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É C H O
D E S
C O N G R È S
Symposium
des JESFC 2008
Antiagrégation plaquettaire
orale et syndromes coronariens
aigus : où en sommes-nous ?
❒ A. Marquand*
D
ans le cadre des XVIIIes Journées européennes de la Société française de
cardiologie, qui se sont tenues du 16 au
19 janvier 2008 au Palais des congrès de Paris,
les laboratoires Sanofi-Aventis et Bristol-MyersSquibb ont organisé, sous la présidence de
Nicolas Danchin (Paris) et de Jean-Pierre Bassand
(Besançon), un fort intéressant symposium
intitulé “Antiagrégation plaquettaire orale et
syndromes coronariens aigus : où en sommesnous ?”.
COMMENT GÉRER L’ANTIAGRÉGATION
PLAQUETTAIRE ORALE À LA PHASE INITIALE
DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS ?
➤ (d’après la communication de Yves Cottin, Dijon)
* Service de cardiologie,
CH Intercommunal de Fréjus-Saint-Raphaël.
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Le syndrome coronarien aigu (SCA) résulte bien
entendu d’une lésion coronaire “coupable” ;
celle-ci survient chez un patient vulnérable,
athéromateux, chez qui une plaque fragile,
devient instable et occlusive/subocclusive sous
l’influence d’un élément déclenchant (trigger),
ce qui induit une thrombose in situ et provoque
ainsi le SCA. Cependant, il s’agit d’une maladie
globale du réseau artériel ; et il n’est pas rare de
voir des ruptures multiples favorisées par une
inflammation locale et/ou diffuse. L’aspirine
fait encore l’objet d’études ; la dose initiale de
162 mg semble appropriée (1), suivie d’une dose
d’entretien de 75 mg/j, mais des complications
digestives interviennent dans 5 à 40 % des cas et
le taux d’hémorragies atteint 0,93 % pour l’ensemble des doses (2). Les recommandations de
l’ESC relatives aux suites de SCA préconisent
la bithérapie (aspirine + clopidogrel) au moins
12 mois après l’implantation d’un stent actif, et
au mieux 12 mois également après les autres
types d’intervention. La grande étude CURE (3) a
montré que, dans les suites d’un angor instable
ou d’un IDM non-Q, l’association clopidogrel +
aspirine administrée dès les premières 24 heures
de traitement est plus efficace que l’aspirine
seule (4), ce bénéfice s’amplifiant jusqu’au trentième jour puis se maintenant jusqu’au neuvième
mois, avec une réduction du risque d’accidents
évolutifs de 20 % (p < 0,001). Il a par la suite été
établi qu’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel à la phase aiguë du SCA est nettement
plus efficace qu’une dose de 300 mg (5). Dans les
IDM ST+, l’étude CLARITY (6) a montré l’intérêt
d’une dose de charge de 300 mg de clopidogrel suivie d’une dose de 75 mg/j en association
avec l’aspirine : – 20 % d’événements à 30 jours.
L’étude chinoise COMMIT elle-même, évaluant
pourtant une dose de seulement 75 mg/j, a mis
en évidence un gain de mortalité de 7 % (p =
0,04) et une réduction de 9 % des événements
(p = 0,002) à 28 jours (7). Même dans les pays à
bon pronostic, comme l’Europe occidentale, les
patients doivent bénéficier d’un double traitement antiplaquettaire (8), qui, à 12 mois, réduit
de plus de la moitié le taux de complications
(9). Malheureusement, si 78 % des patients en
bénéficient au cours des 6 premiers mois, ils
ne sont plus que 58 % à 9-12 mois, contre 86 %
pour l’aspirine seule (10).
Ainsi, bien que l’on dispose d’outils pour
améliorer le pronostic des patients ayant
présenté un SCA, la marge de progression
reste importante, leur utilisation étant encore
suboptimale.
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. VI - n° 1 - janvier-février-mars 2008
DU SYNDROME CORONARIEN AU PATIENT
POLYVASCULAIRE : UNE PRISE EN CHARGE
À INDIVIDUALISER
➤ (d’après la communication de Philippe-Gabriel
Steg, Paris)
Le Pr Steg a rappelé que les polyathéromateux
stables présentent un taux d’événements cardiovasculaires élevé malgré le traitement généralement appliqué en prévention secondaire,
comme l’ont montré les études et les registres
(CHARISMA, GRACE, REACH, ALLIANCE, etc.). La
maladie polyartérielle est observée chez un quart
des coronariens, 40 % des patients ayant eu un
AVC et 62 % des patients porteurs d’AOMI. Ces
multiples localisations aggravent notablement
le pronostic et, bien que les lésions soient assez
facilement identifiables, ces patients sont plutôt
moins activement traités que les autres malgré le
bénéfice considérable qu’un traitement optimisé
leur offrirait. Un gros effort de recherche exhaustive des atteintes artérielles est nécessaire, tout
comme l’optimisation du traitement médical, en
particulier du traitement antithrombotique.
UTILISATION DES ANTIAGRÉGANTS
PLAQUETTAIRES AU LONG COURS :
Dans ce but, les recommandations des sociétés
savantes ont été écrites de manière détaillée et
sont facilement disponibles.
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RÉFÉRENCES
1. Berger JS, Stebbins A, Granger CB et al. Initial aspirin
dose and outcome among ST-elevation myocardial infarction
patients treated with fibrinolytic therapy. Circulation
2008;117(2):192-9.
2. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Task force for
diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes of European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-STsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart
J 2007;28(13):1598-660.
3. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al.; Clopidogrel in Unstable
Angina to Prevent Recurrent Events Trial investigators.
Early and late effects of clopidogrel in patients with acute
coronary syndroms. N Engl J Med 2001;345(7):494-502.
4. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F et al.; Clopidogrel in Unstable
Angina to Prevent Recurrent Events Trial investigators.
Early and late effects of clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. Circulation 2003;107(7):966-72.
5. Cuisset T, Frere C, Quilici J et al. Benefit of a 600mg
loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical
outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute
coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am
Coll Cardiol 2006;48:1339-45.
DES ÉTUDES À LA PRATIQUE
➤ (d’après une communication de Jean-Pierre Bassand,
Besançon)
6. Sabatine MS, Cannon CP, Gilbson CM et al.; CLARITY-
Le Pr Bassand a repris les grandes études relatives aux agents antiplaquettaires et ayant abouti
aux recommandations de l’ESC sur l’utilisation
large de l’association aspirine + clopidogrel à
la phase aiguë et au décours des SCA, chez les
patients ayant bénéficié d’une revascularisation
coronaire percutanée, chez les coronariens et les
polyartériels à risque élevé en particulier… Le bon
pronostic des patients à court et moyen terme
dépend de ces antiplaquettaires, qui présentent
par ailleurs un bon rapport bénéfice/risque. Leur
arrêt peut être lourd de conséquences. Ainsi, en
2008, les prescripteurs disposent de thérapeutiques efficaces, les antiplaquettaires, en particulier le clopidogrel, en association fréquente
avec l’aspirine, pour réduire les risques évolutifs
des patients polyartériels, et il leur revient de
les utiliser au mieux de l’intérêt des patients.
7. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP et al.; COMMIT (Clopidogrel
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. VI - n° 1 - janvier-février-mars 2008
TIMI 28 investigators. Addition of clopidogrel to aspirin
and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with
ST-segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative
group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients
with acute myocardial infarction: randomized placebocontrolled trial. Lancet 2005;366:1607-21.
8. Danchin N, Cambou JP, Hanania G et al.; USIC 2000
investigators. Impact of combined secondary prevention
therapy after myocardial infarction: data from a nationwide
French registry. Am Heart J 2005;150(6):1147-53.
9. Zeymer U, Gitt AK, Jünger C et al.; Acute Coronary
Syndromes (ACOS) registry investigators. Effect of
clopidogrel on 1-year mortality in hospital survivors
of acute ST-segment elevation myocardial infarction in
clinical practice. Eur Heart J 2006;27(22):2661-6.
10. Danchin N, Thébaut JF, Diévart F et al. Influence of
percutaneous coronary intervention in non ST-elevation
acute coronary syndromes on prescription of secondary
prevention medications. Data from the S-Témoin Registry.
Ann Cardiol Angeiol 2007;56:30-5.
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