Mémo traitements de substitution pour les personnes dépendantes

GROSSESSE ET TSO (selon la Conférence de Consensus 2004 et Lejeune C.,
GEGA, Alcoologie-Addictologie 2004 ; 26 (suppl. au n°4) : 233S-242S)
• La consommation d’héroïne entraîne une baisse de la fertilité, une aménorrhée ou une
oligo-ménorrhée.
• Une corrélation entre situation sociale précaire, mauvais suivi de grossesse et inci-
dence accrue de complications périnatales est bien démontrée en population générale.
• Le tabac, l’alcool et la cocaïne augmentent le risque d’avortement spontané, de mort
fœtale in utero, de placenta prævia, d’hématome rétro placentaire, de prématurité.
• L’association alcool, tabac et cocaïne multiplie par 3 le risque de prématurité.
• Le risque majeur de l’exposition in utero à l’héroïne est la survenue d’une souf-
france fœtale anoxique, voire d’une mort fœtale in utero, essentiellement dues aux épi-
sodes de manque maternel.
• Le suivi d’une femme enceinte substituée ou consommant des produits illicites doit être
une prise en charge de grossesse à risque.
• Le TSO assurant une prise en charge périnatale globale, médico-psycho-sociale ,
dans le cadre d’un réseau ville-hôpital, permet une diminution significative de la
prématurité et favorise l’établissement d’un lien parents/enfant plus solide.
• Les MSO doivent être prescrits chez une femme dépendante aux opiacés, au mieux
avant une grossesse désirée ou au 1er voire au 2ème trimestre (l’initialisation en fin de
grossesse est discutée).
• Les effets périnataux de la méthadone et de la BHD sont identiques : il n’y a pas lieu de
modifier un MSO lors de la découverte d’une grossesse.
• Il n’y a pas de corrélation entre posologie du MSO en fin de grossesse et intensité du
syndrome de sevrage du nouveau né, il semble augmenté en cas de poly-intoxication
notamment avec les BZD.
• En fin de grossesse et dans la période de post-partum, les femmes doivent être bien
équilibrées. Ceci peut nécessiter une augmentation transitoire de posologie en raison
de la modification de la pharmacocinétique des MSO. Une posologie insuffisante du
TSO favorise la consommation d’autres produits psychotropes, et tout particulièrement
d’alcool et de tabac.
• Le faible passage des MSO dans le lait maternel ne contre-indique pas l’allaitement ; sa
seule contre-indication est l’infection par le VIH.
• La grossesse est clairement un moment privilégié pour la mise en place ou le renforce-
ment d’un soutien pluridisciplinaire qui améliore le pronostic périnatal et la qualité de
vie. Le TSO n’est qu’un élément de cette prise en charge ; le plus important est un
changement de regard, plus humain qu’autrefois.
• Ne pas oublier que :
♦ L’alcool est tératogène, le SAF (Syndrome d’Alcoolisation Fœtale) ne peut être
prévenu que par une abstinence complète pendant toute la grossesse et que le ris-
que de mort subite semble majoré en cas d’exposition in utero au tabac et au taba-
gisme passif post-natal.
♦ Les patch et gommes nicotiniques ne sont pas contre indiqués pendant la grossesse
et en post-partum.
♦ Le cannabis est impliqué dans la survenue d’une hypotrophie fœtale et qu’il existe
des risques mal connus mais probables pour les fortes consommations.
LES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES ET TSO (selon la Conférence de
Consensus 2004)
• Fréquentes en cas de conduites addictives
• L’évaluation psychiatrique est indispensable
• Troubles dépressifs : plus fréquents qu’en population générale. Il faut distinguer :
♦ Les troubles de l’humeur induits par les opiacés, disparaissent lors du sevrage ou
dans les mois suivant la mise sous TSO et ne répondent pas aux anti-dépresseurs dont
la prescription est inutile voire dangereuse
♦ Les états dépressifs majeurs qui doivent être considérés comme des dépressions ré-
sistantes.
MEMO TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION
CAS PARTICULIERS
♦ L’appétence pour les substances psycho actives est réactivée avec des risques de
rechutes ou d’évolution vers un autre trouble addictif. Le passage à l’acte suici-
daire est possible.
• Les troubles de l’adaptation avec réaction dépressive prolongée. Les risques suicidai-
res sont importants. Le traitement est essentiellement anxiolytique en évitant les
benzodiazépines.
• Troubles anxieux : ils favorisent le recours aux opiacés.
• Schizophrénie et troubles psychotiques :
♦ Les conduites addictives sont fréquentes chez les schizophrènes
♦ Les TSO, en diminuant l’appétence vis à vis des opiacés apaisent le sujet, mais
favorise l’émergence de troubles psychotiques.
♦ Les neuroleptiques, en améliorant la symptomatologie schizophrénique, facilitent
l’abandon des opiacés illicites.
♦ Les TSO facilitent la prise en charge de la psychose : alliance thérapeutique, adhé-
sion et efficacité des traitements neuroleptiques.
♦ Le consensus s’établit autour de la nécessité de l’association de méthadone et de
neuroleptique ; les posologies des neuroleptiques sont habituellement majorées.
♦ Éviter la carbamazépine (Tégrétol®) car il réduit la demi-vie et l’efficacité de la
méthadone
♦ Les thymorégulateurs sont indiqués en cas de trouble de l’humeur associé.
♦ Le lithium est de maniement difficile
• Attention aux interactions médicamenteuses (surtout avec la méthadone), aux risques
d’hépatotoxicité des antidépresseurs tricycliques et des IRS.
• Adapter les doses de MSO et des antidépresseurs.
• Préférer les neuroleptiques sédatifs récents pour leur action anxiolytique et éviter les
fortes doses de benzodiazépine.
• Le flumitrazepam (Rohypnol®) et le clorazepame dipotassique (Tranxène®,
Noctran®) utilisés d’une manière détournée pour atténuer les signes de manque et
gérer « la descente » exposent à «l’effet de désinhibition » accompagné d’un senti-
ment d’invincibilité « effet Rambo » facilitant le passage à l’acte ainsi qu’une amné-
sie antérograde (respecter leurs règles de prescription)
• Attention aux troubles anxieux qui favorisent le recours aux opiacés
• Travailler en réseau avec le secteur psychiatrique
VOYAGE ET MSO (AFSSAPS) :
Il existe deux procédures distinctes selon que le pays de destination fasse partie de l’es-
pace Schengen ou pas :
Transport de médicaments stupéfiants dans l’espace Schengen (Allemagne, Autri-
che, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, Grèce, Islande, Italie, Luxembourg,
Norvège, Pays-Bas, Portugal et Suède)
• Nécessité d’obtenir une autorisation de transport délivrée par la DDASS du départe-
ment où le médecin prescripteur est enregistré sur demande du patient, au vue de
l’original de la prescription médicale valable 30 jours.
• Les quantités transportées ne doivent pas dépasser la durée maximale de prescrip-
tion
• Contact à la DDASS 92 : Tél. : [phone] - Fax : [phone]
Transport de médicaments stupéfiants en dehors de l’espace Schengen :
• Pour le pays de destination, se renseigner auprès de l’ambassade ou du consulat,
chaque pays applique ses propres dispositions.
(informations sur le site: http://www.Swissmedic.ch/betm.asp)
• Pour la France :
♦ Si la durée du séjour est < ou = à la durée maximale de prescription, c’est la pres-
cription médicale qui sera exigée
♦ Si la durée du séjour est > à la durée maximale de prescription, le patient doit four-
nir l’original de la prescription médicale et faire une demande auprès de l’AFS-
SAPS d’une «attestation de transport » ; la demande comporte le pays de destina-
tion, la durée du séjour, la quantité et le dosage du médicament transporté, la pres-
cription médicale ainsi qu’un certificat médical par lequel le médecin ne s’oppose
pas au déplacement du patient
• Contact à l’AFSSAPS : Tél. : [phone] - Fax : [phone]
Réseau Sida Addictions Précarité
36, rue Pierre Timbaud - 92230 Gennevilliers
Tel : [phone] - Fax : [phone] - Email : [email protected]m
07- 2005