Le cancer du sein de la femme jeune :

Le cancer du sein de la femme jeune :
une prise en charge chirurgicale particulière ?
Breast cancer inyoung woman: a specitif surgical approach?
● S. Giard*
xiste-t-il une chirurgie différente pour le cancer du
sein de la femme jeune ? Deux grandes différences
me semblent à noter en tant que chirurgien. D’une
part, le mauvais pronostic connu, tant sur le plan des récidives
locales (RL) que générales, du “jeune” âge, la seule question
étant de définir la barrière du “jeune” – accordons-nous pour
retenir que 35 ans est un seuil reconnu statistiquement signifi-
catif pour tous (ce qui ne veut pas dire pour autant qu’au-delà
tout devienne miraculeusement curable, ni heureusement qu’en
deçà, le pronostic sombre à brève échéance soit certain) ; d’autre
part, la deuxième particularité est ce que nous ressentons, nous
soignants, et tout particulièrement ceux “qui porteront le fer”,
vis-à-vis de ces jeunes femmes : situation rare (< 10 % des
femmes que nous traitons) et la rareté nous gêne, mais aussi, et
surtout, difficulté face à cette jeune femme où la symbolique du
sein nous paraît particulièrement forte dans tous les domaines :
sexualité, maternité, esthétique... (cette différence n’existant
peut-être pas côté patiente où la symbolique du sein me paraît
aussi importante, quel que soit l’âge). C’est une réalité du quo-
tidien, il m’est encore plus difficile de parler de mastectomie
totale aux femmes jeunes qu’aux autres... mais la chirurgie n’est
pas une affaire de bons ou mauvais sentiments.
La revue de la littérature nous conduit à nous poser quelques
questions :
– Compte tenu du risque de récidive locale chez ces femmes
jeunes après traitement conservateur, est-il licite de leur propo-
ser ce traitement et, si oui, dans quelles conditions ?
– Lorsque le choix se porte sur la mastectomie totale, quelles
sont les possibilités associées ?
– Y a-t-il une prise en charge particulière pour les femmes
jeunes avec un contexte familial, voire même reconnues por-
teuses d’une mutation d’un gène de prédisposition ?
FEMME JEUNE ET CHIRURGIE CONSERVATRICE
Sur les six essais thérapeutiques parus (1-5), trois se sont inté-
ressés plus précisément à l’âge des patientes.Dans l’essai mila-
nais (1) où, avec un recul de 20 ans, il y a 4 fois plus de RL
après traitement conservateur qu’après mastectomie, les femmes
jeunes (< 45 ans) ont un risque de RL significativement plus
important après traitement conservateur que les femmes plus
âgées alors que ce rôle de l’âge n’est pas retrouvé dans le risque
de RL après mastectomie. Rappelons qu’il n’y a pas de diffé-
rence de risque métastatique, cancer controlatéral, autre cancer,
survie globale et survie spécifique entre les 2 groupes de traite-
ment et qu’il n’a pas été fait d’étude de sous-groupes en fonc-
tion de l’âge pour ces paramètres. Dans l’essai de l’Institut
Gustave-Roussy (2), avec un recul de 22 ans, le risque de RL est
12 fois plus élevé après traitement conservateur qu’après mas-
tectomie pour les femmes de moins de 40 ans, alors qu’il n’est
“que” 3 fois plus élevé pour les femmes plus âgées, la survie
étant – heureusement – équivalente dans tous les sous-groupes
par traitement. L’âge n’a pas d’influence sur le risque de RL
après mastectomie ni sur le risque controlatéral. Dans une étude
regroupant les essais européen et danois (3) avec un recul de
10 ans, les femmes de moins de 35 ans ont un risque plus élevé
de RL (35 % versus 7 %) et de métastase (significativité limite)
après traitement conservateur que celles de plus de 60 ans et un
risque de RL plus élevé après traitement conservateur qu’après
mastectomie (35 % versus 7 %) mais, et c’est là une constata-
tion essentielle, le risque de métastase chez ces jeunes femmes
n’est pas significativement différent, qu’elles aient eu un traite-
ment conservateur ou une mastectomie.
Au total, les femmes jeunes présentent plus de risques de RL
(surtout après traitement conservateur) et plus de risques méta-
statiques (quel que soit le traitement) que les femmes plus âgées,
mais ce mauvais pronostic est plutôt dû à l’agressivité tumorale
des tumeurs de ces femmes jeunes qu’à un défaut de traitement ;
autrement dit, la pratique systématique d’une mastectomie
sur un critère de jeune âge ne suffira pas à corriger leur
mauvais pronostic.
D’autres études ont posé la question de savoir si le “surrisque”
de RL après traitement conservateur des femmes jeunes ne
s’expliquait pas en partie par des critères autres que l’âge lui-
même. Ainsi, dans l’essai européen évaluant l’effet d’un surdo-
sage radiothérapique sur le risque de RL (6), les femmes de
moins de 35 ans avaient, par rapport aux femmes plus âgées, des
tumeurs plus larges, avec plus souvent un contingent in situ
extensif associé, des exérèses plus souvent limites, plus souvent
de réexcisions et, malgré cela, des volumes d’exérèse plus petits.
Cependant, après “correction” de ces données, l’âge reste quand
même un facteur de mauvais pronostic sur le risque de RL. Il
semblerait que, chez les femmes jeunes, le chirurgien a plus sou-
vent de “scrupules” à faire une exérèse large, alors même que
les tumeurs réclameraient une exérèse plus large que chez les
femmes plus âgées et que l’impact de berges positives serait plus
DOSSIER
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La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003
E
* Département de sénologie, centre O.-Lambret, Lille.

important à cet âge sur le contrôle local (7). En conclusion, une
“bonne” chirurgie conservatrice, c’est-à-dire en berges
saines, est nécessaire chez ces femmes jeunes mais ne suffit
pas à réduire leur risque de RL au niveau de celui des
femmes plus âgées (6 ,8).
La revue de la littérature nous permet donc de retenir que la chi-
rurgie conservatrice peut être proposée chez les femmes jeunes
si elle semble techniquement réalisable : exérèse complète de la
lésion avec bon résultat esthétique, fonction du rapport tumeur/
sein mais que l’on doit être encore plus intraitable sur l’obten-
tion de marges saines chez elles ; elles doivent donc être préve-
nues d’emblée du risque d’une réintervention. La suite du trai-
tement dépend bien sûr de l’évaluation histologique de la pièce
opératoire, en particulier du risque métastatique et de l’état des
berges d’exérèse :
– mauvais pronostic métastique (envahissement ganglionnaire
important) : il semble préférable de privilégier la prise en charge
de ce risque (traitement systémique) qui prédomine ;
– bon pronostic et berges non saines : proposer une reprise chi-
rurgicale d’autant plus large (mastectomie totale avec recons-
truction immédiate) que le risque général est faible. Dans les
risques intermédiaires, on pourra discuter de la réalisation de
techniques oncoplastiques permettant une chirurgie large mais
toujours conservatrice. Dans tous les cas de reprise, soit totale
avec reconstruction, soit pour technique oncoplastique, et si une
indication de traitement chimiothérapique est en outre retenue
(ce qui est fréquemment le cas compte tenu de l’âge), on pourra
discuter de la séquence des traitements : l’interposition de la chi-
miothérapie avant la reprise chirurgicale permet une program-
mation plus “sereine” d’un acte chirurgical relativement lourd
au moins en durée opératoire et laisse le temps d’une explica-
tion plus approfondie des avantages et inconvénients des tech-
niques de reconstruction.
MASTECTOMIE TOTALE OU CHIMIOTHÉRAPIE PREMIÈRE ?
Lorsque les conditions initiales, tumorales et mammaires ne per-
mettent pas d’envisager la réalisation d’un geste conservateur
classique et que la patiente ne désire pas à tout prix l’ablation
rapide de son sein (cela arrive, par exemple pour de grosses
tumeurs gênant la patiente ou lorsque le médecin traitant ou son
entourage a “conditionné” la patiente en disant qu’“il fallait très
vite enlever tout ça”), il paraît licite d’expliquer à cette jeune
femme l’alternative possible à la mastectomie totale qu’est la
chimiothérapie première à visée de réduction. Cette proposition
semble d’autant plus licite que la chimiothérapie sera le plus
souvent prescrite à titre adjuvant, compte tenu du jeune âge de
la patiente. Nous n’avons que peu de données sur le problème
particulier des femmes très jeunes ayant reçu une chimiothéra-
pie première. Rappelons que ce type de stratégie est pour l’ins-
tant évalué chez des femmes relativement jeunes : ainsi dans
l’essai bordelais (9), l’âge moyen est-il de 51 ans tandis que
l’essai de l’Institut Curie n’incluait que des femmes non méno-
pausées (10). L’âge n’apparaît pas comme facteur de réponse à
la chimiothérapie initiale dans l’essai NSABP B18 (plus ou
moins de 50 ans) (11) ni dans l’étude de Calais (pré- ou post-
ménopause) (12) ; on peut se demander si cela n’est pas dû à la
non-pertinence du seuil d’âge retenu. En effet, dans une étude
plus récente des patientes de l’Institut Curie (13), l’âge
(< 35 ans) devenait prédictif d’un taux de réponses plus élevé
mais le pronostic en termes de RL et de risque métastatique
continuait à être plus élevé. La chimiothérapie première n’a
donc pas la prétention d’améliorer le pronostic de ces jeunes
femmes par rapport à une chimiothérapie adjuvante et n’a donc
pour but que d’essayer de rendre possible un traitement conser-
vateur secondaire en cas de réponse suffisante. Cependant, le
second bénéfice d’une chimiothérapie première est d’évaluer la
réponse de la tumeur à la chimiothérapie. Si la réponse est mau-
vaise, cela conduira à une chimiothérapie postopératoire diffé-
rente de type taxotère avec ou sans herceptine. Ces traitements
sont aujourd’hui les meilleurs en phase métastatique et prouvent
de plus en plus leur supériorité en situation adjuvante (San Anto-
nio 2003). Il faut expliquer aux patientes le bénéfice de cette
chimiothérapie première en soulignant qu’il n’y a pas de risque
carcinologique à laisser la tumeur en place. Il est clair que le
profil du premier spécialiste consulté (chirurgien ou oncologue)
risque d’influencer ce choix sauf si celui-ci exerce dans une
structure pluridisciplinaire.
Rappelons qu’il est important pour la réalisation du geste chi-
rurgical ultérieur d’avoir repéré la tumeur par un schéma initial,
associé au mieux à la mise en place d’un repaire intratumoral
sous la forme d’un clip métallique par exemple, introduit sous
contrôle échographique ou stéréotaxique lors de la microbiop-
sie diagnostique initiale.
Quelle chirurgie après cette chimiothérapie ? Le geste va bien sûr
dépendre de la réponse tumorale : ou bien la réponse est suffi-
sante pour envisager un traitement conservateur et celui-ci sera
réalisé dans les mêmes conditions que celles décrites plus haut.
On insistera peut-être encore plus particulièrement sur la néces-
sité d’attendre le résultat histologique définitif de l’analyse de
la pièce opératoire avant de décider de la stratégie locale défini-
tive. En effet, la réponse tumorale à la chimiothérapie peut rendre
encore plus difficile l’évaluation macroscopique peropératoire
de la zone tissulaire à réséquer. Lorsque la réponse est insuffi-
sante pour une chirurgie conservatrice classique, la question du
recours aux techniques oncoplastiques peut se poser (13) : type
mammoplastie(s) lorsque les seins sont de volume suffisant pour
envisager ces techniques ou hémimastectomies avec comblement
par grand dorsal lorsque l’exérèse nécessite l’ablation d’un ou
deux quadrants mais respecte la plaque aréolo-mamelonnaire et
que le volume du sein ou la situation tumorale ne permet pas un
geste mammoplastique. Enfin, reste le cas où seule la mastecto-
mie est envisageable. Il est licite d’exposer à ces jeunes patientes
la possibilité de réalisation d’une reconstruction immédiate. Il
faut cependant se souvenir qu’une irradiation secondaire sera le
plus souvent réalisée : elle ne contre-indique pas la réalisation de
cette reconstruction mais fera privilégier le choix des techniques
les moins sensibles à l’irradiation immédiate (recours aux tissus
autologues et tout particulièrement grand dorsal) (14).
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La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003

lités de cette prévention : mastectomie bilatérale prophylactique,
hormonothérapie chimique ou chirurgicale, etc. La pertinence
de ces questions ne se justifiant bien sûr qu’en cas de bon pro-
nostic de la lésion initiale, situation qui, peut-être, sera de plus
en plus fréquente avec le suivi spécifique de ces femmes à
risque ayant eu un dépistage génétique.
En résumé, et sous réserve de toute simplification, on peut dire
que le choix d’un traitement conservateur initial chez une
femme jeune doit obéir aux règles générales de l’oncochirurgie
du sein : évaluation taille tumorale/taille du sein pour réaliser
une exérèse tumorale en berges saines avec un résultat esthé-
tique satisfaisant.
Si les caractéristiques cliniques (souvent défavorables à cet âge)
ne permettent pas d’envisager favorablement un traitement
conservateur et que la patiente souhaite si possible conserver son
sein, il est licite de lui proposer une chimiothérapie première dite
de réduction.
Après traitement conservateur, la décision dépendra de l’état des
berges et des facteurs pronostiques généraux :
– mauvais pronostic général (envahissement ganglionnaire) :
privilégier les traitements systémiques ;
– pronostic général intermédiaire et berges non saines : propo-
ser une reprise chirurgicale éventuellement après la réalisation
du traitement systémique (place pour les techniques larges onco-
plastiques) ;
– bon pronostic général (a fortiori carcinome canalaire in situ)
et berges non saines : discuter la mastectomie avec reconstruc-
tion immédiate.
Pour les patientes porteuses d’une mutation d’un gène de pré-
disposition et si le pronostic général ne semble pas trop défavo-
rable, discuter d’une prophylaxie (hormonothérapie chimique
ou chirurgicale, chirurgie mammaire bilatérale).
Pour les patientes à bon pronostic tumoral et contexte familial
évocateur d’une possible transmission héréditaire, proposer cette
recherche génétique en les prévenant des implications person-
nelles en cas de recherche positive.
Rappelons que chaque étape fait, bien entendu, l’objet de concer-
tations multidisciplinaires et de discussions avec la patiente en
sachant qu’il faudra l’informer des risques de RL en cas de trai-
tement conservateur, en gardant à l’esprit (et en essayant de faire
passer ce message difficile), que même le “sacrifice” du sein ne
résoudra pas le problème dominant du risque général, au moins
pour la plupart des tumeurs invasives de ces femmes jeunes. ■
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16
La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003
FEMME JEUNE ET CARCINOME CANALAIRE IN SITU (CCIS)
L’âge (40 ans) est également reconnu comme facteur de risque
de récidive locale après traitement conservateur des CCIS, que
ce soit dans l’essai randomisé européen (15) ou dans la grande
série rétrospective des centres français de lutte contre le cancer
(16). Certaines équipes expliquent cette différence par une exé-
rèse faite de façon plus limitée avec plus souvent des berges
envahies (17), la différence en fonction de l’âge pouvant alors
s’effacer si la chirurgie conservatrice permet d’obtenir des berges
saines (18). La série française en revanche conserve l’âge comme
facteur pronostique, même lorsque l’exérèse est faite en berges
saines (16). L’adjonction de l’âge aux autres critères de l’index
de Van Nuys (taille de la lésion, taille des marges, grade) dans
la récente remise à jour de cet index visant à l’aide décisionnelle
va dans ce sens (19). Dans cette forme in situ où le challenge est
de prévenir l’apparition du cancer invasif et le pronostic local,
on est en droit de se demander s’il est licite de prendre un risque
important de RL alors que la mastectomie totale permet une gué-
rison à 100 %. Alors que, dans le cancer invasif, la réalisation de
la mastectomie totale ne va pas effacer le risque métastatique
dans ces formes canalaires in situ, il semble beaucoup moins
excessif de proposer des indications larges de mastectomie totale
à visée curative ou au moins de proposer systématiquement cette
alternative aux patientes en leur en expliquant les enjeux. Il est
bien entendu que, là encore plus qu’ailleurs, une reconstruction
immédiate sera proposée, sans restriction sur le choix des tech-
niques puisqu’il n’y a pas d’irradiation complémentaire.
FEMME JEUNE, CANCER DU SEIN ET PRÉDISPOSITION
GÉNÉTIQUE
Plusieurs études ont tenté de répondre à la question de savoir si
le fait d’avoir des antécédents familiaux de cancer du sein pou-
vait changer la prise en charge des femmes jeunes ayant un can-
cer du sein : le risque de RL après traitement conservateur est le
même que pour les jeunes femmes sans histoire familiale mais
on constatait, en revanche, un surrisque de cancer controlatéral
(20-22). Une étude plus récente (23) évalue, elle, le devenir de
jeunes femmes ayant eu un cancer du sein et qui avaient une
recherche génétique documentée, isolant ainsi un groupe
(n = 22) de patientes porteuses de mutations de gène de prédis-
position, et un autre groupe de même âge (< 42 ans, n = 123) à
cancers “sporadiques”. Avec un recul de 12 ans, les risques dans
le groupe “génétique” étaient augmentés tant pour les récidives
locales (42 % versus 21 %) que pour le cancer controlatéral
(42 % versus 9 %). À noter qu’il s’agissait d’un groupe de
patientes “triées” pour leur bon pronostic (cf. recul moyen, les
patientes décédées avant ce délai étant exclues de l’étude) et que
les récidives locales tardives semblaient correspondre plutôt à
des seconds cancers qu’à de vraies récidives, compte tenu de
leur localisation et de leur histologie par rapport au cancer ini-
tial. Quoi qu’il en soit, ces constations posent la question, chez
ces femmes jeunes porteuses de mutation, d’une “prévention”
du risque de second cancer homo- ou controlatéral et des moda-
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