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Éditorial - A. Vacheron
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D I T O R I A L
L’AHA 98
● Pr A. Vacheron*
L
e 71e Congrès de l’American Heart Association, à
Dallas, a été, comme les précédents, une source fructueuse d’actualisation de nos connaissances, avec
13 sessions plénières et 4 541 présentations orales et “posters”
sélectionnés parmi les 12 541 abstracts adressés du monde entier.
Les maladies cardio- et cérébrovasculaires restent la première
cause de mortalité aux États-Unis comme dans la plupart des
autres pays industrialisés, et l’AHA a l’objectif ambitieux d’en
réduire les risques de 25 % d’ici l’année 2008.
Dans son allocution présidentielle, Valentin Fuster a souligné
l’importance de la recherche, qui doit être financée par les pouvoirs publics mais aussi par l’industrie et les fonds privés. Il a
rappelé la nécessité pour les pays développés d’aider les pays
du tiers monde afin d’éviter l’augmentation des disparités en
matière de santé : ainsi serait-il aberrant de lutter contre le tabagisme et d’en favoriser la diffusion dans les pays en voie de développement.
Je ne saurais, dans cet éditorial, aborder tous les travaux analysés par mes collègues, et j’ai privilégié un certain nombre de messages importants.
L’insuffisance cardiaque va devenir un véritable fléau médicoéconomique en raison de son incidence croissante liée au
vieillissement des populations, à la prise en charge plus efficace
des maladies cardiovasculaires et à la survie prolongée des
patients. L’action bénéfique des bêtabloquants à faibles doses,
en complément des diurétiques, des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine et des digitaliques, se confirme
(étude CIBIS II avec le bisoprolol, étude MERIT-HF avec le
métoprolol) et semble représenter un effet de classe : la comparaison du métoprolol au carvédilol n’a pas montré de différence significative dans les résultats obtenus avec ces deux bêtabloquants. L’étude RALES a démontré l’intérêt de l’association
inhibiteur de l’enzyme de conversion-spironolactone à doses
modérées (réduction de 27 % de la mortalité globale, associée
à la réduction de la progression de l’insuffisance cardiaque, des
hospitalisations et des morts subites). La combinaison inhibi-
teur de l’enzyme de conversion et bloqueur des récepteurs de
l’angiotensine II paraît également intéressante pour améliorer
la fraction d’éjection, le recaptage de la noradrénaline et le profil
adrénergique.
Dans la maladie coronaire, l’intérêt des anti-GPIIb/IIIa, qui
inhibent l’agrégation plaquettaire, est confirmé dans l’angioplastie coronaire à la phase aiguë de l’infarctus et dans l’angor
instable. L’abciximab améliore les résultats du “stenting”, de
plus en plus préconisé dans l’angioplastie primaire, mais avec,
malheureusement, un surcoût non négligeable de la procédure.
Des formes actives par voie orale (xemilofiban, orbofiban), permettant un traitement prolongé, sont en cours d’évaluation.
La thérapie génique devient peu à peu une réalité. Isner a transféré le gène codant pour le VEGF (vascular endothelial growth
factor) par injection intramyocardique directe chez des patients
non revascularisables, et a obtenu une amélioration de la symptomatologie et de la vascularisation myocardique.
Une autre voie de recherche est la transplantation dans le myocarde infarci (mais cette fois chez le rat...) de myoblastes squelettiques (équipe française de l’INSERM), de cellules mésenchymateuses médullaires ou de cellules musculaires lisses (équipe
canadienne de Toronto), qui s’avèrent capables de restaurer un
myocarde contractile.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la troi-
* Clinique cardiologique de l’hôpital Necker, Paris.
sième cause de mortalité dans les pays industrialisés. Dans 30 à
50 % des cas, ils sont précédés d’un accident ischémique transitoire (AIT) qui augmente le risque d’AVC de 4 à 5 % par an.
L’étude SPAF confirme que l’athérosclérose de la crosse de l’aorte
est un marqueur de haut risque cérébral et myocardique.
En cas de sténose carotidienne sévère (plus de 70 %) responsable
d’un AIT ou d’un AVC, l’étude NASCET a montré que l’endartériectomie a une efficacité supérieure à celle du traitement médical pour prévenir de nouveaux accidents. En revanche, l’angioplastie avec endoprothèse semble préférable à un nouveau geste
chirurgical en cas de resténose carotidienne post-endartériectomie. Elle constitue aujourd’hui le traitement électif des sténoses
sous-clavières et s’avère aussi performante que l’endartériectomie, entre des mains expérimentées, pour traiter les sténoses de
l’origine de la carotide interne.
La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999
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Le stenting a également été utilisé dans le traitement des dissections aortiques et des anévrismes de l’aorte thoracique et
pourra constituer une alternative à la chirurgie, particulièrement
intéressante chez les patients en mauvais état hémodynamique
ou physiologique.
Dans l’hypertension artérielle, l’étude HOT fixe entre 82 et
86 mmHg la valeur idéale de la pression diastolique, l’étude
DASH démontre l’intérêt des régimes enrichis en fruits et en
légumes et l’étude TONE confirme l’intérêt de la perte de poids
et de la réduction sodée chez les sujets âgés et obèses déjà traités. Les lésions rénovasculaires, plus fréquentes qu’on ne le supposait chez les hypertendus âgés, peuvent être précisées par l’angio-IRM et souvent traitées avec succès par la chirurgie ou
l’angioplastie.
La prévention du risque cardiovasculaire est l’un des thèmes
forts de l’AHA. Les bénéfices de certaines statines sont aujourd’hui parfaitement démontrés par les études de prévention secondaire et primaire.
En prévention secondaire, le seuil d’intervention est un taux de
LDL cholestérol supérieur ou égal à 1,30 g/l. Certains résultats
intéressants plaident en faveur d’une baisse du LDL cholestérol
en deçà de l’objectif de 1 g/l préconisé actuellement, mais des
études étoffées sont nécessaires pour apporter des éléments décisionnels définitifs.
En prévention primaire, chez les patients à haut risque (deux facteurs de risque au moins, associés à l’hypercholestérolémie), le
seuil d’intervention est un taux de LDL cholestérol supérieur ou
égal à 1,60 g/l mais peut être abaissé à 1,30 g/l si le taux de HDL
cholestérol est inférieur à 0,40 g/l.
Les effets bénéfiques des statines ne semblent pas se limiter à la
baisse du cholestérol total et LDL. Les statines amélioreraient la
fonction endothéliale et pourraient contrôler la sécrétion de
métalloprotéinases, capables de dégrader le collagène fibrillaire
et l’élastine, qui interviennent dans la rupture des plaques athéroscléreuses.
Premier essai randomisé en double aveugle de prévention secondaire par un traitement estrogénique et progestatif chez des
femmes ménopausées, l’étude HERS n’a pas montré de bénéfice
du traitement hormonal au terme d’un suivi de quatre ans. Il n’apparaît donc pas raisonnable d’instituer un traitement hormonal
substitutif chez une femme ménopausée en prévention secondaire
avec le seul objectif de diminuer son risque vasculaire, et il semble
préférable de recourir alors à une statine.
Dans le diabète de type 2, l’étude UKPDS a démontré le bénéfice des traitements intensifs sur les complications microvasculaires, avec une tendance à la diminution du risque d’infarctus
myocardique.
Enfin, dans la prévention de la mort subite, le défibrillateur
implantable s’impose pour les tachycardies ventriculaires sur
cardiopathie, et le défibrillateur externe semi-automatique suscite de plus en plus d’intérêt après l’expérience positive d’American Airlines et de la police de Rochester.
Je remercie mes collègues d’apporter dans ce numéro spécial,
parfaitement coordonné par Nicole Baubion, une moisson d’informations précises dans tous les domaines de la cardiologie tant
clinique que fondamentale. Merci également à Parke-Davis d’en
avoir permis la réalisation.
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L’équipe
de rédaction
du numéro spécial
AHA 98.
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La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999