Lire l'article complet

D
O
S
S
I
E
R
T
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
Avant-propos
●
R. Parc*
es résultats du traitement du cancer du rectum ont
beaucoup évolué ces vingt dernières années et pourtant les armes thérapeutiques sont restées les mêmes
au fil des ans. Il n’y a pas eu de façon évidente d’amélioration
dans la précocité du diagnostic.
La chirurgie reste l’élément dominant du traitement du cancer du
rectum résécable (non fixé aux parois pelviennes). La radiothérapie et encore plus la chimiothérapie n’ont qu’un rôle adjuvant avec
un faible impact sur les taux de guérison. En réalité, le point principal de ces dernières décennies a été l’affinement de la technique
chirurgicale faisant du chirurgien un facteur pronostique déterminant, plus important dans certaines circonstances extrêmes que
le stade histologique de la tumeur dans la classification de Dukes.
La chirurgie rectale moderne non seulement réduit considérablement la fréquence des récidives locales mais aussi limite les
désordres urinaires et sexuels et préserve beaucoup plus fréquemment le sphincter anal avec de bons résultats fonctionnels.
Ces progrès indiscutables constituent un des faits majeurs de la
chirurgie digestive de ces vingt dernières années.
C’est une meilleure connaissance de l’anatomie et plus spécialement
de l’anatomie “chirurgicale” qui a permis ces progrès. La clé de cette
évolution est l’exérèse réglée et atraumatique du “mésorectum” avec
le rectum lui-même. La notion de mésorectum est récente, elle ne
figure pas dans les traités d’anatomie classique. Constitué de la graisse
et des tissus cellulo-lymphatiques qui entourent le rectum, ce mésorectum contient les branches de division des vaisseaux et des nerfs
à destinée rectale ainsi que les lymphatiques du rectum. Le fait remarquable est que ce mésorectum, développé essentiellement en arrière
et latéralement, est entouré d’une enveloppe fine que l’on peut aisément reconnaître et que l’on doit impérativement respecter pour
confier à l’anatomopathologiste un spécimen non déchiqueté. La
grande majorité des tumeurs résécables, ainsi que leurs éventuelles
extensions lymphatiques, restent confinées dans ce mésorectum. De
plus, en cheminant entre le feuillet viscéral du fascia pelvien qui
forme l’enveloppe du mésorectum et le feuillet pariétal qui reste plaqué contre les parois pelviennes, on préserve l’innervation autonome
qui est placée entre ce dernier et la paroi.
L’avenir d’un patient opéré d’un cancer du rectum est le plus souvent écrit en fin d’intervention. Il convient cependant, pour formuler un pronostic et décider d’un éventuel traitement adjuvant, de réaliser l’examen anatomopathologique selon des règles précises.
L
* Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-Antoine, Paris.
182
Parallèlement à l’exérèse réglée du mésorectum ont en effet été définis des éléments déterminants à prendre en considération pour une
bonne étude anatomopathologique de la pièce de résection. Ainsi,
il est important de vérifier qu’au-dessous de la tumeur il n’existe
pas d’îlots tumoraux dans la graisse du méso et surtout il convient
de préciser la liberté ou l’envahissement des marges latérales de
résection. Celles-ci ne peuvent être appréciées que si le spécimen
est confié dans son enveloppe non rompue à l’anatomopathologiste.
Dans ces conditions, lorsqu’une distance de moins d’un millimètre
existe entre les limites d’extension tumorale du mésorectum et le
plan chirurgical défini par le fascia pelvien, la chirurgie doit être
considérée comme palliative car, quelle que soit l’extension ganglionnaire, près de 70 % des patients développeront une récidive
locale. La chirurgie palliative doit alors être impérativement associée à des traitements complémentaires. Cette notion est d’autant
plus importante que très fréquemment la découverte d’une telle
extension latérale de la tumeur est faite alors que le chirurgien
pensait avoir fait une chirurgie à visée curative.
À l’opposé, lorsque cette distance entre le feuillet viscéral du fascia pelvien et l’extension tumorale est supérieure à un millimètre,
la fréquence des récidives locales se situe au-dessous de 10 %.
Le couple chirurgien/anatomopathologiste est donc essentiel dans
la prise en charge du cancer rectal, l’un pour faire une exérèse
minutieuse, atraumatique et présenter à l’autre une pièce qui lui
permette de donner une réponse utilisable pour une décision thérapeutique. La réponse de l’anatomopathologiste ne doit plus se
limiter au degré de différenciation de la tumeur, à la précision de
l’importance de l’envahissement transpariétal, à l’étude d’au
moins dix ganglions du méso, à la vérification de l’absence d’envahissement des extrémités de la pièce de résection et au respect
d’une marge distale libre de 10 mm au moins. La précision sur
la marge circonférencielle doit impérativement apparaître dans
ce compte rendu. Le chirurgien doit se garder d’ouvrir lui-même
la pièce en salle d’opération, il doit la confier entière et intacte à
l’anatomopathologiste qui doit utiliser des procédures spéciales
pour obtenir des coupes transversales de qualité.
Est-ce à dire qu’il n’y a pas de place pour la radiothérapie ou la
radio-chimiothérapie dans le cancer du rectum ?
La réponse est non, évidemment, mais dans le cadre des tumeurs
mobiles, la chirurgie moderne obtient des pourcentages de récidive locale nettement inférieurs à ceux obtenus dans le bras radiothérapie ou radio-chimiothérapie des essais prospectifs disponibles. Aucun des essais actuellement disponibles n’a inclus le
facteur de “qualité et caractère réglé de la chirurgie” dans le préLa Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
requis des malades entrés dans les essais. C’est bien là que se
trouve le point d’interrogation aujourd’hui essentiel.
La prise en charge d’un cancer rectal impose en 1999 de discuter, pour chaque malade et chaque localisation tumorale, l’intérêt thérapeutique d’avoir recours à une écho-endoscopie, à la
tomodensitométrie pelvienne (préférable pour les volumineuses
tumeurs). Il faut apprécier la possibilité de réaliser une exérèse
satisfaisante, de conserver le sphincter anal, d’être dans l’obligation d’étendre la résection vers l’avant pour avoir une limite de
résection saine, et évaluer le risque de retentissement sexuel ou
urinaire avant l’acte que l’on se propose de réaliser.
Ces considérations doivent être faites avant la décision d’une radiothérapie préopératoire et il faut bien avouer que l’examen clé reste
le toucher rectal fait par le chirurgien sur un malade en décubitus
dorsal, cuisses fléchies sur le ventre. Si l’examen est douloureux
ou le patient réticent, il gagne à être fait sous analgésie, voire anesthésie générale. Il est tout à fait indispensable que le chirurgien
choisi pour réaliser l’intervention voit le patient à ce stade, fasse
le toucher rectal et expose au patient toutes les considérations quant
aux séquelles possibles après son geste chirurgical. Le pourcentage d’amputation rectale indiscutable est actuellement réduit et
il faut bien avouer que la résection des releveurs de l’anus et de
l’appareil sphinctérien n’apportent un bénéfice carcinologique que
chez des patients ayant des tumeurs dont le pôle inférieur est situé
à moins de 4 à 5 cm de la marge anale, 4 cm chez une femme
mince, 5 cm chez l’homme ayant un bloc prostatique important.
La localisation précise de la tumeur est très importante à prendre
en compte pour toute décision de radiothérapie d’une tumeur non
fixée. Sans que cela soit démontré de façon formelle, la radiothérapie préopératoire est surtout indiquée lorsque la tumeur est
à siège antérieur chez l’homme et que sa localisation va imposer
une amputation de l’appareil sphinctérien. Dans ces circonstances, prendre le sphincter dans le champ d’irradiation n’est pas
délétère. Le chirurgien doit aussi proposer, en fonction de ses
constatations, soit une radiothérapie concentrée du type de celle
utilisée dans les essais suédois pour une tumeur mobile, soit une
radiothérapie conventionnelle de 45 grays en vingt-deux séances
pour une tumeur fixée dont on espère obtenir la mobilité.
L’indication d’une radio-chimiothérapie postopératoire doit être
posée en fonction de l’existence ou non de l’atteinte des berges
latérales sur le spécimen.
Le souci majeur qui persiste dans le cancer du rectum diagnostiqué avant que la tumeur ne soit fixée est celui du contrôle de l’extension à distance. Ne disposant actuellement pas de résultats
d’essais prospectifs venant démontrer de façon indiscutable le
bénéfice d’une chimiothérapie, la décision est aléatoire. Le développement de tels essais prospectifs visant à prouver l’intérêt de
cette chimiothérapie dans les tumeurs sous-péritonéales doit être
encouragé, les tumeurs intra-péritonéales étant habituellement
traitées comme des cancers du côlon.
Les résultats de la prise en charge thérapeutique d’un cancer du rectum diagnostiqué à un stade de tumeur mobile constituent un modèle
tout à fait remarquable pour l’appréciation de la qualité des soins
entrepris et il faut toujours garder en mémoire que la fréquence des
récidives locales peut varier, comme cela a été rapporté antérieurement, de 4 à 40 % selon les équipes pour une même tumeur. ■
✄
9
es
Mobilisez votre équipe
autour d’un projet : la Formation
faites-la
20-21 octobre 1999,
Paris, Palais des congrès
J e
d é s i r e
r e c e v o i r
l e
Participer
p r o g r a m m e
d e s
9 e s R S T I
1 9 9 9
Nom : ................................................................................... Prénom : ...............................................................................................
Fonction :.............................................................................. Service : ................................................................................................
Établissement : .....................................................................................................................................................................................
Adresse :..............................................................................................................................................................................................
Code postal : .............................................. Ville : ..............................................................................................................................