Le cancer du sein de la femme jeune :
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D O S S I E R Le cancer du sein de la femme jeune : une prise en charge chirurgicale particulière ? Breast cancer inyoung woman: a specitif surgical approach? ● S. Giard* E xiste-t-il une chirurgie différente pour le cancer du sein de la femme jeune ? Deux grandes différences me semblent à noter en tant que chirurgien. D’une part, le mauvais pronostic connu, tant sur le plan des récidives locales (RL) que générales, du “jeune” âge, la seule question étant de définir la barrière du “jeune” – accordons-nous pour retenir que 35 ans est un seuil reconnu statistiquement significatif pour tous (ce qui ne veut pas dire pour autant qu’au-delà tout devienne miraculeusement curable, ni heureusement qu’en deçà, le pronostic sombre à brève échéance soit certain) ; d’autre part, la deuxième particularité est ce que nous ressentons, nous soignants, et tout particulièrement ceux “qui porteront le fer”, vis-à-vis de ces jeunes femmes : situation rare (< 10 % des femmes que nous traitons) et la rareté nous gêne, mais aussi, et surtout, difficulté face à cette jeune femme où la symbolique du sein nous paraît particulièrement forte dans tous les domaines : sexualité, maternité, esthétique... (cette différence n’existant peut-être pas côté patiente où la symbolique du sein me paraît aussi importante, quel que soit l’âge). C’est une réalité du quotidien, il m’est encore plus difficile de parler de mastectomie totale aux femmes jeunes qu’aux autres... mais la chirurgie n’est pas une affaire de bons ou mauvais sentiments. La revue de la littérature nous conduit à nous poser quelques questions : – Compte tenu du risque de récidive locale chez ces femmes jeunes après traitement conservateur, est-il licite de leur proposer ce traitement et, si oui, dans quelles conditions ? – Lorsque le choix se porte sur la mastectomie totale, quelles sont les possibilités associées ? – Y a-t-il une prise en charge particulière pour les femmes jeunes avec un contexte familial, voire même reconnues porteuses d’une mutation d’un gène de prédisposition ? FEMME JEUNE ET CHIRURGIE CONSERVATRICE Sur les six essais thérapeutiques parus (1-5), trois se sont intéressés plus précisément à l’âge des patientes.Dans l’essai milanais (1) où, avec un recul de 20 ans, il y a 4 fois plus de RL après traitement conservateur qu’après mastectomie, les femmes jeunes (< 45 ans) ont un risque de RL significativement plus important après traitement conservateur que les femmes plus âgées alors que ce rôle de l’âge n’est pas retrouvé dans le risque * Département de sénologie, centre O.-Lambret, Lille. 14 de RL après mastectomie. Rappelons qu’il n’y a pas de différence de risque métastatique, cancer controlatéral, autre cancer, survie globale et survie spécifique entre les 2 groupes de traitement et qu’il n’a pas été fait d’étude de sous-groupes en fonction de l’âge pour ces paramètres. Dans l’essai de l’Institut Gustave-Roussy (2), avec un recul de 22 ans, le risque de RL est 12 fois plus élevé après traitement conservateur qu’après mastectomie pour les femmes de moins de 40 ans, alors qu’il n’est “que” 3 fois plus élevé pour les femmes plus âgées, la survie étant – heureusement – équivalente dans tous les sous-groupes par traitement. L’âge n’a pas d’influence sur le risque de RL après mastectomie ni sur le risque controlatéral. Dans une étude regroupant les essais européen et danois (3) avec un recul de 10 ans, les femmes de moins de 35 ans ont un risque plus élevé de RL (35 % versus 7 %) et de métastase (significativité limite) après traitement conservateur que celles de plus de 60 ans et un risque de RL plus élevé après traitement conservateur qu’après mastectomie (35 % versus 7 %) mais, et c’est là une constatation essentielle, le risque de métastase chez ces jeunes femmes n’est pas significativement différent, qu’elles aient eu un traitement conservateur ou une mastectomie. Au total, les femmes jeunes présentent plus de risques de RL (surtout après traitement conservateur) et plus de risques métastatiques (quel que soit le traitement) que les femmes plus âgées, mais ce mauvais pronostic est plutôt dû à l’agressivité tumorale des tumeurs de ces femmes jeunes qu’à un défaut de traitement ; autrement dit, la pratique systématique d’une mastectomie sur un critère de jeune âge ne suffira pas à corriger leur mauvais pronostic. D’autres études ont posé la question de savoir si le “surrisque” de RL après traitement conservateur des femmes jeunes ne s’expliquait pas en partie par des critères autres que l’âge luimême. Ainsi, dans l’essai européen évaluant l’effet d’un surdosage radiothérapique sur le risque de RL (6), les femmes de moins de 35 ans avaient, par rapport aux femmes plus âgées, des tumeurs plus larges, avec plus souvent un contingent in situ extensif associé, des exérèses plus souvent limites, plus souvent de réexcisions et, malgré cela, des volumes d’exérèse plus petits. Cependant, après “correction” de ces données, l’âge reste quand même un facteur de mauvais pronostic sur le risque de RL. Il semblerait que, chez les femmes jeunes, le chirurgien a plus souvent de “scrupules” à faire une exérèse large, alors même que les tumeurs réclameraient une exérèse plus large que chez les femmes plus âgées et que l’impact de berges positives serait plus La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003 important à cet âge sur le contrôle local (7). En conclusion, une “bonne” chirurgie conservatrice, c’est-à-dire en berges saines, est nécessaire chez ces femmes jeunes mais ne suffit pas à réduire leur risque de RL au niveau de celui des femmes plus âgées (6 ,8). La revue de la littérature nous permet donc de retenir que la chirurgie conservatrice peut être proposée chez les femmes jeunes si elle semble techniquement réalisable : exérèse complète de la lésion avec bon résultat esthétique, fonction du rapport tumeur/ sein mais que l’on doit être encore plus intraitable sur l’obtention de marges saines chez elles ; elles doivent donc être prévenues d’emblée du risque d’une réintervention. La suite du traitement dépend bien sûr de l’évaluation histologique de la pièce opératoire, en particulier du risque métastatique et de l’état des berges d’exérèse : – mauvais pronostic métastique (envahissement ganglionnaire important) : il semble préférable de privilégier la prise en charge de ce risque (traitement systémique) qui prédomine ; – bon pronostic et berges non saines : proposer une reprise chirurgicale d’autant plus large (mastectomie totale avec reconstruction immédiate) que le risque général est faible. Dans les risques intermédiaires, on pourra discuter de la réalisation de techniques oncoplastiques permettant une chirurgie large mais toujours conservatrice. Dans tous les cas de reprise, soit totale avec reconstruction, soit pour technique oncoplastique, et si une indication de traitement chimiothérapique est en outre retenue (ce qui est fréquemment le cas compte tenu de l’âge), on pourra discuter de la séquence des traitements : l’interposition de la chimiothérapie avant la reprise chirurgicale permet une programmation plus “sereine” d’un acte chirurgical relativement lourd au moins en durée opératoire et laisse le temps d’une explication plus approfondie des avantages et inconvénients des techniques de reconstruction. MASTECTOMIE TOTALE OU CHIMIOTHÉRAPIE PREMIÈRE ? Lorsque les conditions initiales, tumorales et mammaires ne permettent pas d’envisager la réalisation d’un geste conservateur classique et que la patiente ne désire pas à tout prix l’ablation rapide de son sein (cela arrive, par exemple pour de grosses tumeurs gênant la patiente ou lorsque le médecin traitant ou son entourage a “conditionné” la patiente en disant qu’“il fallait très vite enlever tout ça”), il paraît licite d’expliquer à cette jeune femme l’alternative possible à la mastectomie totale qu’est la chimiothérapie première à visée de réduction. Cette proposition semble d’autant plus licite que la chimiothérapie sera le plus souvent prescrite à titre adjuvant, compte tenu du jeune âge de la patiente. Nous n’avons que peu de données sur le problème particulier des femmes très jeunes ayant reçu une chimiothérapie première. Rappelons que ce type de stratégie est pour l’instant évalué chez des femmes relativement jeunes : ainsi dans l’essai bordelais (9), l’âge moyen est-il de 51 ans tandis que l’essai de l’Institut Curie n’incluait que des femmes non ménopausées (10). L’âge n’apparaît pas comme facteur de réponse à la chimiothérapie initiale dans l’essai NSABP B18 (plus ou La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003 moins de 50 ans) (11) ni dans l’étude de Calais (pré- ou postménopause) (12) ; on peut se demander si cela n’est pas dû à la non-pertinence du seuil d’âge retenu. En effet, dans une étude plus récente des patientes de l’Institut Curie (13), l’âge (< 35 ans) devenait prédictif d’un taux de réponses plus élevé mais le pronostic en termes de RL et de risque métastatique continuait à être plus élevé. La chimiothérapie première n’a donc pas la prétention d’améliorer le pronostic de ces jeunes femmes par rapport à une chimiothérapie adjuvante et n’a donc pour but que d’essayer de rendre possible un traitement conservateur secondaire en cas de réponse suffisante. Cependant, le second bénéfice d’une chimiothérapie première est d’évaluer la réponse de la tumeur à la chimiothérapie. Si la réponse est mauvaise, cela conduira à une chimiothérapie postopératoire différente de type taxotère avec ou sans herceptine. Ces traitements sont aujourd’hui les meilleurs en phase métastatique et prouvent de plus en plus leur supériorité en situation adjuvante (San Antonio 2003). Il faut expliquer aux patientes le bénéfice de cette chimiothérapie première en soulignant qu’il n’y a pas de risque carcinologique à laisser la tumeur en place. Il est clair que le profil du premier spécialiste consulté (chirurgien ou oncologue) risque d’influencer ce choix sauf si celui-ci exerce dans une structure pluridisciplinaire. Rappelons qu’il est important pour la réalisation du geste chirurgical ultérieur d’avoir repéré la tumeur par un schéma initial, associé au mieux à la mise en place d’un repaire intratumoral sous la forme d’un clip métallique par exemple, introduit sous contrôle échographique ou stéréotaxique lors de la microbiopsie diagnostique initiale. Quelle chirurgie après cette chimiothérapie ? Le geste va bien sûr dépendre de la réponse tumorale : ou bien la réponse est suffisante pour envisager un traitement conservateur et celui-ci sera réalisé dans les mêmes conditions que celles décrites plus haut. On insistera peut-être encore plus particulièrement sur la nécessité d’attendre le résultat histologique définitif de l’analyse de la pièce opératoire avant de décider de la stratégie locale définitive. En effet, la réponse tumorale à la chimiothérapie peut rendre encore plus difficile l’évaluation macroscopique peropératoire de la zone tissulaire à réséquer. Lorsque la réponse est insuffisante pour une chirurgie conservatrice classique, la question du recours aux techniques oncoplastiques peut se poser (13) : type mammoplastie(s) lorsque les seins sont de volume suffisant pour envisager ces techniques ou hémimastectomies avec comblement par grand dorsal lorsque l’exérèse nécessite l’ablation d’un ou deux quadrants mais respecte la plaque aréolo-mamelonnaire et que le volume du sein ou la situation tumorale ne permet pas un geste mammoplastique. Enfin, reste le cas où seule la mastectomie est envisageable. Il est licite d’exposer à ces jeunes patientes la possibilité de réalisation d’une reconstruction immédiate. Il faut cependant se souvenir qu’une irradiation secondaire sera le plus souvent réalisée : elle ne contre-indique pas la réalisation de cette reconstruction mais fera privilégier le choix des techniques les moins sensibles à l’irradiation immédiate (recours aux tissus autologues et tout particulièrement grand dorsal) (14). 15 D O S S I E FEMME JEUNE ET CARCINOME CANALAIRE IN SITU (CCIS) L’âge (40 ans) est également reconnu comme facteur de risque de récidive locale après traitement conservateur des CCIS, que ce soit dans l’essai randomisé européen (15) ou dans la grande série rétrospective des centres français de lutte contre le cancer (16). Certaines équipes expliquent cette différence par une exérèse faite de façon plus limitée avec plus souvent des berges envahies (17), la différence en fonction de l’âge pouvant alors s’effacer si la chirurgie conservatrice permet d’obtenir des berges saines (18). La série française en revanche conserve l’âge comme facteur pronostique, même lorsque l’exérèse est faite en berges saines (16). L’adjonction de l’âge aux autres critères de l’index de Van Nuys (taille de la lésion, taille des marges, grade) dans la récente remise à jour de cet index visant à l’aide décisionnelle va dans ce sens (19). Dans cette forme in situ où le challenge est de prévenir l’apparition du cancer invasif et le pronostic local, on est en droit de se demander s’il est licite de prendre un risque important de RL alors que la mastectomie totale permet une guérison à 100 %. Alors que, dans le cancer invasif, la réalisation de la mastectomie totale ne va pas effacer le risque métastatique dans ces formes canalaires in situ, il semble beaucoup moins excessif de proposer des indications larges de mastectomie totale à visée curative ou au moins de proposer systématiquement cette alternative aux patientes en leur en expliquant les enjeux. Il est bien entendu que, là encore plus qu’ailleurs, une reconstruction immédiate sera proposée, sans restriction sur le choix des techniques puisqu’il n’y a pas d’irradiation complémentaire. FEMME JEUNE, CANCER DU SEIN ET PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE Plusieurs études ont tenté de répondre à la question de savoir si le fait d’avoir des antécédents familiaux de cancer du sein pouvait changer la prise en charge des femmes jeunes ayant un cancer du sein : le risque de RL après traitement conservateur est le même que pour les jeunes femmes sans histoire familiale mais on constatait, en revanche, un surrisque de cancer controlatéral (20-22). Une étude plus récente (23) évalue, elle, le devenir de jeunes femmes ayant eu un cancer du sein et qui avaient une recherche génétique documentée, isolant ainsi un groupe (n = 22) de patientes porteuses de mutations de gène de prédisposition, et un autre groupe de même âge (< 42 ans, n = 123) à cancers “sporadiques”. Avec un recul de 12 ans, les risques dans le groupe “génétique” étaient augmentés tant pour les récidives locales (42 % versus 21 %) que pour le cancer controlatéral (42 % versus 9 %). À noter qu’il s’agissait d’un groupe de patientes “triées” pour leur bon pronostic (cf. recul moyen, les patientes décédées avant ce délai étant exclues de l’étude) et que les récidives locales tardives semblaient correspondre plutôt à des seconds cancers qu’à de vraies récidives, compte tenu de leur localisation et de leur histologie par rapport au cancer initial. Quoi qu’il en soit, ces constations posent la question, chez ces femmes jeunes porteuses de mutation, d’une “prévention” du risque de second cancer homo- ou controlatéral et des moda16 R lités de cette prévention : mastectomie bilatérale prophylactique, hormonothérapie chimique ou chirurgicale, etc. La pertinence de ces questions ne se justifiant bien sûr qu’en cas de bon pronostic de la lésion initiale, situation qui, peut-être, sera de plus en plus fréquente avec le suivi spécifique de ces femmes à risque ayant eu un dépistage génétique. En résumé, et sous réserve de toute simplification, on peut dire que le choix d’un traitement conservateur initial chez une femme jeune doit obéir aux règles générales de l’oncochirurgie du sein : évaluation taille tumorale/taille du sein pour réaliser une exérèse tumorale en berges saines avec un résultat esthétique satisfaisant. Si les caractéristiques cliniques (souvent défavorables à cet âge) ne permettent pas d’envisager favorablement un traitement conservateur et que la patiente souhaite si possible conserver son sein, il est licite de lui proposer une chimiothérapie première dite de réduction. Après traitement conservateur, la décision dépendra de l’état des berges et des facteurs pronostiques généraux : – mauvais pronostic général (envahissement ganglionnaire) : privilégier les traitements systémiques ; – pronostic général intermédiaire et berges non saines : proposer une reprise chirurgicale éventuellement après la réalisation du traitement systémique (place pour les techniques larges oncoplastiques) ; – bon pronostic général (a fortiori carcinome canalaire in situ) et berges non saines : discuter la mastectomie avec reconstruction immédiate. Pour les patientes porteuses d’une mutation d’un gène de prédisposition et si le pronostic général ne semble pas trop défavorable, discuter d’une prophylaxie (hormonothérapie chimique ou chirurgicale, chirurgie mammaire bilatérale). Pour les patientes à bon pronostic tumoral et contexte familial évocateur d’une possible transmission héréditaire, proposer cette recherche génétique en les prévenant des implications personnelles en cas de recherche positive. Rappelons que chaque étape fait, bien entendu, l’objet de concertations multidisciplinaires et de discussions avec la patiente en sachant qu’il faudra l’informer des risques de RL en cas de traitement conservateur, en gardant à l’esprit (et en essayant de faire passer ce message difficile), que même le “sacrifice” du sein ne résoudra pas le problème dominant du risque général, au moins pour la plupart des tumeurs invasives de ces femmes jeunes. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. 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À découper ou à photocopier JE M’ABONNE AU TRIMESTRIEL Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. La du ❐ ❐ ❐ 80 € collectivités 64 € particuliers 40 € étudiants* ❐ 100 € collectivités ❐ 84 € particuliers ❐ 60 € étudiants* ❏ libérale *joindre la photocopie de la carte + M., Mme, Mlle ................................................................................ Prénom .......................................................................................... 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