ICD_A4_VS_franz_VS operationsb. deutsch

Electrodes Actives 1. Electrode 2. Electrode 3. Electrode 4. Electrode
Date d’implantation
Fabricant
Modèle
No. série
3. Position
4. Polarité
5. Fonction
Mesures 1. Electrode 2. Electrode 3. Electrode 4. Electrode
Seuil de stim. (V/ms):
Détection (mV)
Impédance de stim. (Ω)
Impédance-HV (Ω)
11. Accès
Fixation active passive active passive active passive  active passive 
Données pour le passeport du DAI Groupe de travail stimulation cardiaque et électrophysiologie de la SSC
Nom, prénom Date naissance No. ID
Adresse Sexe M F 
Tél.
DAI-Indication 1. Maladie cardiaque 2. Indication clinique
Copyright 2005 by Groupe de travail stimulation cardiaque et électrophysiologie de la SSC
DAI Date d’implantation Date de primo-implantation
Fabricant Modèle No. série
Particularités
Données pour le rapport opératoire, les statistiques et le registre
Opération Date Anesthésie: locale génerale 6. Localisation
Durée opératoire min. Temps scopie min. Exposition RX cG x cm2
7. Intervention DAI 8. Indication
9. Intervention électrode 10. Indication
FV induite: oui  non  Impédance de défib. (Ω) Energie minimale efficace (J)
Anamnèse syncope  infarctus  CABG  angioplastie 
autre op. cardiaque  pacemaker  cardiop. cong.  réanimation 
insuf. card.  classe NYHA  HTA  BPCO 
maladie cérébro-vasc.  artériopathie périph.  diabète  insuf. rénale 
Arythmie clinique documentée: FV  TV monomorphe soutenue 
TV polymorphe soutenue  TV nonsout.  pas d’arythmie vent. documentée 
Autres troubles du rythme: FA /flutter  autre TSV 
maladie du sinus  troubles cond. AV  autre arythmie 
Résultats FE-VG (%) EEP oui  non  QRS spontané (ms)

Liste des codes
DAI- Indications
1. Maladie cardiaque
01 = Maladie coronaire 07 = Syndrome du QT long
02 = Cardiomyopathie dilatée 08 = Syndrome du QT court
03 = Cardiomyopathie hypertrophique 09 = Syndrome de Brugada
04 = Dysplasie arythmogène du VD 10 = non décelée
05 = Cardiopathie congénitale 11 = non définie
06 = Cardiopathie valvulaire
2. Indications cliniques
01 = Prophylaxie primaire
02 = Prophylaxie secondaire
Electrodes
3. Position
01 = OD
02 = VD
03 = SC
04 = Endovasculaire
05 = Sous-cutanée
06 = Epicardique auriculaire
07 = Epicardique ventriculaire
08 = Plèvre
Opération
6. Position du DAI 7. Intervention sur le DAI 8. Indication
01 = Pectorale sous-cutanée gauche 00 = Pas d’intervention 01 = Epuisement de la batterie (EOL)
02 = Pectorale sus-aponévrotique gauche 01 = Primo-implantation 02 = Epuisement prématuré de la batterie
03 = Pectorale sous-aponévrotique gauche 02 = Changement de DAI 03 = Dysfonction du DAI
04 = Pectorale sous-musculaire gauche 03 = Révision de la loge 04 = Rappel du fabricant
05 = Pectorale sous-cutanée droite 04 = Upgrade en DDD 05 = Hématome
06 = Pectorale sus-aponévrotique droite 05 = Upgrade en système biventriculaire 06 = Infection / Perforation/Ulcération
07 = Pectorale sous-aponévrotique droite 06 = Explantation du DAI 07 = Problème de loge
08 = Pectorale sous-musculaire droite 99 = Non codifiée 99 = Non codifiée
09 = Abdominale
99 = Non codifiée
9. Intervention sur l’électrode 10. Indication
00 = Pas d’intervention 01 = Dislocation électrode auriculaire 07 = Défaut d’isolation
01 = Révision 02 = Dislocation électrode ventriculaire 08 = Rupture du conducteur
02 = Explantation 03 = Dislocation électrode SC 09 = Infection / Perforation / Ulcération
03 = Expl. et réimplantation nouvelle électrode 04 = Problème de stimulation 10 = Insuffisance cardiaque
04 = Réimpl. nouvelle électrode sans explantation 05 = Problème de recueil 11 = Palpitations / Syndrome du pacemaker
05 = Implantation d’une électrode supplémentaire 06 = Problème de seuil de défibrillation 99 = Non codifiée
99 = Non codifiée
11. Accès veineux
01 = V. céphalique gauche
02 = V. sous-clavière gauche
03 = V. céphalique droite
04 = V. sous-clavière droite
05 = Thoracotomie
99 = Non codifiée
Elektroden
4. Polarité
01 = Bipolaire
02 = Bipolaire intégrée
03 = Unipolaire
Elektroden
5. Fonction
01 = Pace/Sense
02 = Pace/sense défib. VD
03 = Pace/sense défib. VD+VCS
04 = Pace/sense défib.
05 = Défib. VD
06 = Défib. VD+VCS
07 = Défib.