La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999
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e 71eCongrès de l’American Heart Association, à
Dallas, a été, comme les précédents, une source fruc-
tueuse d’actualisation de nos connaissances, avec
13 sessions plénières et 4 541 présentations orales et “posters”
sélectionnés parmi les 12 541 abstracts adressés du monde entier.
Les maladies cardio- et cérébrovasculaires restent la première
cause de mortalité aux États-Unis comme dans la plupart des
autres pays industrialisés, et l’AHA a l’objectif ambitieux d’en
réduire les risques de 25 % d’ici l’année 2008.
Dans son allocution présidentielle, Valentin Fuster a souligné
l’importance de la recherche, qui doit être financée par les pou-
voirs publics mais aussi par l’industrie et les fonds privés. Il a
rappelé la nécessité pour les pays développés d’aider les pays
du tiers monde afin d’éviter l’augmentation des disparités en
matière de santé : ainsi serait-il aberrant de lutter contre le taba-
gisme et d’en favoriser la diffusion dans les pays en voie de déve-
loppement.
Je ne saurais, dans cet éditorial, aborder tous les travaux analy-
sés par mes collègues, et j’ai privilégié un certain nombre de mes-
sages importants.
L’insuffisance cardiaque va devenir un véritable fléau médico-
économique en raison de son incidence croissante liée au
vieillissement des populations, à la prise en charge plus efficace
des maladies cardiovasculaires et à la survie prolongée des
patients. L’action bénéfique des bêtabloquants à faibles doses,
en complément des diurétiques, des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine et des digitaliques, se confirme
(étude CIBIS II avec le bisoprolol, étude MERIT-HF avec le
métoprolol) et semble représenter un effet de classe : la com-
paraison du métoprolol au carvédilol n’a pas montré de diffé-
rence significative dans les résultats obtenus avec ces deux bêta-
bloquants. L’étude RALES a démontré l’intérêt de l’association
inhibiteur de l’enzyme de conversion-spironolactone à doses
modérées (réduction de 27 % de la mortalité globale, associée
à la réduction de la progression de l’insuffisance cardiaque, des
hospitalisations et des morts subites). La combinaison inhibi-
teur de l’enzyme de conversion et bloqueur des récepteurs de
l’angiotensine II paraît également intéressante pour améliorer
la fraction d’éjection, le recaptage de la noradrénaline et le profil
adrénergique.
Dans la maladie coronaire, l’intérêt des anti-GPIIb/IIIa, qui
inhibent l’agrégation plaquettaire, est confirmé dans l’angio-
plastie coronaire à la phase aiguë de l’infarctus et dans l’angor
instable. L’abciximab améliore les résultats du “stenting”, de
plus en plus préconisé dans l’angioplastie primaire, mais avec,
malheureusement, un surcoût non négligeable de la procédure.
Des formes actives par voie orale (xemilofiban, orbofiban), per-
mettant un traitement prolongé, sont en cours d’évaluation.
La thérapie génique devient peu à peu une réalité. Isner a trans-
féré le gène codant pour le VEGF (vascular endothelial growth
factor) par injection intramyocardique directe chez des patients
non revascularisables, et a obtenu une amélioration de la symp-
tomatologie et de la vascularisation myocardique.
Une autre voie de recherche est la transplantation dans le myo-
carde infarci (mais cette fois chez le rat...) de myoblastes sque-
lettiques (équipe française de l’INSERM), de cellules mésenchy-
mateuses médullaires ou de cellules musculaires lisses (équipe
canadienne de Toronto), qui s’avèrent capables de restaurer un
myocarde contractile.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la troi-
sième cause de mortalité dans les pays industrialisés. Dans 30 à
50 % des cas, ils sont précédés d’un accident ischémique transi-
toire (AIT) qui augmente le risque d’AVC de 4 à 5 % par an.
L’étude SPAF confirme que l’athérosclérose de la crosse de l’aorte
est un marqueur de haut risque cérébral et myocardique.
En cas de sténose carotidienne sévère (plus de 70 %) responsable
d’un AIT ou d’un AVC, l’étude NASCET a montré que l’endar-
tériectomie a une efficacité supérieure à celle du traitement médi-
cal pour prévenir de nouveaux accidents. En revanche, l’angio-
plastie avec endoprothèse semble préférable à un nouveau geste
chirurgical en cas de resténose carotidienne post-endartériecto-
mie. Elle constitue aujourd’hui le traitement électif des sténoses
sous-clavières et s’avère aussi performante que l’endartériecto-
mie, entre des mains expérimentées, pour traiter les sténoses de
l’origine de la carotide interne.
ÉDITORIAL
●Pr A. Vacheron*
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*Clinique cardiologique de l’hôpital Necker, Paris.
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Éditorial - A. Vacheron 1/04/03 10:49 Page 3