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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 7 - juillet-août 2007
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Congrès de l’EASL a été un succès, rassemblant
environ 6 000 congressistes et presque 800 communica-
tions. Ce succès était lié à l’abondance et à la qualité des
présentations… mais peut-être également à l’attrait d’une ville
comme Barcelone, associé à une météo médiocre, inhabituelle
pour la Catalogne. Les communications portant sur la fi brose, la
stéatose ou la cirrhose et ses complications étaient nombreuses,
permettant ainsi un tour d’horizon complet.
CIRRHOSE ET COMPLICATIONS
PBH transjugulaire et mesures hémodynamiques
La biopsie hépatique par voie transjugulaire (PBH-TJ) est main-
tenant une technique courante. Une revue de la littérature a été
faite par Kalambokis et al. (S208), qui a permis de retrouver
64 séries publiées de 1978 à 2006 rapportant 7649 PBH-TJ chez
7 189 patients atteints d’hépatite C. Les indications habituelles
étaient la présence d’une ascite ou de troubles de la coagulation
(> 70 %). Le taux de succès était d’environ 97 %. Les deux princi-
pales causes d’échec étaient, dans 43 % des cas, l’impossibilité de
cathétériser les veines hépatiques (moins fréquemment dans les
centres réalisant plus de 100 PBH-TJ par an) et, dans 26 % des cas,
l’impossibilité de cathétériser une veine jugulaire interne (moins
fréquemment en cas de repérage par ultrasons). La mortalité était
de 0,1 % (hémorragie et arythmie ventriculaire) et la morbidité
de 7 % (mineure 6,5 %). Un diagnostic histologique a pu être
réalisé dans 96 % des cas, avec en moyenne 2,7 passages, des
fragments de 12,8 mm de long et contenant 6,8 espaces portes.
Une fragmentation du prélèvement était rapportée dans 35 %
des cas. Un meilleur diagnostic histologique était obtenu avec
trois passages (contre 2) et l’utilisation d’une aiguille Tru-Cut
(contre Menghini) d’un diamètre de 18G (contre 16G).
L’abord transjugulaire permet également des mesures hémo-
dynamiques chez le patient atteint de cirrhose. Le travail de
Francoz et al. (S93) a rapporté l’importance du syndrome
hyperkinétique comme facteur pronostique chez 203 patients
cirrhotiques inscrits pour la première fois sur liste d’attente de
transplantation hépatique. Chez les 73 patients ne recevant
pas de bêtabloquants, l’INR et la diminution de la résistance
vasculaire systémique étaient les deux facteurs indépendants
associés à la mortalité sur liste d’attente. En revanche, aucune
valeur hémodynamique n’était associée au pronostic sur liste
d’attente chez les patients sous bêtabloquants.
De même, la valeur du gradient de pression hépatique (entre
la pression hépatique bloquée ou occluse et la pression hépa-
tique libre) est un facteur prédictif de gravité de la cirrhose.
Ce résultat a été confirmé par Rincon et al. (S99), qui ont
étudié 364 patients atteints de cirrhose virale C compensée.
En analyse multivariée, la valeur du gradient de pression hépa-
tique, le score de MELD et la natrémie étaient des facteurs
indépendants associés à la survenue d’une complication
(ascite, hémorragie digestive ou encéphalopathie). Chez les
patients avec un gradient < 10 mmHg, le risque de complica-
tions était de 3 %, 6 % et 12 % à 1, 2 et 3 ans respectivement,
contre 14 %, 30 % et 50 % pour les patients avec un gradient
≥ 10 mmHg.
Enfin, la diminution du gradient de pression hépatique de
plus de 20 % ou inférieure à 12 mmHg est le meilleur critère
pour prédire l’efficacité des traitements pharmacologiques
en prévention des hémorragies digestives chez les malades
cirrhotiques. Cependant, il est nécessaire de réaliser deux
cathétérismes à quelques jours d’intervalle chez le même
patient. Mura et al. (S96) ont réalisé chez 97 patients atteints
de cirrhose avec varices œsophagiennes un test aigu au cours
d’un cathétérisme des veines hépatiques en mesurant la
baisse du gradient après l’administration i.v. de 0,15 mg/kg
de propranolol. En analyse multivariée, le score de Child-
Pugh, le score de MELD, la taille des varices, la présence
de signes rouges, les antécédents d’hémorragie digestive et
la réponse aiguë au propranolol étaient significativement
associés au risque d’hémorragie. Un seuil de 12,5 % avait
le meilleur pouvoir discriminant. Ainsi, les patients répon-
deurs (diminution du gradient > 12,5 % [n = 58]) avaient un
risque hémorragique à 4 ans de 22 %, contre 50 % pour les
non-répondeurs.
Fibrose, stéatose, cirrhose et complications
42e Congrès de l’EASL (European Association for the Study of the Liver)
11-15 avril 2007, Barcelone, Espagne
쐌쎲 Philippe Sogni*
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Cochin, Paris.
Les abstracts ont été publiés dans Journal of Hepatology 2007;46(S1).

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Hémorragie digestive chez les malades cirrhotiques :
intérêt du rFVIIa ?
Une première étude randomisée n’avait pas permis de montrer
la supériorité du facteur VII recombinant activé (rFVIIa) par
rapport au placebo, sauf dans un sous-groupe de malades Child-
Pugh B et C (Bosch J et al. Gastroenterology 2004;127:1123-30).
Une deuxième étude a donc été réalisée, incluant uniquement
des patients Child-Pugh B (n = 67) ou C (n = 189) et comparant
le placebo à 600 μg/kg ou 300 μg/kg de rFVIIa (Bosch J et al.
S295). Aucune diff érence n’était retrouvée entre les groupes
pour le critère principal de jugement (critère composite :
absence de contrôle de l’hémorragie à 24 heures ou récidive
hémorragique dans les 5 jours ou décès dans les 42 premiers
jours). Cependant, un bénéfi ce était retrouvé pour le groupe
600 μg/kg de rFVIIa comparé au placebo et au groupe 300 μg/
kg de rFVIIa pour la mortalité à 42 jours, qui était un critère
de jugement secondaire (15 %, 29 % et 31 % respectivement).
Cette deuxième étude, essentiellement négative pour une
molécule onéreuse, rend l’avenir de celle-ci incertain dans
cette indication.
Traitement de l’ascite avec hyponatrémie :
anti-V2 ou albumine ?
Les nouvelles molécules inhibitrices des récepteurs à la vasopres-
sine de type II (anti-V2) suscitent beaucoup d’intérêt, notamment
dans le traitement de l’ascite des patients cirrhotiques. Au moins
six molécules sont en développement et, depuis 1 an, les présen-
tations dans les congrès se multiplient. Une étude multicentrique
(Gines P et al. S40) a comparé le bénéfi ce à long terme (1 an) du
satavaptan au placebo chez des patients cirrhotiques qui avaient
été traités pendant 14 jours par le satavaptan ou le placebo pour
ascite et hyponatrémie. À la fi n de ces 14 jours, 73 patients
avaient été randomisés pour recevoir soit du satavaptan (à la
dose de 5 mg/j, augmentée progressivement jusqu’à 50 mg/j pour
maintenir une natrémie comprise entre 135 et 145 mmol/l) soit
du placebo. Les diurétiques pouvaient être utilisés dans les deux
groupes. Dans le groupe traité par satavaptan, un plus grand
nombre de patients restaient avec une natrémie comprise entre
135 et 145 mmol/l et les diurétiques ainsi que les ponctions
d’ascite étaient moins fréquemment nécessaires. En revanche,
le taux d’insuffi sance rénale et la survie étaient identiques dans
les deux groupes. Ces derniers résultats suggèrent que les anti-
V2 peuvent corriger l’hyponatrémie des patients cirrhotiques et
rendre leur prise en charge plus facile, mais qu’ils ne changent en
rien l’histoire naturelle de ces patients, chez qui l’hyponatrémie
est un refl et de la gravité du pronostic.
Une étude randomisée a comparé chez 24 patients avec ascite
réfractaire et hyponatrémie (< 130 mmol/l malgré 3 jours de
restriction hydrique) deux types de traitement : traitement 1
associant restriction hydrique (1,5 l/j) + restriction sodée
(80 mmol/j) et traitement 2 comportant en plus l’administration
d’albumine pauvre en sodium (40 g/j) [Jalan R et al. S95]. Les
patients avec initialement une infection, une défaillance viscé-
rale, une hépatite alcoolique aiguë, une insuffi sance surrénale
ou une dysthyroïdie étaient exclus. Dans le groupe albumine, il
était observé une correction plus fréquente de l’hyponatrémie
et une diminution de l’incidence des infections, des défaillances
viscérales et de la mortalité. Malgré le faible nombre de patients,
le traitement associant restriction hydrosodée et perfusion
d’albumine représente à l’heure actuelle la thérapeutique de
référence pour soigner l’hyponatrémie associée à une ascite
réfractaire.
La “folie midodrine”
Pas moins de trois études sur la midodrine ont été présentées à
ce congrès, après l’étude publiée récemment (Kalambokis G et al.
J Hepatol 2007;46:213-21). La midodrine est un alpha agoniste
périphérique pur habituellement prescrit pour lutter contre l’hy-
potension orthostatique et dont la tolérance est excellente.
Une première étude randomisée a comparé l’eff et de la midodrine
à celui de perfusions d’albumine sur la prévention du syndrome
de dysfonction circulatoire après ponction d’ascite de large
volume (Appenrodt B et al. S90). À J6, sous midodrine (12,5 mg
3 fois par jour à J0 et J1 [n = 11]), l’activité rénine plasmatique
augmentait signifi cativement (+ 50 %) chez 60 % des patients,
associée à une augmentation signifi cative de l’aldostéronémie
(+ 63 %), alors que, après albumine (8 g/l d’ascite évacuée
[n = 13]), l’activité rénine plasmatique n’augmentait que chez
31 % des patients et l’aldostéronémie n’était pas signifi cativement
modifi ée (+ 14 %). Sous midodrine, un patient a développé un
syndrome hépatorénal de type I.
Une deuxième étude a comparé l’eff et de la midodrine (7,5 à
12,5 mg, 3 fois par jour) sur la récidive du syndrome hépatorénal
de type II après succès de la terlipressine chez 9 patients à celui
d’un groupe contrôle historique de 9 patients également (Ales-
sandria C et al. S89). La probabilité de récidive du syndrome
hépatorénal de type II était très élevée et non diff érente dans
les deux groupes (8/9 et 9/9 respectivement).
Enfi n, une troisième équipe (Zanditenas D et al. S101) a évalué
l’effi cacité de la midodrine au cours d’une étude pilote chez
8 patients suivis pour une ascite résistante à un traitement diuré-
tique bien conduit pendant 4 semaines. Durant les 4 semaines
de traitement (comparées aux 4 semaines avant mise sous
traitement), la production d’ascite, le nombre de ponctions
évacuatrices et la créatininémie ont diminué. Inversement, la
pression artérielle et la natriurèse ont augmenté. Ces résultats
à long terme vont dans le même sens que ceux à 7 jours de
l’étude publiée (Kalambokis G et al. J Hepatol 2007;46:213-21)
et incitent donc à réaliser une étude contrôlée de plus grande
envergure.
LOLA et l’encéphalopathie
L’encéphalopathie du cirrhotique reste une complication
fréquente et associée à un mauvais pronostic dont le traitement
repose sur le traitement de la cause. Une étude randomisée
(Poo JL et al. S36) a comparé l’effi cacité de la L-ornithine-L-
aspartate (LOLA ; 3 à 6 g, 3 fois par jour) à celle du lactulose
(10 à 20 ml, 3 fois par jour) chez 20 patients cirrhotiques
présentant une encéphalopathie de grade 1 ou 2 avec une hype-
rammoniémie (> 70 μg/dl). Les patients avec une hémorragie

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digestive, une hyponatrémie ou une infection étaient exclus.
Dans le groupe LOLA, il était observé une amélioration des
troubles confusionnels, du Number Connection Test, de l’astérixis
et des anomalies à l’EEG plus importante que dans le groupe
lactulose. Une diminution signifi cative de l’ammoniémie était
retrouvée dans les deux groupes. Les résultats positifs de cette
molécule simple et particulièrement bien supportée encoura-
gent à poursuivre les études chez les patients cirrhotiques avec
encéphalopathie sans cause retrouvée.
Fonction rénale et cirrhose
La fonction rénale est un facteur pronostique important de la
cirrhose et, d’ailleurs, la créatininémie est l’un des éléments qui
permettent de calculer le score de MELD, score pronostique de
mortalité à 3 mois sur liste d’attente de transplantation hépa-
tique. Cependant, l’appréciation de la fonction rénale est diffi cile
chez le patient cirrhotique étant donné la faible masse muscu-
laire, l’augmentation de la volémie et la baisse de l’albuminémie.
La mesure du taux de fi ltration glomérulaire (par la clairance
d’un produit de contraste iodé : l’iohexol) est la méthode la plus
précise pour évaluer la fonction rénale. Une étude a comparé
cette méthode de référence à la créatininémie, à la clairance
de la créatinine calculée par la formule de Cockcroft et Gault
et à la fi ltration glomérulaire appréciée par l’équation dérivée
de la modifi cation de la diète dans la maladie rénale (MDMR ;
incluant âge, créatininémie, urée sanguine et albuminémie)
chez 91 patients cirrhotiques inscrits pour la première fois
sur liste d’attente de transplantation (Francoz C et al. S94).
Ces trois méthodes approchées sont faiblement corrélées à
la méthode de référence et, par exemple, la formule de Cock-
croft et Gault surestime la fonction rénale de 30 % environ.
En analyse multivariée, l’âge jeune et l’hypoalbuminémie sont
les deux facteurs indépendants associés à la surestimation
de la fonction rénale. L’enjeu est maintenant de savoir si une
mesure plus précise de la fonction rénale permettrait de rendre
le MELD plus performant.
Le traitement du syndrome hépatorénal (SHR) de type I repose
sur l’association albumine et terlipressine, notamment depuis
la publication de l’étude multicentrique française (Moreau R et
al. Gastroenterology 2002;122:923-30). Une étude randomisée a
comparé l’albumine seule (1 g/kg puis 20 à 40 g/j) à l’albumine +
terlipressine (1 à 2 mg/4 h i.v.) pendant un maximum de 15 jours
chez 45 patients cirrhotiques avec SHR (Martín-Llahi M et al.
S36). L’amélioration de la fonction rénale était supérieure dans le
groupe bithérapie (39 % versus 9 %). En analyse multivariée, les
facteurs associés à l’amélioration de la fonction rénale étaient la
diurèse initiale et la bithérapie. En revanche, la survie à 3 mois
n’était pas diff érente dans les deux groupes (26 % versus 18 %).
Cependant, la survie était augmentée chez les patients avec
amélioration de la fonction rénale (médiane de 70 jours versus
13 jours). En analyse multivariée, les facteurs associés à la survie
à 3 mois étaient la natrémie initiale et l’amélioration de la fonc-
tion rénale. L’association albumine + terlipressine paraît donc
nettement plus effi cace dans le SHR pour améliorer la fonction
rénale et permettre d’attendre une transplantation hépatique.
Infection et cirrhose
La translocation bactérienne est le phénomène initial inter-
venant dans la stimulation des cytokines pro-infl ammatoires
participant à la dégradation de l’état hémodynamique et de la
fonction rénale chez les patients cirrhotiques. La présence d’une
translocation bactérienne peut être maintenant appréciée par la
positivité d’ADN bactérien plasmatique (ADNbp) en méthode
PCR. Une étude a comparé les cytokines pro-infl ammatoires et
les paramètres hémodynamiques dans trois groupes de patients :
cirrhotiques sans ascite (n = 18 avec ADNbp négatif 18/18) ;
cirrhotiques avec ascite et ADNbp négatif (n = 25) et cirrhoti-
ques avec ascite et ADNbp positif (n = 15) [Bellot P et al. S90].
La positivité de l’ADNbp est associée à une gravité de l’atteinte
hépatique (scores de Child-Pugh et MELD), à une altération
plus marquée des paramètres hémodynamiques systémiques
(baisse de la pression artérielle moyenne et de la résistance
vasculaire systémique) et à une augmentation des cytokines
pro-infl ammatoires (TNFα, Lipopolysaccharide Binding Protein
et taux de nitrates + nitrites).
Une étude prospective a recherché les facteurs prédictifs d’une
infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA) après la première
décompensation ascitique chez 263 patients cirrhotiques consé-
cutifs (Canete N et al. S90). Une ISLA a été diagnostiquée 78 fois
chez 58 patients durant un suivi moyen de 41 mois. Le seul
facteur indépendant associé à la survenue d’une ISLA était
une concentration de protides dans l’ascite < 10 g/l. La survie
actuarielle était de 43 % à 1 an. Le seul facteur indépendant
associé à la mortalité était la survenue d’une insuffi sance rénale.
Ce dernier résultat démontre de façon indirecte la nécessité
du remplissage vasculaire associé au traitement antibiotique
au cours de l’ISLA pour prévenir le syndrome de dysfonction
circulatoire.
Une autre étude, prospective et multicentrique française, a
recherché les facteurs associés à la présence d’une ISLA
(Nousbaum JB et al. S98) après la généralisation de l’antibio-
prophylaxie au cours des hémorragies digestives. Cette étude
a inclus, entre janvier et mai 2004, 1 041 patients consécutifs
dans 70 centres. Une ISLA a été diagnostiquée chez 91 patients.
En analyse multivariée, les facteurs indépendants associés à la
présence d’une ISLA étaient la présence de douleurs abdomi-
nales (OR : 10,6), une hyper- ou hypothermie (OR : 2,5) et un
score de Child-Pugh C (OR : 1,2). En pratique quotidienne, les
douleurs abdominales semblent être le meilleur signe d’alerte
pour la survenue d’une ISLA.
Deux études récentes ont montré l’existence d’une insuffi sance
surrénale dans plus de la moitié des cas chez les patients cirrho-
tiques en choc septique (Tsai MH et al. Hepatology 2006;43:673-
81 ; Fernandez J et al. Hepatology 2006;44:1288-95). Il s’y
associait une instabilité hémodynamique, une résistance aux
cathécholamines et une surmortalité, notamment par syndrome
hépatorénal. Le bénéfi ce d’un traitement par hémisuccinate d’hy-
drocortisone (HSHC) a été suggéré par une étude prospective
non randomisée (Fernandez J et al. Hepatology 2006;44:1288-95).
À Barcelone a été présentée une étude randomisée comparant
l’administration de cathécholamines seules (norépinéphrine :

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NE [n = 17]) à l’association NE + HSHC (50 mg/6 h [n = 18])
[Chelarescu O et al. S91] chez des malades cirrhotiques avec un
sepsis sévère divisés en deux sous-groupes en fonction du degré
d’hypertension portale apprécié par écho-doppler hépatique
(vélocité au niveau du tronc porte/index de pulsatilité au niveau
de l’artère hépatique). Seuls les patients avec une hypertension
portale sévère (en écho-doppler) et recevant l’association NE
+ HSHC avaient une meilleure réponse hémodynamique et
urinaire par rapport au groupe NE seul. Cette étude intéressante
fait poser la question, d’une part, de la sélection de sous-groupes
de malades cirrhotiques avec sepsis sévère et, d’autre part, d’un
critère de jugement principal pertinent (mortalité) avant de
s’engager dans des études randomisées incluant davantage de
patients.
TESTS NON INVASIFS DE FIBROSE
Applicabilité
Une étude prospective a inclus 809 patients atteints de mala-
dies du foie d’étiologies variées (Munteanu M et al. S97). Le
FibroScan (FS) a pu être réalisé correctement dans 85 % des cas
et le FibroTest (FT) dans 97 % des cas (p < 0,0001). Les facteurs
associés à la non-faisabilité du FS étaient, en analyse multivariée,
une épaisseur thoracique > 16 mm, un âge élevé et une stéa-
tose (prédite par le StéatoTest). Les facteurs associés à la non-
faisabilité du FT étaient la présence d’une maladie de Gilbert,
une hémolyse et une valeur anormale de protéine. Finalement,
chez la grande majorité des patients, ces deux tests non invasifs
peuvent être eff ectués dans de bonnes conditions. Il reste aux
médecins à les interpréter avec pertinence.
Méta-analyse des études FibroScan
Une méta-analyse des études publiées sur le FibroScan (FS) a été
présentée (Friedrich-Rust M et al. S94). Elle incluait 36 études
(9 articles et 27 résumés) sur 99 retrouvées dans la littérature.
Les AUROC pour une fibrose F ≥ 2 ; F ≥ 3 et F = 4 étaient
respectivement de 0,84 ; 0,91 et 0,95. Ces valeurs n’étaient pas
signifi cativement diff érentes suivant l’étiologie de la maladie du
foie. En revanche, une hétérogénéité signifi cative était retrouvée
pour l’étude. Ce dernier élément et la sélection de seulement
d’un tiers des études posent le problème de la validité de cette
méta-analyse.
FibroScan et hypertension portale
Deux études ont évalué la performance du FS pour le diagnostic
d’une hypertension portale signifi cative (gradient de pression
hépatique > 10 mmHg). Une première étude a inclus 150 patients
présentant une hépatite chronique C ou une maladie alcoo-
lique du foie, dont 59 % avaient une cirrhose et 51 % un gradient
> 10 mmHg (Bureau C et al. S34). Un seuil de 23 kPa donnait
les meilleures performances en classant correctement 92 %
des patients. Une deuxième étude a inclus 61 patients présen-
tant une hépatite chronique C, dont 77 % avaient une cirrhose
(Vizzutti F et al. S34). Un seuil de 13,6 kPa avait la meilleure
sensibilité (97 %) pour un gradient > 10 mmHg. La diff érence
de ces seuils pour une même valeur de gradient ne permet pas
encore d’envisager le FS comme technique fi able pour apprécier
le degré d’hypertension portale.
FibroScan et maladie alcoolique du foie
Une étude prospective a comparé le résultat de la PBH et du FS
chez 126 patients atteints de maladie alcoolique du foie dont
40 % avaient une cirrhose (Nahon P et al. S278). Le FS était
corrélé à l’intensité de la fi brose mais non au degré de stéa-
tose. La performance diagnostique du FS était bonne pour le
diagnostic de fi brose signifi cative (AUROC = 0,96) et de cirrhose
(AUROC = 0,90). Une deuxième étude a comparé la PBH et la
FS chez 61 patients dont 16 % avaient une cirrhose (Nguyen-
Khac E et al. S280). Dans cette étude également, la performance
diagnostique du FS était bonne pour le diagnostic de fi brose
signifi cative (AUROC = 0,89) et de cirrhose (AUROC = 0,94).
De plus, les performances du FS étaient supérieures à celles du
FT et de l’acide hyaluronique pour tous les degrés de fi brose.
NAFLD, NASH ET ASH
Épidémiologie et histoire naturelle
de la stéatose hépatique (NAFLD)
Se demander quel est le rôle d’une consommation modérée ou
occasionnelle d’alcool dans la progression de la fi brose au cours
de la NAFLD est une question intéressante, car quotidienne
dans notre pratique. Une étude rapportait le suivi prospectif
de 212 patients atteints de NAFLD, avec une augmentation des
transaminases et une consommation d’alcool < 140 g/semaine
(Ekstedt M et al. S10). Parmi ceux-ci, 25 décédaient durant
le suivi et 68 avaient deux biopsies séparées en moyenne de
14 ans. Deux groupes étaient ainsi défi nis : progression de la
fi brose (40 %) et absence de progression de la fi brose (60 %).
Quatre types de consommation d’alcool étaient définis au
cours du suivi : abstinence ; diminution de la consommation ;
consommation modérée régulière ; épisodes de consommation
excessive au moins une fois par mois (homme : > 60 g ; femme :
> 40 g). Les patients avec une progression de la fi brose avaient
tendance à être moins abstinents (4 % versus 12 % [ns]), ayant
leur consommation d’alcool moins diminuée (19 % versus 44 %
[ns]), une consommation d’alcool régulière plus élevée (43 g/sem.
versus 29 g/sem. [p = 0,04]), et des épisodes de consommation
excessive plus fréquents durant le dernier mois (33 % versus 10 %
[p = 0,026]). Cette étude pourrait faire revoir à la baisse nos
critères de consommation excessive d’alcool en cas de NAFLD.
Cependant, une étude multivariée sur les facteurs associés à la
progression de la fi brose est nécessaire.
Une autre approche a été faite à partir de la cohorte italienne
Dionysos. Celle-ci a comparé le devenir des patients présen-
tant une augmentation des transaminases et ayant ou non une
stéatose hépatique à l’échographie (hépatites B et C exclues)
[Bellentani S et al. S264]. Les risques de cirrhose et de décès
étaient identiques dans les deux groupes. En analyse multiva-

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riée, le risque de décès était lié à une consommation excessive
d’alcool et à un indice de masse corporelle (IMC) élevé. Il est
à noter cependant que la majorité des décès n’était pas liée à
une maladie du foie.
Pour étudier le risque extrahépatique, et notamment cardiovas-
culaire, une autre cohorte italienne a comparé dans la popula-
tion générale (taux de participation de 93 %) les personnes avec
anomalies des tests hépatiques (exclus alcool, hépatites B et C,
autres) en fonction de la présence (382/1055 = 36 %) ou non à
l’échographie d’une stéatose (Colecchia A et al. S265). Le risque
cardiovasculaire a été estimé par l’équation de Framingham,
incluant l’âge, le sexe, le cholestérol, le cholestérol HDL, la pres-
sion artérielle, la présence d’un diabète ou d’un tabagisme. Le
risque calculé était plus élevé dans le groupe avec stéatose (11,1
versus 5,5 [p < 0,001]), nécessitant sans doute une évaluation et
une prise en charge cardiovasculaire renforcée.
Enfi n, il est également pertinent de se demander quelle est la
part d’une prédisposition familiale par rapport aux facteurs envi-
ronnementaux et diététiques dans la survenue d’une NAFLD ?
Une approche astucieuse a été faite par une étude turque, qui
a comparé des patients avec NAFLD (groupe 1 ; augmentation
chronique des transaminases, autres causes exclues et NAFLD
confi rmée à la PBH), leurs parents au premier degré (groupe 2), ou
à leurs conjoints supposés avoir le même mode de vie (groupe 3)
[Somani A et al. S285]. La présence d’une NAFLD était moins
fréquente dans le groupe 3 (17 %) que dans le groupe 2 (37 %),
elle-même moins fréquente que dans le groupe 1 (100 %). Une
insulinorésistance (IR) mesurée par le test du HOMA et une
intolérance aux hydrates de carbone étaient moins fréquentes
dans le groupe 3 que dans les groupes 1 et 2. Cette étude apporte
donc des arguments pour une prédisposition familiale, privilé-
giant ainsi la piste génétique, qui reste encore à défricher.
Traitements de la NAFLD et de la stéato-hépatite
non alcoolique (NASH)
L’insulinorésistance (IR) apparaît comme une étape indispensable
pour la constitution de la NAFLD, puis éventuellement de la
NASH d’origine métabolique. L’analyse des antidiabétiques oraux
luttant contre l’IR est donc logique dans cette indication. Deux
études ont comparé l’utilisation de la metformine (biguanide)
et de la rosiglitazone (agoniste PPAR). Une première étude
prospective randomisée a comparé l’évolution des paramè-
tres physiques et de NASH chez 62 patients traités pendant
48 semaines soit par l’association prise en charge diététique +
exercice physique (groupe 1 : n = 23), soit en y ajoutant de la
metformine (1 700 mg/j ; groupe 2 : n = 20), soit en y ajoutant
de la rosiglitazone (8 mg/j ; groupe 3 : n = 19) [Mizrak D et al.
S277]. Une décroissance signifi cative des transaminases était
observée dans les trois groupes. Une diminution du poids et de
l’IMC n’était observée que dans le groupe 2. Une diminution de
l’IR (HOMA) et du score de NAFLD n’était observée que dans
les groupes 2 et 3. Une deuxième étude randomisée a comparé,
chez des patients avec NAFLD et un diabète de type II ou une
intolérance aux hydrates de carbone, les eff ets de la metformine
(1 700 mg/j ; groupe M : n = 22), de la rosiglitazone (4 mg/j ;
groupe R : n = 20) ou de l’association M + R (n = 22) pendant
52 semaines (Omer Z et al. S9). Tous les patients avaient une
prise en charge diététique et une activité physique contrôlée
avant la mise en route du traitement. Dans les deux groupes R
ou M + R, il existait une meilleure correction du métabolisme
du glucose et de l’IR ainsi que des critères histologiques de
NASH comparativement au groupe M. Dans le groupe M +
R, s’ajoutait une diminution du poids, de l’IMC et du tour de
taille qui n’était pas observée dans le groupe R. Ces deux études
randomisées mettent en évidence le bénéfi ce des antidiabétiques
oraux de type biguanide ou agoniste PPAR chez les patients
atteints de NAFLD, avec ou sans diabète associé. L’association
des deux classes médicamenteuses pourrait avoir un bénéfi ce
supplémentaire, notamment en cas de surpoids. Cependant,
des études avec des durées de prise en charge prolongées et des
eff ectifs augmentés sont nécessaires pour atteindre les objectifs
pertinents que sont la régression de la fi brose et de l’infl amma-
tion à l’histologie ainsi que, à distance, la diminution du risque
cardiovasculaire.
La chirurgie bariatrique est un traitement effi cace de l’obé-
sité sévère. L’équipe de Lille a récemment montré qu’il existait
dans cette population, d’une part, une association forte entre
le degré d’IR et celui de stéatose hépatique et, d’autre part, une
association entre l’amélioration de l’IR à 1 an postopératoire et
la régression de la stéatose (Mathurin P et al. Gastroenterology
2006;130:1617-24). L’étude a été poursuivie à 5 ans et montrait
que, globalement, le bénéfi ce sur le poids ou l’IMC persistait,
sans aggravation de la fi brose, qui était initialement faible dans
cette population (Hollebecque A et al. S23). Elle a montré égale-
ment que l’association entre IR et stéatose persistait à 5 ans.
Enfi n, une sous-population non répondeuse à 1 an en termes
d’amélioration de l’IR a pu être identifi ée. Ce groupe restait
non répondeur à 5 ans, avec une absence d’amélioration de la
stéatose et de l’IMC.
Alcool et hépatite alcoolique (ASH)
Une étude suisse a réévalué, dans une large cohorte de patients
atteints d’hépatite alcoolique aiguë, prouvée histologiquement,
les critères prédictifs de mortalité en y incluant notamment
le MELD (Spahr L et al. S18). L’étude a inclus, en 3,5 ans,
225 patients dont plus de 95 % étaient cirrhotiques (infection
exclue) et parmi lesquels 72 % avaient un Maddrey supérieur
à 32 ou une encéphalopathie (donc traités par corticoïdes). En
analyse multivariée, la mortalité à 3 mois (74 %) était liée à l’âge
(> 50 ans ; OR : 4,0), la créatininémie (> 100 μmol/l ; OR : 4,6), la
présence d’une encéphalopathie (OR : 2,3) et au score de MELD
(> 19 ; OR : 4,0). Le MELD apparaissait comme supérieur au
score de Maddrey pour prédire la mortalité à 3 mois (le MELD
> 19 prédisait la mortalité à 3 mois avec une sensibilité de 88 %
et une spécifi cité de 58 %). Cependant, les conclusions doivent
rester prudentes, car le traitement effi cace (les corticoïdes) était
administré en fonction du score de Maddrey et non en fonction
de celui du MELD.
La transferrine désialylée (CDT) est un marqueur utile pour
apprécier une consommation chronique d’alcool > 60 g mais