des anomalies (71 %) par reconnaissance globale en moins de MAMMOGRAPHIE

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Revue de presse
● A. Travade*
MAMMOGRAPHIE
La détection des cancers du sein au stade le plus précoce possible, ce qui est l’objectif du dépistage mammographique,
passe par la lecture des films. Tout ce qui permet d’optimiser
cette lecture doit donc être étudié.
Elmore JG, Miglioretti DL et al. Does practice make perfect when
interpreting mammography ? Part II. J Natl Cancer Inst 2003 ;
95 : 250.
Cet éditorial d’Elmore souligne ce qui permet d’améliorer
l’interprétation mammographique et dénonce quelques idées
préconçues. La fiabilité de la lecture est-elle due à l’expérience du radiologue, au nombre des mammographies interprétées, ou à des facteurs extérieurs, comme des contraintes
financières ou la peur des poursuites médico-légales ? En
fait, les tests de lecture ne représentent pas la réalité. En
effet, certains kits d’apprentissage contiennent 40 % de cancers alors qu’en pratique courante, dans une population
dépistée, seulement 2 à 6 cancers sont détectés pour
1 000 mammographies lues. Comment déterminer le nombre
de mammographies à lire par an pour permettre à un radiologue d’être lecteur dans le cadre d’un dépistage organisé ?
La réponse n’est pas claire et varie d’un pays à l’autre : par
exemple, 480 pour un lecteur américain, 5 000 pour un lecteur anglais. Ce n’est pas l’article suivant de Beam qui permet d’apporter une réponse et des travaux supplémentaires
sont nécessaires.
Beam CA, Conant EF, Sickles EA. Association of volume and
volume independent factors with accuracy in screening mammogram interpretation. J Natl Cancer Inst 2003 ; 95 : 282.
Intuitivement, on pense que des radiologues entraînés et expérimentés en sénologie, ayant à leur actif de très nombreuses
lectures de mammographies pendant des années, et confrontant régulièrement les résultats histologiques des biopsies
qu’ils ont recommandées avec l’imagerie initiale, auront de
meilleurs scores d’interprétation. Cet article ne confirme pas
cette hypothèse et met en évidence de nombreux facteurs
annexes qui influencent la fiabilité de la lecture.
Nodine CF, Mello-Toms C et al. Time course of perception and
decision making during mammographic interpretation. AJR 2002 ;
179 : 917.
Quel est le temps nécessaire pour la détection d’une anomalie
en dépistage et ce temps est-il variable en fonction de l’expérience du lecteur ? Les auteurs ont fait lire une série de mammographies numériques par des radiologues experts et par des
lecteurs en cours de formation. Les experts détectent la plupart
La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003
des anomalies (71 %) par reconnaissance globale en moins de
25 secondes. Si le temps de lecture est prolongé, on trouve peu
de lésions supplémentaires, mais on augmente le risque
d’erreurs. Les radiologues en formation mettent plus de temps
et détectent moins d’anomalies.
Wan L. Mammography and beyond : building better breast cancer screening tests. J Natl Cancer Inst 2003 ; 95 : 344.
Peut-on faire mieux que la mammographie de dépistage actuelle
? Cet examen reste le meilleur test mais il n’est pas parfait.
D’autres méthodes de détection sont à l’étude mais ne peuvent être utilisées en routine, c’est le cas de l’imagerie par
résonance magnétique ou celui des études avec des protéines
spécifiques. On peut aussi améliorer la mammographie ellemême. La mammographie numérique, si elle a des
avantages – rapidité et meilleure résolution en contraste, possibilité de stockage et transfert d’images favorisant la
deuxième lecture – a aussi des inconvénients, en particulier,
son coût. Pour l’instant, on ne peut pas prouver qu’elle donne
de meilleurs résultats que la mammographie analogique en
termes de détection des cancers. Les résultats de l’étude
DMIST (Digital Mammmography Imaging Screening Trial),
enrôlant 49 500 femmes, ne seront pas connus avant 2005. La
double lecture et la comparaison avec les mammographies
antérieures améliorent le score de détection de même que
l’utilisation d’un logiciel d’aide à la détection, le CAD.
D’autres techniques sont à l’essai. Le dépistage par IRM
dans une population à haut risque est en cours d’étude, en
association ou non avec l’échographie, de même que l’élastographie par résonance magnétique, les études de conductivité
électrique, etc. Mais toutes ces techniques, surtout si elles
sont cumulées de façon à obtenir un meilleur résultat, sont
coûteuses. En revanche, un test sanguin, s’il était mis au
point et fiable, pourrait être une solution économique. C’est
ce que tente de trouver Liotta L : une protéine spécifique
dans une goutte de sang qui signalerait les femmes atteintes
d’un cancer du sein.
Burnside ES, Sickles EA et al. Differential value of comparison
with previous examinations in diagnostic versus screening mammography. AJR 2002 ; 179 : 1173.
La détection et la caractérisation des cancers sont meilleures si
l’interprétation des mammographies est couplée avec la lecture des films antérieurs. En situation de dépistage, cela permet de diminuer les tests positifs et donc le taux des reconvocations inutiles mais cela change peu le taux de détection des
cancers. En revanche, les cancers trouvés le sont à un stade un
peu plus précoce, avec moins d’envahissement ganglionnaire.
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En situation de diagnostic, la comparaison avec les mammographies antérieures augmente le taux de biopsies et celui de
détection des cancers.
MALADIE DE HODGKIN
Huo Z, Giger ML et al. Computerized analysis of digitized mammograms of BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. Radiology 2002 ; 225 : 519.
Yahalom J. Breast cancer after Hodgkin disease. Hope for a safer
cure. Éditorial. JAMA 2003 ; 290 : 529.
Un logiciel permet d’évaluer les modèles de densité mammographique entre deux groupes de femmes, celles qui sont
à très haut risque de cancer du sein car porteuses des gènes
BRCA1 ou BRCA2, et celles qui sont à bas risque. Ces dernières sont appariées par l’âge aux précédentes de façon à
supprimer le biais lié à l’âge. Les femmes porteuses d’un
gène de prédisposition génétique ont globalement des seins
plus denses, un contraste plus faible et une texture du tissu
glandulaire plus grossière. Ce type de logiciel permettrait
d’identifier dans une population tout-venant les femmes à
haut risque.
Moy L, Slanetz PJ et al. Specificity of mammography and US in
the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review.
Radiology 2002 ; 225 : 176.
Il s’agit d’une étude des lésions palpables qui ne se voient ni
sur la mammographie ni en échographie. Le risque de cancer
est très faible, d’environ 2,6 %. Il est quasi nul si la densité
mammographique est basse, de type adipeux. Il augmente
jusqu’à 3,8 % si les seins sont de type dense.
PET SCAN
Cette nouvelle imagerie paraît très prometteuse dans l’étude
de l’extension d’un cancer mais ne semble pas encore avoir sa
place en dépistage.
Samson DJ, Flamm CR et al. Should FDG PET be used to decide
whether a patient with an abnormal mammogram or breast finding
at physical examination should undergo biopsy ? Acad Radiol
2002 ; 9 : 773.
Dans l’état actuel des connaissances et des techniques, l’imagerie du sein par le PET Scan ne remplace pas et n’améliore
pas l’imagerie traditionnelle, l’étude étant réalisée sur des
mammographies anormales ou sur des lésions palpables. En
effet, le risque de faux-négatifs atteint 12 % et est donc trop
important.
Guller U, Nitzsche E et al. Is Positron Emission Tomography an
accurate non invasive alternative to sentinel lymph node biopsy in
breast cancer patients ? J Natl Cancer Inst 2003 ; 95 : 1040.
De même, l’imagerie par le PET Scan ne dispense pas de
l’exploration du creux axillaire en cas de petit cancer du sein
puisqu’elle ne détecte pas les petites métastases et les micrométastases. En revanche, le PET Scan permet, pour les
tumeurs volumineuses ou les tumeurs de mauvais pronostic,
d’apprécier l’étendue de la maladie métastatique à distance ou
d’apprécier l’envahissement ganglionnaire méconnu par les
autres techniques, par exemple troisième étage de Berg, chaîne
susclaviculaire ou chaîne mammaire interne.
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Le risque de cancer du sein apparaissant après traitement
d’une maladie de Hodgkin est actuellement bien documenté.
Le contrôle de la maladie de Hodgkin passe par l’utilisation de
radiothérapie, de chimiothérapie ou des deux. La survie globale est d’environ 90 % à 10 ans, mais on voit apparaître dans
les années suivantes un excès de mortalité dû à des cancers
secondaires, environ 10 % à 20 ans. Parmi ces cancers, le
risque de cancer du sein est important et trois facteurs, entre
autres, sont à souligner : ce risque est nettement lié à la radiothérapie et il est proportionnel à la dose ; il est lié à l’âge du
traitement de la maladie de Hodgkin (10 à 20 ans principalement) ; il apparaît tardivement, environ 15 ans après la fin du
traitement. L’augmentation du risque est non seulement liée à
la dose de rayons mais aussi au volume irradié. La radiothérapie reste toutefois nécessaire puisque plusieurs études récentes
ont montré que, même après rémission complète après chimiothérapie, on ne pouvait s’en passer sans accentuer le risque de
récidive. L’irradiation ovarienne et la ménopause précoce
diminuent le risque de cancer du sein tandis qu’une stimulation hormonale l’augmente. On peut donc supposer qu’une
prise en charge thérapeutique optimale – réduction de la dose,
réduction du volume et prévention hormonale – peut diminuer
le risque de cancer du sein après maladie de Hodgkin.
Travis LB, Hill DA et al. Breast cancer following radiotherapy
and chemotherapy among young women with Hodgkin disease.
JAMA 2003 ; 290 : 465.
La dose de radiothérapie est directement liée au risque ultérieur
de cancer du sein, ce risque persistant jusqu’à 25 ans ou plus
après le traitement. Une chimiothérapie avec des agents alkylants sans radiothérapie réduit le risque de cancer du sein de
40 %. Quand elle est associée à la radiothérapie, le risque est
inférieur à celui observé dans le groupe radiothérapie seule.
L’irradiation ovarienne diminue le risque. Les programmes de
surveillance après traitement doivent donc être de longue durée.
Van Leeuwen FE, Klokman WJ. Roles of radiation dose, chemotherapy and hormonal factors in breast cancer following Hodgkin’s
disease. J Natl Cancer Inst 2003 ; 95 : 971.
Cet article est à rapprocher du précédent, les conclusions globales étant semblables. Une ménopause induite précocement,
en particulier avant l’âge de 36 ans, entraîne une nette réduction du risque de cancer du sein.
LÉSIONS PAPILLAIRES DU SEIN
Il s’agit de lésions rares qui doivent toutefois être bien
connues, puisque le diagnostic peut maintenant être fait avant
le recours à la chirurgie.
Rosen EL, Bentley RC et al. Imaging-guided core needle biopsy
of papillary lesions of the breast. AJR 2002 ; 179 : 185.
Bon rappel des divers aspects pathologiques regroupés sous
le terme de lésions papillaires bénignes ou malignes, le point
La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003
commun étant la présence d’un axe fibrovasculaire. Une
bonne iconographie illustre les corrélations radiologiques et
histologiques. Dans cette étude comptabilisant des prélèvements percutanés guidés par échographie ou par stéréotaxie,
microbiopsies 14 G ou Mammotome 11 G, la fréquence de
ces lésions est faible (4 %). En cas de résultat bénin, on peut
proposer une surveillance, le risque de faux-négatifs étant
très faible. Le suivi à deux ans confirme alors la stabilité ou
même la régression des images. En revanche, si la biopsie
retrouve des lésions papillaires atypiques ou de l’hyperplasie
canalaire atypique, une intervention chirurgicale est proposée
afin de ne pas méconnaître un carcinome, sous-estimé par la
biopsie.
Günhan-Bilgen I, Zekioglu O et al. Invasive micropapillary carcinoma of the breast : clinical, mammographic and sonographic
findings with histopathologic correlation. AJR 2002 ; 179 : 927.
Pouvoir distinguer un carcinome micropapillaire invasif ou
non est important pour la conduite thérapeutique. La présence
d’une invasion indique en effet le recours à une vérification
des ganglions axillaires, alors qu’elle n’est pas nécessaire en
cas de carcinome in situ. Leur fréquence est rare, de 0,9 à
2,7 % de tous les cancers. L’imagerie est, la plupart du temps,
très suspecte ; le diagnostic différentiel se pose surtout avec de
rares tumeurs métastatiques (adénome séreux papillaire de
l’ovaire ou forme micropapillaire du cancer à cellules transitionnelles de la vessie).
LES INHIBITEURS DE L’AROMATASE
Environ deux tiers des cancers du sein ont des récepteurs aux
estrogènes positifs ; parmi, ceux-ci 60 à 70 % seront sensibles
à une hormonothérapie consistant en une privation estrogénique. Les résultats de diverses études montrent l’efficacité, et
peut-être même la supériorité, des inhibiteurs de l’aromatase
de troisième génération par rapport au tamoxifène.
un stade avancé, à un stade précoce, traitement adjuvant ou
traitement préopératoire. En prévention, son rôle est à discuter,
car même chez des femmes ménopausées, la suppression complète des estrogènes peut avoir des effets indésirables, en particulier sur l’os. Enfin, aucune étude n’a testé l’association
concomitante à une chimiothérapie, alors que l’on évite
tamoxifène et chimiothérapie dans la crainte d’accentuer le
risque thromboembolique.
Baum M, Buzdar A et al. The ATAC (Arimidex®, Tamoxifene
Alone or in Combination) Trialists’Group. Cancer 2003 ; 98 : 1802.
L’anastrozole a été proposé comme alternative au tamoxifène
ou en association avec celui-ci. Le taux de survie sans récidive
est supérieur dans le premier groupe, lorsque les récepteurs
hormonaux sont positifs. L’incidence du cancer du sein
controlatéral est plus faible dans le groupe anastrozole que
dans le groupe tamoxifène. La tolérance est globalement
meilleure dans le premier groupe.
Goss PE, Ingle JN et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifene therapy for earlystage breast cancer. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1793.
Après cinq ans de tamoxifène, les patientes ont été randomisées en deux groupes : cinq ans de létrozole versus placebo.
Les résultats sont meilleurs dans le premier groupe.
Rose C, Vtoraya O et al. An open randomized trial of second-line
endocrine therapy in advanced breast cancer : comparison of the
aromatase inhibitors letrozole and anastrozole.
Article intéressant dans le cadre de la “compétition” entre les
différents antiaromatases. Sept cent treize patientes présentant
un cancer du sein à un stade avancé ont été enrôlées dans cette
étude. Après échec du tamoxifène, il leur a été proposé létrozole ou anastrozole. La réponse globale est meilleure dans le
premier groupe.
Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer.
N Engl J Med 2003 ; 348 : 2431.
Thürlimann B, Robertson JFR et al. Efficacy of tamoxifene following anastrozole (Arimidex®) compared with anastrozole following
tamoxifene as first-line treatment for advanced breast cancer in
postmenopausal women.
Le point sur les inhibiteurs de l’aromatase de 3e génération.
Ces molécules (létrozole [Fémara®], anastrozole [Arimidex®],
exémestane [Aromasine®]) sont utilisées, comme le tamoxifène, dans le traitement du cancer du sein de la femme ménopausée ayant des récepteurs estrogéniques positifs. Différentes
situations doivent être distinguées : traitement de la maladie à
De façon classique, les inhibiteurs de l’aromatase étaient proposés après les anti-estrogènes, en cas d’échec de ces derniers,
dans les traitments du cancer du sein à un stade avancé. Les
auteurs ont montré que l’efficacité existait aussi en sens
inverse : l’anastrozole peut être proposé en première ligne,
puis suivi, en cas d’échec, par le tamoxifène.
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Sein, hormones et antihormones
26 es Journées de la Société française
de sénologie et de pathologie mammaire
Coordonnateurs:
Anne Lesur, Yves Kessler
et Jean-Luc Verhaeghe
Secrétariat du congrès :
Baron Communication
Tél. : 03 83 35 10 50 – Fax : 03 83 35 95 30 – E-mail : [email protected]
Nancy, Palais des Congrès, 10-12 novembre 2004
La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003
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