Mésorectum V O C

La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - vol. II - février 199942
a chirurgie demeure, en 1998, l’élément essentiel du
traitement du cancer du rectum. De nombreuses publi-
cations ont démontré que la qualité de l’exérèse chi-
rurgicale du cancer du rectum gouverne le pronostic carcinolo-
gique du patient. En d’autres termes, une intervention ne respectant
pas des critères carcinologiques stricts expose le patient à un taux
de récidive locale important (supérieure à 30 % à cinq ans). Parmi
ces principes carcinologiques, l’extension de l’exérèse digestive
en fonction du siège de la tumeur (respect lors de la section diges-
tive d’une marge de sécurité de 2 cm sous le pôle inférieur de la
tumeur) et l’étendue du curage ganglionnaire (ligature haute des
vaisseaux mésentériques inférieurs) ne font guère l’objet de contro-
verse (1). Plus récemment, est apparu, grâce à Heald, le concept
d’exérèse totale du mésorectum afin de diminuer le taux de réci-
dive locale après chirurgie apparemment curative (2).
L’EXÉRÈSE CARCINOLOGIQUE “CLASSIQUE”
DU CANCER RECTAL
Lors de l’exérèse du rectum pour cancer, le mésorectum, c’est-à-
dire l’ensemble du tissu celluleux périrectal (jusqu’aux parois laté-
rales du pelvis), était enlevé jusqu’à la zone de section rectale, soit
au moins 2 cm sous la tumeur. Au-dessus, l’ensemble de ce tissu
devait être réséqué. En dessous, en cas de tumeur autorisant une
conservation sphinctérienne, le mésorectum était préservé, ce qui
assurait la vascularisation du moignon rectal restant.
Avec cette technique, le taux de récidive locale à cinq ans après
proctectomie pour cancer variait de 15 % à 35 % dans les diffé-
rentes séries publiées (3,4,5),cette grande variabilité soulignant,
s’il était besoin, l’importance du geste chirurgical dans le pro-
nostic du cancer du rectum.
L’EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM
Heald et coll. (2),puis récemment d’autres équipes (6,7),ont démon-
tré que des cellules cancéreuses pouvaient être présentes, dans ce
mésorectum, jusqu’à 4 ou 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur.
Ainsi, avec une proctectomie “classique”, la “récidive” locale pou-
vait s’expliquer par la présence des cellules laissées en place lors
de la proctectomie (figure 1). Pour ces auteurs, seule l’exérèse totale
du mésorectum permet de limiter ce risque. Le principe est alors
d’enlever l’ensemble du mésorectum jusqu’au plan des releveurs
de l’anus, et ce quel que soit le siège de la tumeur, indépendamment
donc de la conservation ou non d’un moignon rectal et du sphinc-
ter.
La technique d’exérèse chirurgicale est donc modifiée. La dissec-
tion doit aller, dans tous les cas, jusqu’au plan des releveurs de l’anus
(c’est-à-dire jusqu’au plancher pelvien). L’éventuelle conservation
sphinctérienne dépend ensuite du siège de la tumeur et, plus préci-
sément, de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la ligne
pectinée (qui indique le niveau du sphincter anal).
Ainsi, schématiquement, pour une tumeur du haut rectum située
entre 10 et 15 cm de la ligne pectinée (soit environ 12 à 18 cm
de la marge anale), la résection rectale par voie abdominale est
la règle. On réalise alors une résection du rectum, avec exérèse
totale du mésorectum, et une section du rectum au moins 2 à 3 cm
sous le pôle inférieur de la tumeur. Dans ces cas, afin d’éviter de
conserver un moignon rectal dévascularisé (du fait de l’exérèse
totale du mésorectum), on doit soit enlever l’ensemble du rectum
(quel que soit le siège de la tumeur) jusqu’au sphincter, soit lais-
ser un moignon rectal très court. On voit ainsi que le respect de
l’exérèse totale du mésorectum impose d’achever l’opération par
Mésorectum
● Y. Panis*, M. Pocard*
* Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Lariboisière, Paris.
VOCABULAIRE
L
Figure 1. Protectomie
classique.
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une anastomose soit colo-rectale très basse, soit colo-anale (8),
et ce, répétons-le, quel que soit le siège de la tumeur. Pour la plu-
part des auteurs, cette attitude “maximaliste” n’est pas justifiée
pour les cancers du haut rectum (assimilés à des cancers du sig-
moïde), et une exérèse de 5 cm de mésorectum sous le pôle infé-
rieur de la tumeur est suffisante, comme cela est démontré dans
plusieurs séries (7). Cela présente l’avantage de conserver un moi-
gnon rectal plus long, bien vascularisé, tout en limitant proba-
blement au maximum le risque de laisser dans le mésorectum à
distance de la tumeur principale des cellules cancéreuses rési-
duelles. Dans de tels cas, une anastomose colo-rectale sur le
moyen rectum est possible.
Dans tous les autres cas, c’est-à-dire dans les cancers du moyen
et du bas rectum sous-péritonéaux, l’intervention se termine soit
par un rétablissement de continuité, qui sera colo-rectal bas, si
l’on peut conserver un moignon rectal suffisant, ou colo-anal, soit
plus rarement par une amputation abdomino-périnéale.
En cas de moignon rectal conservé, l’anastomose colo-rectale est
effectuée à la pince automatique (figure 2). Cette anastomose
colo-rectale basse est habituellement protégée par une colo- ou
iléostomie temporaire de dérivation, fermée six semaines après
l’intervention. Si le moignon rectal restant est trop court ou enlevé
en totalité (du fait du respect d’une marge de sécurité de 2 cm),
on réalise alors une anastomose colo-anale entre le sphincter anal
et le côlon d’amont.
Lors de la réalisation d’une anastomose colo-anale ou colo-rec-
tale basse, il est préférable de confectionner un réservoir colique
en J, sorte de néorectum (9,10)qui permet une amélioration signi-
ficative du résultat fonctionnel par rapport à l’anastomose colo-
anale ou rectale basse directe sans réservoir (figure 3).
Si la tumeur est située à moins de 5 cm de la marge anale ou à
moins de 2 cm de la ligne pectinée (bas rectum), l’amputation
abdomino-périnéale (par double voie d’abord abdominale et péri-
néale) avec colostomie iliaque gauche définitive reste nécessaire
(figure 4).
On voit donc que cette règle de l’exérèse totale du mésorectum
pour les cancers du moyen et du bas rectum, et subtotale pour les
cancers du haut rectum, a profondément modifié l’approche chi-
rurgicale du cancer rectal. Ainsi, aujourd’hui, l’intervention
s’achève le plus souvent par une anastomose mécanique trans-
suturaire colo-rectale basse ou colo-anale avec réservoir, et, plus
rarement, par une amputation abdomino-périnéale (moins de
30 % des cas dans les séries récentes). Seuls les cancers du haut
rectum sus-péritonéaux peuvent bénéficier d’une anastomose sur
le moyen rectum (manuelle ou mécanique en fonction des condi-
tions locales).
LES RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES
Les premières publications de Heald à propos de l’exérèse totale
du mésorectum datent de 1982. Il a finalement fallu plus de dix
ans pour que ce progrès s’impose aujourd’hui à tous les chirur-
giens colo-rectaux.
Les séries récentes (2, 6) utilisant cette technique rapportent des
taux de récidive locale allant de 2,7 % à 7 % à cinq ans, ce qui
démontre, à l’évidence, la supériorité de cette technique par rap-
port aux techniques classiques.
En outre, il est possible de réaliser cette exérèse totale du méso-
rectum tout en respectant les plexus nerveux sympathiques pré-
aortiques et parasympathiques sacrés. Cela permet de réaliser une
chirurgie, comme nous l’avons vu, efficace sur le plan carcino-
logique, mais aussi moins mutilante en termes d’impuissance
(observée maintenant chez moins de 20 % des patients) et de
troubles de la fonction urinaire (6).
Les progrès observés grâce à cette technique soulèvent maintenant
le problème de la radiothérapie adjuvante préopératoire (ou post-
opératoire). En effet, si celle-ci a démontré son bénéfice en termes
Figure 2. Anastomose colo-rectale à la pince
automatique. Figure 3. Réservoir colique en J. Figure 4. Amputation abdomino-périnéale
avec colostomie iliaque gauche définitive.
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de diminution des récidives locales et d’augmentation de la survie,
il faut garder à l’esprit que ce taux de récidive locale à cinq ans
était de 27 % dans le groupe contrôle contre 11 % dans le groupe
traité dans l’une des études (4),et de respectivement 25 % et 13,5 %
dans l’autre étude (3). Ainsi, l’exérèse totale du mésorectum fait
mieux que les groupes traités des études contrôlées, mais sans trai-
tement adjuvant. Il est donc licite de se demander si la radiothéra-
pie adjuvante ne rattrape pas une “mauvaise” chirurgie. Comme la
radiothérapie (même préopératoire) a une morbidité significative,
notamment en termes de résultats fonctionnels, sa place exacte
mérite d’être rediscutée. C’est pourquoi, une étude est actuelle-
ment en cours afin d’évaluer la place de la radiothérapie adjuvante
préopératoire en cas d’exérèse totale du mésorectum.
CONCLUSIONS
Le pronostic du cancer du rectum repose essentiellement sur la
qualité de l’exérèse chirurgicale. Les principes carcinologiques
ont été récemment bouleversés par le concept de l’exérèse totale
du mésorectum, tissu celluleux périrectal qui peut contenir des
cellules tumorales jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur.
L’exérèse totale du mésorectum peut, comme cela a été montré
dans de nombreuses séries, réduire significativement le taux de
récidive locale à moins de 10 % à cinq ans. Elle représente donc
aujourd’hui la technique chirurgicale de référence dans le traite-
ment du cancer du rectum. ■
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