L La vigilance s’impose Le diagnostic des thromboses veineuses à domicile

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La vigilance s’impose
Les thromboses veineuses
ont pour origine des ano-
malies de la paroi veineuse (trau-
matisme, blessure...), un ralen-
tissement de la circulation
(compression veineuse, alite-
ment), des anomalies de la cir-
culation (intervention chirurgi-
cale, insuffisance cardiaque,
cancer) ou encore des antécé-
dents veineux. Bien souvent, le
mot phlébite, qui signifie en
réalité inflammation veineuse,
est employé pour désigner la
thrombose veineuse profonde.
Par contre, la périphlébite ou pa-
raphlébite ou phlébite superfi-
cielle, fréquente, est une inflam-
mation du trajet veineux qui se
propage de proche en proche, in-
duit une stase et une thrombose
plus ou moins complète suivant
cet axe. Le diagnostic est souvent
facile, car il existe une douleur
spontanée, et l’inflammation est
visible à l’œil nu sous la forme
d’un cordon rouge qui fonce
pour devenir bistre.
La prudence impose toutefois
de ne pas se focaliser sur la
seule localisation de ce cordon
visible mais de savoir distin-
guer les limites, notamment su-
périeures, qui pourraient indi-
quer un risque d’extension de
la thrombose aux troncs vei-
neux profonds. L’échographie
permet d’évaluer cette extension.
Les antécédents de varices pré-
disposent à la survenue d’une
thrombose veineuse superficielle
mais, chez un sujet indemne
de toute maladie veineuse, une
néoplasie sous-jacente est alors
possible.
Thrombose veineuse
profonde
La thrombose veineuse profonde
correspond à un caillot ou “throm-
bus” bouchant totalement ou par-
tiellement une veine profonde.
Chez des sujets considérés à
risque, les signes se manifestent au
travers d’une douleur, d’un
œdème, d’un état fébrile. L’exa-
men de diagnostic est l’échogra-
phie doppler réalisé par un opéra-
teur compétent et bien formé à
cette technique. Cet examen, plus
sûr que le simple doppler, ne peut
être réalisé au lit du patient. Il per-
met de dispenser de la phlébogra-
phie si le diagnostic est indiscu-
table et si la thrombose ne
remonte pas au dessus de l’aine.
Le recours à la phlébographie est
justifié si on ne peut disposer
d’une échographie correcte. La
phlébographie consiste à injecter
un produit de contraste iodé qui
permet de visualiser tout l’arbre
veineux sur des clichés radiogra-
phiques. Cet examen nécessite
souvent une hospitalisation.
Mal diagnostiquée, une throm-
bose veineuse profonde peut en-
traîner un risque vital immédiat
et des handicaps majeurs. S’il
existe un faisceau de présomp-
tions suffisant, la mise en route
d’un traitement anticoagulant
s’impose. Sans pour cela traiter
abusivement car, malgré les nou-
veaux traitements, le risque hé-
morragique reste présent.
Contrairement à des idées re-
çues, les thromboses veineuses
profondes ne sont pas seulement
observées sur les membres infé-
rieurs. On observe même une
Le diagnostic des thromboses veineuses à domicile
n’est pas toujours facile. Devant toute suspicion, il
convient de réunir les éléments qui peuvent permettre
de définir le niveau de probabilité. Les facteurs de
risque sont en effet connus.
Thrombose veineuse
Évaluation
Traitements
des maladies coronariennes
Le National Institute of Clinical
Excellence (NICE), organisme
d’évaluation des techniques mé-
dicales mis en place par le gou-
vernement britannique vient de
publier son évaluation des stents
destinés à traiter les artères co-
ronaires. Les résultats condui-
sent à recommander l’usage en
routine des stents pour traiter
les personnes souffrant d’an-
gine de poitrine et sujettes aux
crises cardiaques.
On peut rappeler qu’un stent
est un tube en métal grillagé
qui maintient ouvertes les ar-
tères étroites ou bouchées ali-
mentant le muscle cardiaque.
De la taille d’un petit trombone,
le stent est placé, sous anesthé-
sie locale, par l’intermédiaire
d’un cathéter que l’on introduit
dans l’artère fémorale par une
petite incision à l’aine. Le stent
plié est conduit jusqu’à l’en-
droit de l’artère coronaire à trai-
ter où il est déployé. Après la
pose d’un stent par angioplas-
tie à ballonnet, le patient ne
passe qu’une seule nuit à
l’hôpital et, dans 42 % des cas,
est autorisé à quitter l’hôpital le
jour même.
Au Royaume-Uni, plus de 1,4 mil-
lion de personnes souffrent d’an-
gine de poitrine. Chaque année,
300 000 personnes sont victimes
d’une crise cardiaque et les ma-
ladies cardiaques sont respon-
sables de 140 000 décès par an.
L’intérêt de l’angioplastie à stent
par ballonnet est d’être une al-
ternative très peu invasive aux
interventions chirurgicales clas-
siques plus traumatisantes, telles
que les pontages, nécessitant
par ailleurs des séjours plus longs
à l’hôpital.

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augmentation de fréquence des
thromboses veineuses des mem-
bres supérieurs dus essentielle-
ment à la iatrogénicité et à des
auto-injections. Les unes et les
autres ne diffèrent ni par leur
diagnostic ni par leurs complica-
tions, ou leur traitement qui
comprend la prise en charge de
la thrombose et celui de la cause
quand elle a pu être reconnue.
La thrombose veineuse
profonde est-elle
une maladie de la femme ?
Les études épidémiologiques
démontrent que les troubles fonc-
tionnels circulatoires (insuffisance
veineuse superficielle et varices)
affectent avant tout la femme. Ce
risque thrombotique accru n’est
pas dû au sexe, mais aux hor-
mones, dont l’action se fait sentir
à la fois sur le contenu sanguin et
sur la paroi vasculaire. Trois pé-
riodes sont à prendre en considé-
ration : la période d’activité géni-
tale avec la contraception orale, la
grossesse et la ménopause.
Risques et traitements
L’embolie pulmonaire est un
risque fréquent de la thrombose
veineuse profonde. Le plus sou-
vent, la migration du thrombus
vers la vascularisation pulmonaire
reste asymptomatique. Plus d’un
décès du sujet âgé sur
deux est lié à une embolie pul-
monaire. L’ulcère variqueux est
une complication grave de la
maladie post-phlébitique. La
thrombose veineuse entraîne
aussi des lésions de la paroi vei-
neuse et une altération impor-
tante du retour veineux.
S’il est vraisemblable que les
thromboses veineuses superfi-
cielles très localisées et très
distales ne provoquent pas d’em-
bolie pulmonaire, il faut être mé-
fiant et s’assurer de ses limites par
un examen.
Pour un malade recevant de
l’héparine depuis au moins
cinq jours, et en l’absence d’une
autre cause évidente, la chute
des plaquettes au-dessous de
100 000 mm3ou à moins de
60 % de leur nombre initial doit
faire suspecter le diagnostic de
thrombopénie à l’héparine. Il
est d’ailleurs absolument néces-
saire, avant tout traitement, de
connaître le chiffre des pla-
quettes. Ces dernières sont le
moteur principal de la thrombo-
genèse artérielle (flux rapide).
Dans la thrombogenèse veineuse
(flux lent), elles ont un rôle mi-
nime car c’est la coagulation
plasmatique qui intervient.
La thrombose est évitée grâce
aux anticoagulants.
Les anti-agrégants plaquettaires
sont les thérapeutiques de choix
dans la prévention des throm-
boses artérielles et les anticoa-
gulants sont en priorité indi-
qués dans la prévention des
thromboses veineuses profon-
des. D’après des études anglo-
saxonnes, les antiplaquettaires
(essentiellement l’aspirine) dimi-
nuent de 37 % l’incidence des
thromboses veineuses profondes
et préviennent 67 % des embo-
lies pulmonaires.
Dans tous les cas, le traitement
débute par l’injection d’une hé-
parine standard ou une HBPM
(héparine de bas poids molécu-
laire) et par la prise d’un médi-
cament antivitamine K. Sa prise
est poursuivie longtemps après
la fin des injections d’héparine.
La technique de l’injection doit
être parfaitement respectée. Et le
port d’une contention élastique
est toujours indiqué.
Dr Pierre Desoutter
Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire (EP) est
la migration d’un ou de plu-
sieurs thrombus veineux pro-
fonds vers le cœur puis vers les
artères pulmonaires.
La migration d’embols dans les
artères pulmonaires entraîne
un certain degré d’obstruction
artérielle. Cela induit une sur-
charge en pression pour le
ventricule droit pouvant provo-
quer une défaillance cardiaque
aiguë.
Le sang étant retenu en amont
des artères pulmonaires, le rem-
plissage des cavités gauches
est diminué, avec au maximum
un désamorçage du ventricule
gauche.
Devant tout malaise d’appari-
tion brutale, l’embolie pulmo-
naire peut être suspectée s’il
existe des facteurs favorisants
qui sont les mêmes que ceux
de la thrombose veineuse pro-
fonde. La phlébite des membres
inférieurs précède l’embolie pul-
monaire dans la grande majorité
des cas.
Le patient ressent de façon bru-
tale une douleur, de type point
de côté basi-thoracique, une
dyspnée avec polypnée, une an-
goisse devant la brutalité de
ces événements d’autant qu’ils
n’étaient précédés d’aucune
alerte.
L’embolie pulmonaire est une
maladie grave potentiellement
mortelle. Les complications sont
la récidive qui peut aggraver
la situation hémodynamique du
patient, l’état de choc en cas
d’obstruction massive, l’arrêt
circulatoire par un désamorçage
ventriculaire gauche souvent
mortel, les séquelles sous la
forme d’un cœur pulmonaire
chronique avec persistance
d’hypertension.
©Batco-Joubert--Phanie