ICD_A4_VS_franz_VS operationsb. deutsch
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Données pour le passeport du DAI Groupe de travail stimulation cardiaque et électrophysiologie de la SSC Nom, prénom Date naissance Adresse Sexe M No. ID F Tél. DAI-Indication 2. Indication clinique 1. Maladie cardiaque DAI Date d’implantation Date de primo-implantation Fabricant Modèle Electrodes Actives 1. Electrode No. série 2. Electrode 3. Electrode 4. Electrode Date d’implantation Fabricant Modèle No. série 3. Position 4. Polarité 5. Fonction Particularités Données pour le rapport opératoire, les statistiques et le registre Opération Anesthésie: locale génerale Date Durée opératoire min. Temps scopie 7. Intervention DAI min. 6. Localisation Exposition RX cG x cm2 8. Indication 9. Intervention électrode 10. Indication Mesures 1. Electrode 2. Electrode 3. Electrode 4. Electrode Seuil de stim. (V/ms): Détection (mV) Impédance de stim. (Ω) Impédance-HV (Ω) 11. Accès active passive Fixation FV induite: oui non active passive Impédance de défib. (Ω) active passive Energie minimale efficace (J) syncope infarctus CABG angioplastie autre op. cardiaque pacemaker cardiop. cong. réanimation insuf. card. classe NYHA HTA BPCO maladie cérébro-vasc. artériopathie périph. diabète insuf. rénale Anamnèse Arythmie clinique documentée: TV polymorphe soutenue FV TV monomorphe soutenue TV nonsout. pas d’arythmie vent. documentée FA /flutter autre TSV troubles cond. AV autre arythmie Autres troubles du rythme: maladie du sinus Résultats active passive FE-VG (%) EEP oui non QRS spontané (ms) Copyright 2005 by Groupe de travail stimulation cardiaque et électrophysiologie de la SSC Liste des codes DAI- Indications 1. Maladie cardiaque 2. Indications cliniques 01 = Maladie coronaire 02 = Cardiomyopathie dilatée 03 = Cardiomyopathie hypertrophique 04 = Dysplasie arythmogène du VD 05 = Cardiopathie congénitale 06 = Cardiopathie valvulaire 07 = Syndrome du QT long 08 = Syndrome du QT court 09 = Syndrome de Brugada 10 = non décelée 11 = non définie 01 = Prophylaxie primaire 02 = Prophylaxie secondaire Electrodes Elektroden Elektroden 3. Position 4. Polarité 5. Fonction 01 = OD 02 = VD 03 = SC 04 = Endovasculaire 05 = Sous-cutanée 06 = Epicardique auriculaire 07 = Epicardique ventriculaire 08 = Plèvre 01 = Bipolaire 02 = Bipolaire intégrée 03 = Unipolaire 01 = Pace/Sense 02 = Pace/sense défib. VD 03 = Pace/sense défib. VD+VCS 04 = Pace/sense défib. 05 = Défib. VD 06 = Défib. VD+VCS 07 = Défib. Opération 6. Position du DAI 7. Intervention sur le DAI 8. Indication 01 = Pectorale sous-cutanée gauche 02 = Pectorale sus-aponévrotique gauche 03 = Pectorale sous-aponévrotique gauche 04 = Pectorale sous-musculaire gauche 05 = Pectorale sous-cutanée droite 06 = Pectorale sus-aponévrotique droite 07 = Pectorale sous-aponévrotique droite 08 = Pectorale sous-musculaire droite 09 = Abdominale 99 = Non codifiée 00 = Pas d’intervention 01 = Primo-implantation 02 = Changement de DAI 03 = Révision de la loge 04 = Upgrade en DDD 05 = Upgrade en système biventriculaire 06 = Explantation du DAI 99 = Non codifiée 01 = Epuisement de la batterie (EOL) 02 = Epuisement prématuré de la batterie 03 = Dysfonction du DAI 04 = Rappel du fabricant 05 = Hématome 06 = Infection / Perforation/Ulcération 07 = Problème de loge 99 = Non codifiée 9. Intervention sur l’électrode 10. Indication 00 = Pas d’intervention 01 = Révision 02 = Explantation 03 = Expl. et réimplantation nouvelle électrode 04 = Réimpl. nouvelle électrode sans explantation 05 = Implantation d’une électrode supplémentaire 99 = Non codifiée 01 = Dislocation électrode auriculaire 02 = Dislocation électrode ventriculaire 03 = Dislocation électrode SC 04 = Problème de stimulation 05 = Problème de recueil 06 = Problème de seuil de défibrillation 11. Accès veineux 01 = V. céphalique gauche 02 = V. sous-clavière gauche 03 = V. céphalique droite 04 = V. sous-clavière droite 05 = Thoracotomie 99 = Non codifiée 07 = Défaut d’isolation 08 = Rupture du conducteur 09 = Infection / Perforation / Ulcération 10 = Insuffisance cardiaque 11 = Palpitations / Syndrome du pacemaker 99 = Non codifiée
