Schizophrénie et troubles de la personnalité D Schizophrenia and personality disorders

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La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 3-4 - mars-avril 2007
RÉSUMÉ
Il peut être dicile de distinguer, chez les schizophrènes, une
personnalité prémorbide, précédant la survenue des troubles,
et une forme symptomatique ou atténuée de schizophrénie.
Certains troubles de la personnalité sont retrouvés avec une
grande fréquence soit chez les schizophrènes avant l’éclosion
de la maladie, soit chez les apparentés de schizophrènes, dans
le cadre du “spectre de la schizophrénie”. Les personnalités les
plus fréquemment retrouvées sont la personnalité schizoïde,
la personnalité schizotypique, la personnalité évitante, la per-
sonnalité antisociale et la schizotaxie. La notion de personna-
lité schizoïde est imprécise et discutée tant sa co-occurrence
avec d’autres troubles de la personnalité est importante. Les
contours de la personnalité schizotypique sont également
imprécis et critiqués : ils pourraient correspondre, selon cer-
tains, à une forme atténuée ou mineure de schizophrénie. La
notion de schizotaxie a fait l’objet de nombreux travaux : ce
phénotype de prédisposition génétique de la schizophrénie
pourrait être diérent de la schizotypie. La co-occurrence
entre schizophrénie et personnalité antisociale, enn, est
fréquente. Le même type de question se pose à ce propos :
cette co-occurrence est-elle le fait d’une diathèse génétique
commune ou n’est-elle pas articielle, correspondant alors aux
formes pseudo-psychopathiques de schizophrénie décrites
par Kahlbaum sous le terme d’héboïdophrénie ?
Mots-clés : Schizophrénie – Schizoïdie – Schizotypie – Schi-
zotaxie – Personnalité antisociale.
SUMMARY
It can be dicult to distinguish, in schizophrenic patients,
a premorbid personality from a symptomatic type of
schizophrenia. Some personality disorders are found very
frequently either in schizophrenic patients before the onset
of the disease or in relatives (spectrum of schizophrenia).
The most frequent personality disorders are schizoid, schi-
zotypal, avoidant, antisocial personality, and schizotaxia.
The concept of schizoid personality is very much discussed,
because of its frequent co-occurrence with other persona-
lity disorders. The frame of the schizotypal personality is
also very criticized and discussed: this personality could
correspond to some minor types of schizophrenia. The
concept of schizotaxia, a phenotype of genetic predisposi-
tion to schizophrenia, could be dierent from schizotypy.
The co-occurrence between schizophrenia and antisocial
personality disorder, nally, is frequent. This could be due
to a common genetic diathesis or an artefactual concept
corresponding to Kahlbaum’s heboidophrenia.
Keywords: Schizophrenia – Schizoid personality – Schizo-
typy – Schizotaxy – Antisocial personality disorder.
Schizophrénie et troubles de la personnalité
Schizophrenia and personality disorders
IP J. Adès*
* Professeur de psychiatrie, UFR Denis-Diderot, faculté Xavier-Bichat, Paris ; service de
psychiatrie, hôpital Louis-Mourier, Colombes.
La distinction, chez les schizophrènes, entre une person-
nalité prémorbide, précédant éventuellement l’éclosion
des troubles, et une forme symptomatique ou atténuée de
schizophrénie est particulièrement difficile. “La distinction entre
caractère schizophrénique et bizarreries originelles crée des diffi-
cultés insurmontables…”, écrivait déjà E. Bleuler en 1911. “Chez
plus de la moitié des schizophrènes, on observe une tendance
au repli sur soi dès l’enfance […] ces anomalies autistiques du
caractère ont probablement été les symptômes eux-mêmes et
pas seulement l’expression de la prédisposition…”
LES QUESTIONS POSÉES
Elles portent en premier lieu sur la prévalence et le rôle éventuel-
lement favorisant des personnalités prémorbides sur l’éclosion de
la schizophrénie. Le second point consiste à interroger la validité
des personnalités prémorbides identifiées (schizoïdie, schizo-
typie, schizotaxie) et à établir les critères d’un diagnostic diffé-
rentiel entre ces troubles et certaines formes de schizophrénie :
schizoïdie et formes déficitaires, schizotypie et “schizophrénie
latente”, personnalité antisociale et schizophrénie héboïdo-
phrénique, par exemple.
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Des travaux classiques ont montré une forte agrégation familiale
de certains troubles de la personnalité chez les apparentés de
schizophrènes (1) : le “spectre de la schizophrénie” ainsi décrit se
compose de la schizoïdie, de la schizotypie et de la personnalité
paranoïaque. D’autres travaux ont porté sur l’étude rétrospective
et prospective des personnalités prémorbides chez les patients
schizophrènes : la plupart des travaux concernent la schizoïdie,
la schizotypie et la personnalité antisociale.
LES PERSONNALITÉS PRÉMORBIDES
De très nombreuses études ont porté sur l’évaluation, rétrospec-
tive dans la plupart des cas, des personnalités prémorbides chez
les schizophrènes. Les données de ces travaux sont contrastées,
mais retrouvent le plus souvent une personnalité schizoïde,
évitante, paranoïaque, dépendante ou schizotypique. Selon
certains, 44 % des schizophrènes ont une personnalité prémor-
bide “normale”, 39 % une personnalité schizoïde ou schizotypique,
17 % d’autres troubles de la personnalité (2). L’association de
plusieurs personnalités prémorbides est fréquente, retrouvée
chez 45 % des patients, la combinaison la plus fréquente associant
les personnalités évitante, schizoïde et schizotypique (3). Les
relations entre personnalité prémorbide et schizophrénie peuvent
être comprises en fonction de différents “modèles” (4) :
le modèle du “spectre”, impliquant un “continuum” entre
troubles de la personnalité et schizophrénie ;
le modèle de la “complication”, la maladie schizophrénique
apparaissant comme une modalité évolutive péjorative d’une
personnalité prémorbide ;
le modèle de la “prédisposition-vulnérabilité” ;
le modèle “pathoplastique” : le trouble de la personnalité,
lorsqu’il est présent, influence la présentation, l’évolution et le
pronostic de la schizophrénie (4).
Certaines personnalités prémorbides sont considérées comme
appartenant au “spectre de la schizophrénie” :
La personnalité schizoïde
Elle est considérée, par le DSM-IV TR, comme marquée par
un mode général de détachement des relations sociales, avec
restriction de la variété des expressions émotionnelles dans
les rapports avec autrui. Les traits essentiels en sont la froi-
deur, le détachement, l’isolement social et affectif. Les risques
d’épisodes psychotiques transitoires ou d’épisodes mixtes
anxieux et dépressifs sont accrus chez les sujets schizoïdes.
La co-occurrence avec d’autres troubles de la personnalité est
importante, notamment avec la schizotypie (80 % des cas), la
personnalité évitante (88 %), la personnalité paranoïaque (62 %).
Le diagnostic différentiel entre personnalité schizoïde, certaines
formes déficitaires de schizophrénie et la schizotaxie est souvent
très problématique.
La notion de personnalité schizoïde, imprécise, paraît ainsi à
beaucoup contestable. Plusieurs travaux attestent des médiocres
qualités méthodologiques des critères DSM-IV de cette person-
nalité, et notamment d’une mauvaise validité discriminante par
rapport aux personnalités schizotypiques et antisociales. La
fidélité interjuge, pour ces critères, est très basse.
La personnalité schizotypique
Les origines de ce concept sont anciennes : on décrivait ainsi,
dès le départ, des formes cliniques partielles, atténuées, de la
schizophrénie, repérées notamment chez les apparentés des
patients. Les notions de schizophrénie latente (décrite par
E. Bleuler [5]), de schizophrénie ambulatoire, de schizophrénie
pseudo-névrotique peuvent correspondre aux premières descrip-
tions des personnalités schizotypiques.
Le terme même de schizotypie est dû à S. Rado (6). Il se propo-
sait de décrire un trouble de la personnalité, correspondant à
l’expression phénotypique d’une vulnérabilité à la schizophrénie :
Schizophrenic Phenotype, lié à une interaction entre prédispo-
sition génétique et environnement. S.S. Kety, dans les études
d’adoption réalisées au Danemark, incluait la schizotypie dans
le “spectre” de la schizophrénie. C’est en fait des travaux de
R.L. Spitzer (7) sur la personnalité schizotypique que s’inspirera
le DSM-III, en 1980, pour définir les critères du Schizotypal
Personality Disorder. Un questionnaire spécifique, le SPQ (Schi-
zotypal Personality Questionnaire), sera élaboré plus tard pour
dépister et quantifier ce trouble de la personnalité parmi les
patients et leurs apparentés (8).
Selon K.S. Kendler (9), la personnalité schizotypique se caracté-
rise par une tendance à l’isolement, des difficultés de contact, une
grande dépendance, une hyperémotivité, des troubles du contact
avec la réalité et des réactions psychotiques aiguës en situation
de stress. P.E. Meehl (10, 11), au cours de travaux successifs,
étalés dans le temps, précisera le concept de schizotypie. Il
décrira quatre éléments principaux, validés par des analyses
factorielles des questionnaires utilisés : des erreurs cognitives
spécifiques à type de slipping, l’anhédonie, l’ambivalence, l’aver-
sion pour les relations interpersonnelles. J.P. Chapman et al. (12)
développent ensuite les travaux de P.E. Meehl ; ils élaborent
notamment, pour l’investigation des personnalités schizotypi-
ques, quatre échelles, à savoir : les échelles d’anhédonie physique,
d’anhédonie sociale, d’aberrations et d’erreurs perceptives, de
croyances magiques. Dans le DSM-IV TR, les critères de la
personnalité schizotypique portent la trace des influences de
R.L. Spitzer, de P.E. Meehl et de J.P. Chapman : ils précisent ainsi
qu’il s’agit d’un “mode général de déficit social et interpersonnel
marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les
relations proches, des distorsions cognitives et perceptuelles, des
conduites excentriques …” Parmi les critères proposés, certains
sont retrouvés avec précision dans les travaux de P.E. Meehl et
de J.P. Chapman, tels que les “croyances bizarres ou pensées
magiques”, “perceptions inhabituelles”, “inadéquation, pauvreté
des affects”, “absence d’amis proches”, ou “comportement bizarre,
excentrique ou singulier”.
La prévalence de la personnalité schizotypique en population
générale se situe autour de 3 %. Trente à 50 % des patients
porteurs de cette personnalité présentent, au cours de la vie, des
épisodes de dépression majeure, et 30 % présentent des épisodes
psychotiques transitoires. L’évolution vers la schizophrénie
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s’observerait, selon le DSM-IV TR, dans 17 à 25 % des cas.
Les co-occurrences de la personnalité schizotypique avec d’autres
troubles de la personnalité sont fréquentes, puisqu’elles s’ob-
servent, selon plusieurs études, avec la schizoïdie dans 45 % des
cas, les états-limites (90 %), la personnalité paranoïaque (60 %),
la personnalité évitante (85 %).
La mise en évidence des dimensions de la personnalité schi-
zotypique est due aux travaux de P.H. Venables et al. (13, 14) :
l’analyse factorielle de leur questionnaire de personnalité schi-
zotypique aboutit à des solutions à deux ou à trois facteurs. Une
première étude (13) permet d’individualiser une forme positive
(comportant les items “expériences perceptives inhabituelles”
et “croyances magiques”) et une forme négative, marquée par
l’anhédonie physique et psychique.
Les mêmes auteurs (14) retrouvaient dans une autre étude trois
facteurs : la schizotypie positive (symptômes psychotiques et
désorganisation), le handicap social, la schizotypie négative
(anhédonie sociale, anhédonie physique, troubles de la commu-
nication).
Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées concernant la notion
de personnalité schizotypique. Ce trouble de la personnalité, en
premier lieu, peut être considéré comme appartenant au spectre
génétique de la schizophrénie, retrouvé notamment chez les
apparentés des patients. Il représenterait, par ailleurs, dans 20 à
25 % des cas, la personnalité prémorbide des schizophrènes.
Pour certains auteurs, la personnalité schizotypique semble
être un facteur de risque de la survenue d’une schizophrénie.
Quatre composants, à ce titre, apparaissent comme prédictifs
d’une schizophrénie : le retrait social, les dysfonctionnements
socio-émotionnels, les comportements étranges, les symptômes
psychotiques (15). Une autre hypothèse consiste à considérer
la personnalité schizotypique comme une construction théo-
rique, la schizotypie ne représentant alors qu’une forme atté-
nuée ou “simple” de schizophrénie. Cette hypothèse peut être
renforcée par la confusion sémiologique entre schizophrénie et
schizotypie, et par la description de formes positives et néga-
tives de personnalités schizotypiques rappelant les modèles
binaires de schizophrénies positives et négatives décrits par
Crow et Andreasen. La personnalité schizotypique pourrait
donc correspondre à une forme clinique mineure ou atténuée
de schizophrénie. “La personnalité schizotypique”, écrivent
dans cet esprit S. Mantelet et A. Féline en 2002, “rend compte
de symptômes de fonctionnement personnel et interpersonnel
peu pris en considération dans les critères diagnostiques de
schizophrénie, qu’ils ne font que venir compléter. C’est la raison
pour laquelle ces deux diagnostics coexistent souvent …” (22).
La schizotaxie
La notion de schizotaxie a été proposée par P.E. Meehl, en 1962
(10). Il s’agit, pour cet auteur, d’un phénotype de prédisposition
génétique à la schizophrénie, considéré comme différent de la
schizotypie. La schizotaxie, selon les premières hypothèses de
Meehl, pourrait favoriser, en fonction de facteurs d’environne-
ment, soit une évolution vers la schizotypie, soit une évolution
vers la schizophrénie. Ces travaux ont été repris et très largement
développés, récemment, par M.T. Tsuang et al. (16). Pour cet
auteur, la schizotaxie est un syndrome de dysfonction cérébrale
exprimé par des symptômes négatifs (isolement social, anhé-
donie, difficultés dans les relations interpersonnelles) et des
déficits neuropsychologiques portant sur le langage, la mémoire
à court terme, les capacités motrices.
Quelle est la validité de la notion de schizotaxie ? Il est difficile, à
l’heure actuelle, d’apporter une réponse formelle à cette question.
La schizotaxie, pour certains, se différencie de la schizotypie par
l’absence de symptômes positifs. Elle se retrouverait avec une
plus grande fréquence que la schizotypie ou la schizoïdie chez
les apparentés de schizophrènes (17). Plusieurs travaux, enfin,
cherchent à évaluer la pertinence de mesures thérapeutiques
spécifiques (et notamment de la prescription d’antipsycho-
tiques), au stade de la schizotaxie, visant à éviter la survenue
d’une schizophrénie. Les données, très partielles, sont ici à
confirmer (21).
SCHIZOPHRÉNIE ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
La co-occurrence entre personnalité antisociale et schizo-
phrénie est fréquente. Selon l’étude Epidemiological Catchment
Area Study (1993), la prévalence de la schizophrénie est multi-
pliée par 6,9 chez les hommes présentant une personnalité
antisociale et par 11,8 chez les femmes présentant le même
trouble. Selon S. Hodgins et al. (18), en 1996, la prévalence
de la personnalité antisociale chez les schizophrènes médico-
légaux ou incarcérés se situe entre 27 et 63 %. Des relations
ont été établies, par ailleurs, entre la présence de troubles des
conduites dans l’enfance et schizophrénie chez l’adulte (19).
Les caractéristiques principales des schizophrènes présentant
une personnalité antisociale sont, selon P. Moran et S. Hod-
gins, en 2004 (20), les suivantes : plus de criminalité, plus
d’abus précoces de substances, des symptômes psychotiques
plus sévères, une moins bonne évolution, plus de problèmes
dans l’enfance, et notamment plus de troubles déficitaires de
l’attention et d’hyperactivité.
Comment interpréter la co-occurrence fréquente entre person-
nalité antisociale et schizophrénie ? Association fortuite ?
Il est difficile de l’envisager. Diathèse biologico-génétique
commune ? L’hypothèse, évoquée par certains, est celle de
l’héritabilité d’une “tendance à externaliser” les difficultés ;
certains travaux, par ailleurs, retrouvent une plus grande
fréquence des personnalités antisociales chez les apparentés
de schizophrènes. L’hypothèse principale, en fait, peu évoquée
dans la littérature anglo-saxonne sur ce thème, est celle de
l’existence d’une forme clinique particulière de schizophrénie,
marquée par la pré-éminence des conduites antisociales et
violentes, décrites jadis par Kahlbaum sous le terme d’hé-
boïdophrénie : la description d’une personnalité antisociale,
chez certains schizophrènes, relèverait à ce titre d’une erreur
d’interprétation, attribuant au trouble de la personnalité ce
qui relèverait des modalités d’expression de la maladie elle-
même.
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CONCLUSION
Les intrications entre certains troubles de la personnalité et la
schizophrénie sont complexes. Les personnalités prémorbides
les plus fréquentes (schizoïdie, schizotypie, personnalité anti-
sociale, personnalité paranoïaque) sont retrouvées avec une
fréquence variable, selon les études, chez les patients et chez
les apparentés (“spectre de la schizophrénie”).
Le diagnostic différentiel entre certains troubles de la person-
nalité et des formes symptomatiques de schizophrénie est
souvent difficile, voire impossible. Ainsi est-il problématique
de différencier la schizoïdie des formes négatives ou déficitaires
de schizophrénie, la schizotypie et la schizophrénie simple, et
de distinguer entre eux des troubles de la personnalité comme
schizotaxie et schizotypie. Ces difficultés remettent en cause,
pour certains, l’existence même des troubles de la personnalité du
spectre de la schizophrénie, qui peuvent être considérés comme
des expressions mineures ou atténuées de la maladie schizophré-
nique elle-même. Des questions analogues sont soulevées par les
relations entre personnalité antisociale et schizophrénie : cette
association fréquente est-elle de l’ordre d’un “double diagnostic”
(schizophrénie et personnalité antisociale), est-elle liée à une
diathèse génétique commune, ou n’est-elle pas l’expression d’une
forme clinique de la schizophrénie, décrite jadis par Kahlbaum
sous le terme d’héboïdophrénie ? ■
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