Prise en charge des Dyslipidémies
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« J’ai du bon cholestérol dans mon artère , j’ai du bon cholestérol, tu n’en auras pas…» Docteur Sylvie Loison Endocrinologue Pôle de prévention et d’éducation du patient en Maladies cardiovasculaires EPU 18 Octobre 2004 Google Cholesterol 3 710 000 + treatment 1 910 000 + nutrition 1 750 000 + diet 2 200 000 + fat 2 000 000 + money 967 000 + education 873 000 France 93 000 Athérosclérose: Maladie d’un organe: l’artère • Les agents pathogènes l ’hypercholestérolémie l ’hypertension artérielle l ’hyperglycémie (diabète) le tabagisme • Les caractéristiques du sujet l ’âge le sexe la génétique (?!) Nécessité de la prévention • 50% des infarctus inaugurent l ’entrée • • dans la maladie coronaire 33% de ces patients vont mourir brutalement dont près de la moitié n’ont jamais eu de bilan de prévention ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (1) Les marqueurs lipidiques •Cholestérol total •les fractions LDL-cholestérol HDL-cholestérol VLDL-cholestérol •Triglycérides LDL VLDL (TG/5) HDL ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (2) Risque Lipidique Dépistage : cholestérol total et triglycérides après 12 heures de jeûne Si anomalie : EAL (Exploration d ’une Anomalie Lipidique) • Cholestérol total et triglycérides • HDL-cholestérol • Calcul du LDL-cholestérol (Friedewald) LDL-C = CT - HDL - TG/5 (g/L) ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (3) Phénotypes Lipidiques en pratique Augmentation du cholestérol total ou mieux augmentation du LDL-cholestérol • isolée : hypercholestérolémie pure (type IIa) • associée avec augmentation des TG : dyslipidémie mixte (type IIb) Augmentation des triglycérides • isolée : hypertriglycéridémie pure (type IV) • associée avec augmentation du CT (ou du LDL-C) : dyslipidémie mixte (type IIb) IDENTIFICATION du RISQUE (1) Equations de risque: • Pertinentes si plusieurs facteurs de risque peu sévères • Sans impact majeur sur l’attitude thérapeutique c% les sujets à haut risque • Score de risque de Framingham ne s’applique pas aux populations européennes: surestimation relative clinique++ IDENTIFICATION du RISQUE (2) Les facteurs de risque vasculaires • Age:homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou ménopause sans traitement • Antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (H <55 ans ou F <65 ans) ou d’artériopathie • Tabac • HTA ou traitement anti HTA en cours • Diabète • HDL< 0.35 g/l Un facteur protecteur HDL> 0.60g/l « QUEL est ton RISQUE, je te dirais QUEL est ton TRAITEMENT » Recommandations françaises: • Diététique: Prévention primaire: LDL > 1.60 g/l Prévention secondaire ou + 2 facteurs de risque: LDL > 1.30 g/l • Médicament: (après régime assidu) C% tout adulte si LDL > 2.20 g/l Si 1 FDR majeur et LDL >1.90 g/l Si 2 FDR majeurs et LDL > 1.60 g/l Si + 2 FDR majeurs ou prévention secondaire et LDL > 1.30 g/l Message pratique: les patients en prévention secondaire ou à haut risque (> 2 FDR, diabète, hypercholestérolémie familiale) doivent être traités de façon agressive PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE « Le régime est peu utile du fait de la puissance des statines »: FAUX et INCOHERENT (Politique nutritionnelle, Rapport du Haut Comité de Santé Publique…) CAR Bases de la diététique des hypercholestérolémies proches des recommandations nutritionnelles pour la population Régime : mesures hypocholestérolémiantes mesures protégeant des maladies cardiovasculaires Etude des sept pays 56 60 50 Mortalité coronarienne sur10 ans 12467 h 40-59 ans 43 40 32 30 21 20 10 14 6 7 0 Japon Grèce Yougo Italie Pays Etats Finlande slavie -Bas -Unis Cholesterol (g/l) 1.48 2.04 1.90 2.04 2.35 2.40 2.61 Lipids (%) 9 37 33 27 40 40 37 Saturated FA (%) 3 8 10 10 19 18 21 « Ils mangent tous bien » Merci Ronald ! Poids : 400 g Glucides : 112 g Lipides : 80 g dont AGS : 50 g Protides : 35 g Calories : 1300-1500 Contexte et spécificité de la prise en charge diététique ON traite une maladie métabolique et pas un chiffre de CT: situer la nutrition Contexte général Obésité Autres Maladie métabolique Prévention cardiovasculaire primaire secondaire « Distiller des prescriptions diététiques »: 1 seul médicament en 1ère intention 1 SEULE MODIFICATION DIETETIQUE NEGOCIEE Thérapeutique nutritionnelle # alimentation Différencier • • • • Les aliments Les nutriments Les calories La composition Le médecin conseille une répartition quantitative et qualitative des nutriments aidé par les diététiciens, le patient choisit ses aliments Les faux équilibres / Les problèmes • Le beurre est nécessaire pour la vitamine A • Le fromage apporte du calcium • Les pommes abaissent le cholestérol • Le foie gras est bon pour les artères Deux grands types de réaction - ce qui n’est pas interdit est permis - la fin du plaisir Les colles - et le kangourou, c’est une viande blanche ? Les fausses affirmations pseudo-consensuels - Ce qui n’est pas mauvais est bon Mesures hypolipidémiantes Augmentation du LDL-cholestérol • diminuer les acides gras saturés beurre, charcuterie, crème • diminuer les acides gras trans • diminuer le cholestérol alimentaire Augmentation des triglycérides • diminuer les sucres rapides saccharose, glucose fructose éthanol Principes Nutritionnels pour la Prévention Cardiovasculaire Diminuer les acides gras saturés acides gras trans et en cholestérol (produits animaux laitiers et carnés, graisses hydrogénées) Accroître les aliments végétaux (Fruits, légumes, céréales, légumineuses, soja, oléagineux), huile d’olive - - Accroître l'apport en oméga 3 - (huiles de colza, soja, germe de blé, noix, poisson) Réduire le cholestérol LDL Réduire l'oxydation des lipoprotéines Réduire le risque de thrombose / tr du rythme Traitement médicamenteux Principes Après au moins 3 mois de régime qui doit être poursuivi Avec un objectif précis de niveau de LDL-CT En privilégiant les médicaments qui ont démontré leur efficacité clinique LES STATINES sont les médicaments les plus étudiés Toutes les statines entraînent une diminution de 20 à 30% des accidents vasculaires Traitement bien ciblé = Vies sauvées et économies ! Dans les populations à très haut risque et en prévention secondaire il n’existe pas de seuil de LDL-CT pour traiter LES DIABETIQUES ETUDE HPS (Heart Protection Study) Simvastatine 40 mg: diminution +20% évènement CV dans tous les tertiles de LDL C% Diabétiques, même sans manifestation de maladie coronarienne ou sans anomalie de CT, la réduction du risque d’évènement CV est d’environ 25% LES STATINES (SUITE 1) Hypertendus avec 3 FDR Etude ASCOTT Atorvastatine 10mg /Placebo c% 10000 dont CT> 6. mmol/l sur 3.3 ans abaissement significatif des AVC fatals ou non, des évènements coronariens et CV dans leur globalité Rosuvastatine Hydrophile, ½ vie longue efficacité + (80 mg Simva/20 mg Atorva, 10 mg Rosuva pour baisse 43% LDL), 2ème intention LES STATINES (SUITE 2) EFFETS SECONDAIRES • • • myalgies avec ou sans élévation des CPK, faiblesses musculaire,crampes 1-5% myosite avec rhabdomyolyse 3000 cas depuis1990 Cérivastatine (56%) Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale, hypothyroïdie, association fibrates Prévention: éducation, arrêt si SF + élévation CPK mais pas dosage systématique Alternatives thérapeutiques Cholestyramine Fibrates (peroxisome proliferator activated receptor PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible dans hypercholestérolémie pure Ezetimibe inhibiteur absorption du cholestérol diminution 20% LDL en association aux statines L’avenir: injection intraveineuse ApoA1 Milano avec réduction du volume de athérome et EN RÊVE: le POLYCOMPRIME: réduction 80% AV 88% CI C% tous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avec 11 ans gagnés sans AVC ni CI MAIS….!!!!! Conclusion 1. 2. La prévention cardiovasculaire pour les patients hypercholestérolémiques repose sur Une évaluation du risque cardiovasculaire Une thérapeutique nutritionnelle Une modification du mode de vie et Des médicaments en complément Elle nécessite une démarche globale reposant sur l’éducation thérapeutique « J’ai du bon cholestérol dans mon artère, maintenant toi aussi t’ en auras ! » * Merci au Dr Philippe Giral et au Pr Eric Brückert
