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Revue de presse
A. Travade*
a diminution de la mortalité par cancer du sein
observée ces dernières années est liée à plusieurs
causes : la détection des tumeurs à un stade plus
précoce et un meilleur ciblage thérapeutique, utilisant de nouvelles molécules. Ces acquis relativement récents sont analysés dans la revue ci-dessous.
L
MONOGRAPHIE
Le numéro 8 d’avril 2004 de la Revue du Praticien (827-74),
élaborée grâce aux conseils de P. Pouillart, fait le point sur les
nouvelles données concernant la pathologie mammaire.
Les modalités actuelles du dépistage organisé, qui doit se généraliser à tous les départements, sont clairement exposées. La
place des traitements conservateurs est précisée soit dans le
cadre des petites tumeurs, trouvées de plus en plus fréquemment
avec l’extension du dépistage, soit au contraire après réduction
tumorale par chimiothérapie néoadjuvante. Dans le premier
groupe, les enjeux de la technique du ganglion sentinelle sont
rappelés. Quant aux traitements médicaux, ils ont beaucoup
changé ces dernières années. Citons par exemple l’arrivée des
antiaromatases, les associations avec les taxanes, les anticorps
monoclonaux type Herceptin®. Leurs indications sont ici envisagées. Enfin, les bénéfices espérés sur le plan thérapeutique par le
développement des technologies d’analyse moléculaire à grande
échelle, puces à ADN et autres, sont analysés.
THS
La polémique autour du traitement hormonal de la ménopause,
née en 2002 à la suite de la parution des résultats de l’étude
WHI n’est pas terminée. En effet, dans le bras hystérectomie et
estrogènes conjugués équins, il n’y a pas plus de cancers du
sein que dans le groupe placebo, mais les auteurs persistent à ne
pas recommander le traitement, même en cas de risque osseux.
WHI Steering Committee. Effects of Conjugated Equine
Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy.
The Women’s Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA 2004;291:1701.
Les résultats de l’étude WHI portant sur des femmes non hystérectomisées ont été publiés en 2002 : il s’agissait d’une étude
randomisée réalisée en intention de traiter utilisant Prémarin® et
acétate de médroxyprogestérone. Elle avait été interrompue prématurément dans ce groupe du fait de l’apparition d’effets délétères tandis qu’elle avait été poursuivie dans le groupe des
femmes hystérectomisées ayant du Prémarin® 0,650 contre placebo, le nombre critique d’effets délétères n’ayant pas été atteint.
Les résultats de cette dernière étude sont parus dans le JAMA
d’avril et sont très intéressants. Après une durée moyenne de
traitement de 6,8 ans, le risque de cancer du sein est un peu
plus faible que dans le groupe témoin, il y a moins de fractures
du col du fémur, pas plus de maladies coronariennes et un peu
* Centre de sénologie République, Clermont-Ferrand.
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plus d’accidents vasculaires cérébraux. À noter que la population américaine est souvent plus âgée, plus obèse et plus
hypertendue que la moyenne.
Prestwood KM et al. Ultralow-Dose Micronized 17ß-Estradiol and Bone Density and Bone Metabolism in Older
Women. JAMA 2003;290:1042.
Cette étude montre que chez des femmes âgées (plus de 65
ans), même si l’on utilise de faibles doses d’estrogènes, on
observe une bonne efficacité sur la densité minérale osseuse.
Fournier A et al. Traitement hormonal substitutif de la
ménopause et risque de cancer du sein. Bull Cancer
2003;90:821.
L’équipe E3N de l’INSERM analyse les résultats de la métaanalyse d’Oxford (Lancet 1997), de l’étude randomisée WHI
(JAMA 2002) et des 15 enquêtes d’observation publiées après
la méta-analyse d’Oxford. Une mise à jour vient d’être rapportée en avril 2004, réunion de l’ANAES et AFSSAPS à Paris,
en tenant compte des résultats publiés en avril dernier dans le
JAMA concernant le bras du WHI avec hystérectomie et estrogènes seuls. Les résultats vont dans le sens d’une discrète augmentation du risque avec les estroprogestatifs et ce d’autant
plus que la durée est plus longue. Toutefois, les progestatifs
utilisés ne sont pas la progestérone type Utrogestan® ou la
didrogestérone type Duphaston® employées largement en
France. Le surrisque disparaît 5 ans après l’arrêt du traitement,
ce qui suggère un effet promoteur et non initiateur. La mortalité, sauf dans l’étude Million Women Study n’est pas augmentée. Enfin, il n’apparaît pas de risque lié à l’utilisation des
estrogènes seuls après hystérectomie.
RÉCIDIVES
Évaluer le risque de récidives locales et le risque de métastases est indispensable pour cibler les indications thérapeutiques. De multiples facteurs entrent en jeu et certains d’entre
eux sont étudiés dans les articles suivants.
Arriagada R et al. Late local recurrences in a randomised
trial comparing conservative treatment with total mastectomy
in early breast cancer patients. Ann Oncol 2003;14:1617.
Comparaison dans une étude randomisée du risque de récidives
locales après mastectomie ou après chirurgie conservatrice avec
radiothérapie. L’originalité de cette étude est sa durée d’observation, avec une moyenne de suivi de 22 ans. Le taux de récidives
locales tardives est plus élevé dans le groupe avec conservation.
Pendant les 5 premières années, les récidives sont moins fréquentes après conservateur mais après 5 à 10 ans, le rapport
s’inverse. En fait, après 10 ans de recul, le taux de récidives se stabilise chez les femmes traitées par mastectomie, le taux étant plus
faible s’il y a eu de la radiothérapie, tandis qu’il n’y a pas de stabilisation après 10 à 15 ans dans la série avec conservation (le taux
annuel est de 0,8 %). Il est difficile de faire la différence entre une
vraie récidive ou un nouveau cancer. En revanche, il paraît évident
La Lettre du Sénologue - n° 25 - juillet/août/septembre 2004
que le jeune âge au moment du diagnostic du premier cancer est un
facteur de risque de récidive dans les cas de conservation mais pas
dans les cas de mastectomie. Dans ce travail, il n’est pas retrouvé
d’effet délétère sur la survie globale et le risque de métastases,
contrairement à ce qui est remarqué dans d’autres études.
Ces données justifient donc la surveillance à très long terme
des patientes ayant eu un traitement conservateur, avec les
moyens d’imagerie actuels utilisant si nécessaire les examens
par résonance magnétique nucléaire et les biopsies percutanées
des lésions impalpables.
Warwick J, Tabar L et al. Time-Dependent Effects on Survival in Breast Carcinoma. Cancer 2004;100:1331.
Les facteurs pronostiques habituellement utilisés sont la taille de
la tumeur, le statut ganglionnaire et le grade histologique mais ces
facteurs ont surtout été validés pour évaluer la survie à 5 ans. Les
auteurs ayant maintenant plus de 20 ans de recul grâce au dépistage organisé mis en place dans l’essai des Deux Comtés Suédois
ont recherché si leur valeur persistait après 10 ans de suivi. Cette
valeur pronostique s’atténue avec le temps mais persiste toutefois.
Ceci permet de plus d’expliquer pourquoi l’efficacité du dépistage
sur la diminution de la mortalité perdure avec les années.
Metcalfe K et al. Contralateral Breast Cancer in BRCA 1
and BRCA 2. Mutation carriers. J Clin Oncol 2004;22:2328.
Étude de 491 femmes atteintes d’un cancer du sein et porteuses du gène de prédisposition BRCA1 ou BRCA2. Le
risque de cancer de l’autre sein est d’environ 30 à 40 % à 10
ans. Il est plus faible avec BRCA2 qu’avec BRCA1, il est plus
faible s’il y a eu une ovariectomie ou un traitement par
tamoxifène ou si le cancer est découvert après 50 ans.
Chen et al. Breast Conservation After Neoadjuvant Chemotherapy: The M.D. Anderson Cancer Center Experience. J
Clin Oncol 2004;22:2303.
Étude de 340 patientes ayant pu être traitées de façon conservatrice après chimiothérapie première. Le taux de récidives
loco-régionales reste faible, d’environ 5 %, pour un suivi
moyen de 5 ans. Ceci justifie la poursuite d’un tel traitement,
les facteurs augmentant ce risque de récidive étant l’état ganglionnaire initial N2 ou N3, une tumeur résiduelle après chimiothérapie de plus de 2 cm ou des lésions résiduelles multifocales, et une invasion des espaces lymphovasculaires.
Korhonen T et al. A comparison of the biological and clinical features of invasive lobular and ductal carcinomas of the
breast. Breast Cancer Res Treat 2004;85:23.
Cette étude rétrospective compare deux groupes comprenant le
même nombre, 295, de cancers lobulaires et de cancers canalaires. Le suivi moyen est de 5,1 années. Le même taux de
récidives est observé dans chaque groupe. Les cancers lobulaires sont plus souvent récepteurs hormonaux-positifs, peu
proliférants et HER2 négatifs, avec des sites métastatiques
concernant le tractus digestif et les ovaires. Le nombre de récidives, les cancers bilatéraux et la survie sont comparables dans
les deux groupes bien que les cancers lobulaires reçoivent
significativement moins de traitements adjuvants.
RADIOTHÉRAPIE ET EFFETS SECONDAIRES
Pommier et al. Phase III randomized trial of calendula officinalis compared with trolamine for the prevention of acute
La Lettre du Sénologue - n° 25 - juillet/août/septembre 2004
dermatitis during irradiation for breast cancer. J Clin Oncol
2004;88:1447.
Cette étude randomisée menée au Centre Léon-Bérard montre
la supériorité de la pommade au calendula sur la Biafine dans
l’épithélite postradiothérapique.
CHIMIOTHÉRAPIE
Les traitements adjuvants par chimiothérapie ont bénéficié des
résultats obtenus sur des patients métastatiques
Ganem G et al. Phase II trial combining docetaxel and doxorubicin as neoadjuvant chemotherapy in patients with operable breast cancer. Ann Oncol 2003;14:1623.
Essai multicentrique sur 48 patientes atteintes d’un cancer du
sein non métastatique et traitées par chimiothérapie première.
L’association docétaxel (Taxotère®) et doxorubicine (Adriblastine®) donne de bons résultats avec une bonne tolérance.
Bellon JR et al. A Prospective Study of Concurrent Cyclophosphamide/Methotrexate/ 5-Fluorouracil and ReducedDose Radiotherapy in Patients with Early-Stage Breast Carcinoma. Cancer 2004;100:1358.
Les traitements avec association concomitante chimiothérapie
et radiothérapie sont de plus en plus fréquemment utilisés dans
les tumeurs échappant au traitement classique. En revanche,
dans cette étude, les auteurs utilisent cette technique en première intention chez 112 patientes présentant un cancer du
sein stade I ou II et ils obtiennent de bons résultats.
Hortobagyi G et al. Editorial. What Is the Role of High-Dose
Chemotherapy in the Era of Targeted Therapies? J Clin
Oncology 2004;22:2263.
À rapprocher de l’étude suivante :
Zander AR et al. High-Dose Chemotherapy With Autologous
Hematopoietic Stem-Cell Support Compared With StandardDose Chemotherapy in Breast Cancer Patients With 10 or
More Positive Lymph Nodes: First Results of Randomized
Trial. J Clin Oncol 2004;22:2273.
Le bénéfice des traitements par chimiothérapie néoadjuvante
intensive avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
n’apparaît pas clairement malgré les nombreuses études réalisées.
Le critère adopté pour la plupart mais pas par toutes est un envahissement de 10 ganglions ou plus. Sur les 10 essais randomisés
connus, aucun ne montre sur le plan statistique une différence de
survie ou une diminution du risque de récidives. Toutefois,
d’éventuels sous-groupes à plus haut risque que les autres pourraient bénéficier de cette thérapeutique mais ceci n’apparaît pas
clairement, alors que la toxicité est accrue. Il s’agit d’études difficiles à mener et il faudrait de plus en comparer les résultats avec
les thérapeutiques actuelles qui associent à la chimiothérapie traditionnelle les taxanes, Herceptin® et les antiaromatases.
Tripathy D et al. Safety of Treatment of Metastatic Breast
Cancer With Trastuzumab Beyond Disease Progession. J
Clin Oncol 2004;22:1063.
Herceptin® a montré son efficacité et sa bonne tolérance pour
le traitement des femmes métastasées à condition qu’il y ait
une expression de HER2.
Dans cette étude, les auteurs ont analysé les effets d’un tel traitement en le prolongeant et ont constaté qu’il y avait poursuite des
effets bénéfiques sans accentuation des risques cardiaques.
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