L La vigilance s’impose Le diagnostic des thromboses veineuses à domicile

Thrombose veineuse
La vigilance s’impose
Évaluation
Traitements
des maladies coronariennes
Le National Institute of Clinical
Excellence (NICE), organisme
d’évaluation des techniques médicales mis en place par le gouvernement britannique vient de
publier son évaluation des stents
destinés à traiter les artères coronaires. Les résultats conduisent à recommander l’usage en
routine des stents pour traiter
les personnes souffrant d’angine de poitrine et sujettes aux
crises cardiaques.
On peut rappeler qu’un stent
est un tube en métal grillagé
qui maintient ouvertes les artères étroites ou bouchées alimentant le muscle cardiaque.
De la taille d’un petit trombone,
le stent est placé, sous anesthésie locale, par l’intermédiaire
d’un cathéter que l’on introduit
dans l’artère fémorale par une
petite incision à l’aine. Le stent
plié est conduit jusqu’à l’endroit de l’artère coronaire à traiter où il est déployé. Après la
pose d’un stent par angioplastie à ballonnet, le patient ne
passe qu’une seule nuit à
l’hôpital et, dans 42 % des cas,
est autorisé à quitter l’hôpital le
jour même.
Au Royaume-Uni, plus de 1,4 million de personnes souffrent d’angine de poitrine. Chaque année,
300 000 personnes sont victimes
d’une crise cardiaque et les maladies cardiaques sont responsables de 140 000 décès par an.
L’intérêt de l’angioplastie à stent
par ballonnet est d’être une alternative très peu invasive aux
interventions chirurgicales classiques plus traumatisantes, telles
que les pontages, nécessitant
par ailleurs des séjours plus longs
à l’hôpital.
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Le diagnostic des thromboses veineuses à domicile
n’est pas toujours facile. Devant toute suspicion, il
convient de réunir les éléments qui peuvent permettre
de définir le niveau de probabilité. Les facteurs de
risque sont en effet connus.
L
es thromboses veineuses
ont pour origine des anomalies de la paroi veineuse (traumatisme, blessure...), un ralentissement de la circulation
(compression veineuse, alitement), des anomalies de la circulation (intervention chirurgicale, insuffisance cardiaque,
cancer) ou encore des antécédents veineux. Bien souvent, le
mot phlébite, qui signifie en
réalité inflammation veineuse,
est employé pour désigner la
thrombose veineuse profonde.
Par contre, la périphlébite ou paraphlébite ou phlébite superficielle, fréquente, est une inflammation du trajet veineux qui se
propage de proche en proche, induit une stase et une thrombose
plus ou moins complète suivant
cet axe. Le diagnostic est souvent
facile, car il existe une douleur
spontanée, et l’inflammation est
visible à l’œil nu sous la forme
d’un cordon rouge qui fonce
pour devenir bistre.
La prudence impose toutefois
de ne pas se focaliser sur la
seule localisation de ce cordon
visible mais de savoir distinguer les limites, notamment supérieures, qui pourraient indiquer un risque d’extension de
la thrombose aux troncs veineux profonds. L’échographie
permet d’évaluer cette extension.
Les antécédents de varices prédisposent à la survenue d’une
thrombose veineuse superficielle
mais, chez un sujet indemne
de toute maladie veineuse, une
néoplasie sous-jacente est alors
possible.
Thrombose veineuse
profonde
La thrombose veineuse profonde
correspond à un caillot ou “thrombus” bouchant totalement ou partiellement une veine profonde.
Chez des sujets considérés à
risque, les signes se manifestent au
travers d’une douleur, d’un
œdème, d’un état fébrile. L’examen de diagnostic est l’échographie doppler réalisé par un opérateur compétent et bien formé à
cette technique. Cet examen, plus
sûr que le simple doppler, ne peut
être réalisé au lit du patient. Il permet de dispenser de la phlébographie si le diagnostic est indiscutable et si la thrombose ne
remonte pas au dessus de l’aine.
Le recours à la phlébographie est
justifié si on ne peut disposer
d’une échographie correcte. La
phlébographie consiste à injecter
un produit de contraste iodé qui
permet de visualiser tout l’arbre
veineux sur des clichés radiographiques. Cet examen nécessite
souvent une hospitalisation.
Mal diagnostiquée, une thrombose veineuse profonde peut entraîner un risque vital immédiat
et des handicaps majeurs. S’il
existe un faisceau de présomptions suffisant, la mise en route
d’un traitement anticoagulant
s’impose. Sans pour cela traiter
abusivement car, malgré les nouveaux traitements, le risque hémorragique reste présent.
Contrairement à des idées reçues, les thromboses veineuses
profondes ne sont pas seulement
observées sur les membres inférieurs. On observe même une
autre cause évidente, la chute
des plaquettes au-dessous de
100 000 mm3 ou à moins de
60 % de leur nombre initial doit
faire suspecter le diagnostic de
thrombopénie à l’héparine. Il
est d’ailleurs absolument nécessaire, avant tout traitement, de
connaître le chiffre des plaquettes. Ces dernières sont le
moteur principal de la thrombogenèse artérielle (flux rapide).
Dans la thrombogenèse veineuse
(flux lent), elles ont un rôle minime car c’est la coagulation
plasmatique qui intervient.
La thrombose est évitée grâce
aux anticoagulants.
Les anti-agrégants plaquettaires
sont les thérapeutiques de choix
dans la prévention des thromboses artérielles et les anticoagulants sont en priorité indiqués dans la prévention des
La thrombose veineuse
profonde est-elle
une maladie de la femme ?
Les études épidémiologiques
démontrent que les troubles fonctionnels circulatoires (insuffisance
veineuse superficielle et varices)
affectent avant tout la femme. Ce
risque thrombotique accru n’est
pas dû au sexe, mais aux hormones, dont l’action se fait sentir
à la fois sur le contenu sanguin et
sur la paroi vasculaire. Trois périodes sont à prendre en considération : la période d’activité génitale avec la contraception orale, la
grossesse et la ménopause.
Risques et traitements
L’embolie pulmonaire est un
risque fréquent de la thrombose
veineuse profonde. Le plus souvent, la migration du thrombus
vers la vascularisation pulmonaire
reste asymptomatique. Plus d’un
décès du sujet âgé sur
deux est lié à une embolie pulmonaire. L’ulcère variqueux est
une complication grave de la
maladie post-phlébitique. La
thrombose veineuse entraîne
aussi des lésions de la paroi veineuse et une altération importante du retour veineux.
S’il est vraisemblable que les
thromboses veineuses superficielles très localisées et très
distales ne provoquent pas d’embolie pulmonaire, il faut être méfiant et s’assurer de ses limites par
un examen.
Pour un malade recevant de
l’héparine depuis au moins
cinq jours, et en l’absence d’une
© Batco-Joubert--Phanie
augmentation de fréquence des
thromboses veineuses des membres supérieurs dus essentiellement à la iatrogénicité et à des
auto-injections. Les unes et les
autres ne diffèrent ni par leur
diagnostic ni par leurs complications, ou leur traitement qui
comprend la prise en charge de
la thrombose et celui de la cause
quand elle a pu être reconnue.
thromboses veineuses profondes. D’après des études anglosaxonnes, les antiplaquettaires
(essentiellement l’aspirine) diminuent de 37 % l’incidence des
thromboses veineuses profondes
et préviennent 67 % des embolies pulmonaires.
Dans tous les cas, le traitement
débute par l’injection d’une héparine standard ou une HBPM
(héparine de bas poids moléculaire) et par la prise d’un médicament antivitamine K. Sa prise
est poursuivie longtemps après
la fin des injections d’héparine.
La technique de l’injection doit
être parfaitement respectée. Et le
port d’une contention élastique
est toujours indiqué.
Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire (EP) est
la migration d’un ou de plusieurs thrombus veineux profonds vers le cœur puis vers les
artères pulmonaires.
La migration d’embols dans les
artères pulmonaires entraîne
un certain degré d’obstruction
artérielle. Cela induit une surcharge en pression pour le
ventricule droit pouvant provoquer une défaillance cardiaque
aiguë.
Le sang étant retenu en amont
des artères pulmonaires, le remplissage des cavités gauches
est diminué, avec au maximum
un désamorçage du ventricule
gauche.
Devant tout malaise d’apparition brutale, l’embolie pulmonaire peut être suspectée s’il
existe des facteurs favorisants
qui sont les mêmes que ceux
de la thrombose veineuse profonde. La phlébite des membres
inférieurs précède l’embolie pulmonaire dans la grande majorité
des cas.
Le patient ressent de façon brutale une douleur, de type point
de côté basi-thoracique, une
dyspnée avec polypnée, une angoisse devant la brutalité de
ces événements d’autant qu’ils
n’étaient précédés d’aucune
alerte.
L’embolie pulmonaire est une
maladie grave potentiellement
mortelle. Les complications sont
la récidive qui peut aggraver
la situation hémodynamique du
patient, l’état de choc en cas
d’obstruction massive, l’arrêt
circulatoire par un désamorçage
ventriculaire gauche souvent
mortel, les séquelles sous la
forme d’un cœur pulmonaire
chronique avec persistance
d’hypertension.
Dr Pierre Desoutter
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