avec l’entourage de façon à obtenir
Douleur
Ressenti, expression
et prise en compte
La douleur chez une personne âgée était, il y a peu
de temps encore, bien souvent sous-estimée.
Quand la communication verbale est possible,
il convient d’entendre sa plainte. Et si des pathologies
démentielles rendent cette communication difficile,
le corps âgé douloureux connaît un langage qu’il faut savoir
déchiffrer. Règle incontournable : toujours croire la personne.

son attention : l’écoute est donc essentielle, et il
importe de faire la part entre un problème phy-
sique réel et une difficulté dans un tout autre do-
maine. Enfin, les personnes âgées connaissent de
vrais épisodes dépressifs et la douleur est pour
elles un moyen de somatiser cette pathologie. Sa
description en est souvent évocatrice : douleur
diffuse, sans caractère particulier... «Quelle que
soit la plainte, il faut toujours croire la personne, in-
siste le Dr S. Lefebvre-Chapiero (hôpital Paul-
Brousse, Paris). Le doute doit toujours profiter au
malade car, derrière toute plainte, il existe quelque
chose. Un petit “truc” : au lieu de demander “avez-
vous mal ?”, il faut plutôt demander “dites-moi où
vous avez mal”. »
... et savoir reconnaître
Un des principaux facteurs de difficulté d’évalua-
tion de la douleur chez les personnes âgées est lié
à la détérioration souvent importante des fonc-
tions intellectuelles (syndrome démentiel, apha-
sie séquellaire d’accident vasculaire cérébral,
troubles de la mémoire, Alzheimer…) à l’origine
de graves troubles de la communication verbale.
De même, si, pour différentes raisons, la douleur
n’est pas exprimée par un sujet ne présentant pas
d’altération de la communication verbale, de
nombreux signes doivent alerter l’entourage. Les
observations et évaluations infirmières trouvent là
toute leur place. Par leur présence régulière, leur
connaissance du sujet, leur reconnaissance de ces
signes, le personnel soignant est bien souvent le
premier acteur de l’entourage d’une personne
âgée à déceler une situation douloureuse.
Une douleur non exprimée, donc non traitée,
peut entraîner de nombreux effets patholo-
giques : troubles du sommeil, troubles de l’ap-
pétit, constipation, irritabilité (gémissements,
cris, agitation) ou, au contraire, prostration, ra-
lentissement psychomoteur, repli sur soi, tant
physiquement que socialement, abandon des ac-
tivités ordinairement appréciées, dépression...
Le modèle de l’enfant
Dans le vécu douloureux, les âges extrêmes se
rejoignent. En effet, les attitudes physiques,
qu’il s’agisse des postures ou mimiques, sont les
mêmes chez l’enfant douloureux et le sujet âgé
douloureux. L’attention du soignant doit être re-
tenue dès lors qu’un patient âgé présente un vi-
sage aux traits anormalement crispés, tirés ou
atones, au regard fixe, vide et absent. De même,
des mains en poing serré ou crochetant les
draps signalent une douleur. Enfin, une posi-
tion corporelle inhabituelle doit faire penser à
une position antalgique de repos et des gestes
de défense lors des soins à la protection d’une
zone douloureuse.
Il existe actuellement peu d’outils d’évaluation
de la douleur adaptés à la personne âgée, sur-
tout si cette dernière est dans l’impossibilité de
communiquer. Les plus utilisées sont l’échelle
Doloplus©(évaluation comportementale de la
douleur chez la personne âgée), et l’ECS Sainte-
Périne (signes d’évaluation de la douleur chez la
personne âgée atteinte de détérioration men-
tale). Elles ne sont pas sans rappeler l’Echelle
Douleur Enfant Gustave-Roussy. Certaines sont
plus compréhensibles que d’autres et le soi-
gnant doit s’assurer que la personne a bien com-
pris ce qu’on lui demande.
Il est toujours difficile de prendre en charge la
souffrance des autres. D’autant plus quand deux,
voire trois générations, séparent le soignant de
son malade.
La prise en charge de la douleur doit être un ob-
jectif primordial chez la personne âgée. Parce qu’à
plus de 75 ans, le cancer représente la moitié des
décès. En outre, les douleurs rhumatismales sont
très nombreuses. Il ne faut pas hésiter à faire pres-
crire de la morphine et à expliquer au patient que
le mot morphine n’a aucune relation avec la mort
puisqu’il est issu de Morphée, le dieu du sommeil.
Le soignant doit se débarrasser de ses propres ré-
ticences pour faire admettre un soin qui soulage.
Les personnes âgées ont le droit de poursuivre
leur parcours sans souffrir.
Isabelle Forestier
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©Burger-Phanie