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Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. VI - n° 1 - janvier-février-mars 2008
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ÉCHO DES CONGRÈS
D
ans le cadre des XVIII
es
Journées euro-
péennes de la Société française de
cardiologie, qui se sont tenues du 16 au
19 janvier 2008 au Palais des congrès de Paris,
les laboratoires Sanofi -Aventis et Bristol-Myers-
Squibb ont organisé, sous la présidence de
Nicolas Danchin (Paris) et de Jean-Pierre Bassand
(Besançon), un fort intéressant symposium
intitulé “Antiagrégation plaquettaire orale et
syndromes coronariens aigus : où en sommes-
nous ?”.
COMMENT GÉRER L’ANTIAGRÉGATION
PLAQUETTAIRE ORALE À LA PHASE INITIALE
DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS ?
(d’après la communication de Yves Cottin, Dijon)
Le syndrome coronarien aigu (SCA) résulte bien
entendu d’une lésion coronaire “coupable” ;
celle-ci survient chez un patient vulnérable,
athéromateux, chez qui une plaque fragile,
devient instable et occlusive/subocclusive sous
l’infl uence d’un élément déclenchant (trigger),
ce qui induit une thrombose in situ et provoque
ainsi le SCA. Cependant, il s’agit d’une maladie
globale du réseau artériel ; et il n’est pas rare de
voir des ruptures multiples favorisées par une
infl ammation locale et/ou diffuse. L’aspirine
fait encore l’objet d’études ; la dose initiale de
162 mg semble appropriée (1), suivie d’une dose
d’entretien de 75 mg/j, mais des complications
digestives interviennent dans 5 à 40 % des cas et
le taux d’hémorragies atteint 0,93 % pour l’en-
semble des doses (2). Les recommandations de
l’ESC relatives aux suites de SCA préconisent
la bithérapie (aspirine + clopidogrel) au moins
➤
12 mois après l’implantation d’un stent actif, et
au mieux 12 mois également après les autres
types d’intervention. La grande étude CURE (3) a
montré que, dans les suites d’un angor instable
ou d’un IDM non-Q, l’association clopidogrel +
aspirine administrée dès les premières 24 heures
de traitement est plus effi cace que l’aspirine
seule (4), ce bénéfi ce s’amplifi ant jusqu’au tren-
tième jour puis se maintenant jusqu’au neuvième
mois, avec une réduction du risque d’accidents
évolutifs de 20 % (p < 0,001). Il a par la suite été
établi qu’une dose de charge de 600 mg de clopi-
dogrel à la phase aiguë du SCA est nettement
plus effi cace qu’une dose de 300 mg (5). Dans les
IDM ST+, l’étude CLARITY (6) a montré l’intérêt
d’une dose de charge de 300 mg de clopido-
grel suivie d’une dose de 75 mg/j en association
avec l’aspirine : – 20 % d’événements à 30 jours.
L’étude chinoise COMMIT elle-même, évaluant
pourtant une dose de seulement 75 mg/j, a mis
en évidence un gain de mortalité de 7 % (p =
0,04) et une réduction de 9 % des événements
(p = 0,002) à 28 jours (7). Même dans les pays à
bon pronostic, comme l’Europe occidentale, les
patients doivent bénéfi cier d’un double traite-
ment antiplaquettaire (8), qui, à 12 mois, réduit
de plus de la moitié le taux de complications
(9). Malheureusement, si 78 % des patients en
bénéfi cient au cours des 6 premiers mois, ils
ne sont plus que 58 % à 9-12 mois, contre 86 %
pour l’aspirine seule (10).
Ainsi, bien que l’on dispose d’outils pour
améliorer le pronostic des patients ayant
présenté un SCA, la marge de progression
reste importante, leur utilisation étant encore
suboptimale.
Symposium
des JESFC 2008
Antiagrégation plaquettaire
orale et syndromes coronariens
aigus : où en sommes-nous ?
❒ A. Marquand*
* Service de cardiologie,
CH Intercommunal de Fréjus-Saint-Raphaël.

Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. VI - n° 1 - janvier-février-mars 2008
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DU SYNDROME CORONARIEN AU PATIENT
POLYVASCULAIRE : UNE PRISE EN CHARGE
À INDIVIDUALISER
(d’après la communication de Philippe-Gabriel
Steg, Paris)
Le Pr Steg a rappelé que les polyathéromateux
stables présentent un taux d’événements cardio-
vasculaires élevé malgré le traitement généra-
lement appliqué en prévention secondaire,
comme l’ont montré les études et les registres
(CHARISMA, GRACE, REACH, ALLIANCE, etc.). La
maladie polyartérielle est observée chez un quart
des coronariens, 40 % des patients ayant eu un
AVC et 62 % des patients porteurs d’AOMI. Ces
multiples localisations aggravent notablement
le pronostic et, bien que les lésions soient assez
facilement identifi ables, ces patients sont plutôt
moins activement traités que les autres malgré le
bénéfi ce considérable qu’un traitement optimisé
leur offrirait. Un gros effort de recherche exhaus-
tive des atteintes artérielles est nécessaire, tout
comme l’optimisation du traitement médical, en
particulier du traitement antithrombotique.
UTILISATION DES ANTIAGRÉGANTS
PLAQUETTAIRES AU LONG COURS :
DES ÉTUDES À LA PRATIQUE
(d’après une communication de Jean-Pierre Bassand,
Besançon)
Le Pr Bassand a repris les grandes études rela-
tives aux agents antiplaquettaires et ayant abouti
aux recommandations de l’ESC sur l’utilisation
large de l’association aspirine + clopidogrel à
la phase aiguë et au décours des SCA, chez les
patients ayant bénéfi cié d’une revascularisation
coronaire percutanée, chez les coronariens et les
polyartériels à risque élevé en particulier… Le bon
pronostic des patients à court et moyen terme
dépend de ces antiplaquettaires, qui présentent
par ailleurs un bon rapport bénéfi ce/risque. Leur
arrêt peut être lourd de conséquences. Ainsi, en
2008, les prescripteurs disposent de thérapeu-
tiques effi caces, les antiplaquettaires, en parti-
culier le clopidogrel, en association fréquente
avec l’aspirine, pour réduire les risques évolutifs
des patients polyartériels, et il leur revient de
les utiliser au mieux de l’intérêt des patients.
➤
➤
Dans ce but, les recommandations des sociétés
savantes ont été écrites de manière détaillée et
sont facilement disponibles. ■
RÉFÉRENCES
1. Berger JS, Stebbins A, Granger CB et al. Initial aspirin
dose and outcome among ST-elevation myocardial infarction
patients treated with fi brinolytic therapy. Circulation
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2. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Task force for
diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes of European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-
segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart
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3. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al.; Clopidogrel in Unstable
Angina to Prevent Recurrent Events Trial investigators.
Early and late effects of clopidogrel in patients with acute
coronary syndroms. N Engl J Med 2001;345(7):494-502.
4. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F et al.; Clopidogrel in Unstable
Angina to Prevent Recurrent Events Trial investigators.
Early and late effects of clopidogrel in patients with acute
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5. Cuisset T, Frere C, Quilici J et al. Benefi t of a 600mg
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coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am
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and fi brinolytic therapy for myocardial infarction with
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8. Danchin N, Cambou JP, Hanania G et al.; USIC 2000
investigators. Impact of combined secondary prevention
therapy after myocardial infarction: data from a nationwide
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9. Zeymer U, Gitt AK, Jünger C et al.; Acute Coronary
Syndromes (ACOS) registry investigators. Effect of
clopidogrel on 1-year mortality in hospital survivors
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10. Danchin N, Thébaut JF, Diévart F et al. Infl uence of
percutaneous coronary intervention in non ST-elevation
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