Revue de presse Revue de pr Plus de trois adénomes,

Plus de trois adénomes,
dont un du côlon droit :
plus de risque de récidive
à 3 ans...
Q
uels sont les facteurs de risque de
récidive des adénomes du côlon ?
Pour tenter de répondre à cette question,
une étude européenne, coordonnée par
J. Faivre, a suivi 552 patients ayant eu
un adénome du côlon de plus de 1 cm
retiré lors d’une coloscopie. La coloscopie de contrôle, faite à 3 ans, a montré
une récidive d’adénome chez 122 patients
(22,1 %). De nombreuses variables cliniques (âge, sexe, antécédent ancien de
polype, etc.), endoscopiques (localisation,
taille et nombre de polypes, etc.) et histologiques (dysplasie, type tubuleux ou
villeux, etc.) on été étudiées. En analyse
multivariée, les patients ayant plus de trois
adénomes, dont un localisé au côlon
droit, avaient 5 à 8 fois plus de risque de
récidive d’adénome que les patients ayant
un à deux adénomes du rectum et du
côlon gauche. Pour les auteurs, le délai
de surveillance pourrait donc être augmenté à 5 ans chez les patients ayant un
ou deux adénomes distaux.
G.B.
✎ Dis Colon Rectum 2004 ;47:323-33.
Mots Côlon - Adénome clés. Endoscopie.
Cancer du pancréas :
les loupés de l’échoendoscopie
L’
échoendoscopie est devenue la
méthode d’imagerie de référence
dans le diagnostic du cancer du pancréas.
Cependant, malgré sa très haute sensibilité, l’examen peut être mis en défaut
même dans des mains expertes. Neuf
échoendoscopistes expérimentés rapportent dans une étude rétrospective internationale leur expérience chez 20 malades
(11 hommes, 9 femmes, âge moyen :
55 ans) ayant un adénocarcinome du
pancréas non diagnostiqué par l’échoendoscopie. Tous les malades avaient
une échographie normale (n = 14), un
scanner normal (n = 5) ou une IRM normale (n = 1). Quelles sont les raisons
pouvant expliquer la mise en défaut de
la technique ? Pour les auteurs, plusieurs
facteurs sont susceptibles d’expliquer les
faux négatifs de l’échoendoscopie : il
s’agit en particulier de la présence d’une
pancréatite chronique associée (n = 12),
d’un aspect diffus de l’infiltration carcinomateuse (n = 3), de la localisation
dans le petit pancréas (n = 2) ou d’un épisode récent de pancréatite aiguë (n = 1).
Cependant, chez 5 malades, l’échoendoscopie refaite 2 à 3 mois après un premier
examen négatif a permis de redresser le
diagnostic dans tous les cas. Ainsi, même
si l’échoendoscopie pancréatique reste
l’examen de référence dans le diagnostic
de l’adénocarcinome pancréatique, elle
peut être mise en défaut et doit donc être
répétée en cas de doute diagnostique
persistant.
G.B.
✎ Endoscopy 2004;36:385-9.
Mots Pancréas - Échoendoscopie clés. Adénocarcinome.
Exulceratio simplex
de Dieulafoy :
quelle est la meilleure prise
en charge thérapeutique ?
A
fin de répondre à cette question, des
auteurs portugais ont revu les
dossiers de 70 patients (45 hommes,
25 femmes, âge moyen : 64 ans) hospitalisés de mars 1992 à février 2000, en
réanimation pour hématémèse en rapport avec une exulceratio simplex de
Dieulafoy gastrique (n = 62) ou duodénale (n = 8). L’étude confirme ce que
l’on savait déjà : l’exulceratio simplex de
Dieulafoy est rare, ne représentant que
4 % des causes d’hémorragie digestive
haute et son diagnostic reste très difficile à faire nécessitant 1 à 5 endoscopies.
Quelle que soit la méthode endoscopique,
l’hémostase était obtenue dans 91 % des
cas ; cependant, un deuxième acte endos-
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004
copique était nécessaire dans 18 % des cas
pour obtenir une hémostase définitive :
un nouveau traitement était surtout nécessaire en cas de sclérothérapie au sérum
salé adrénaliné et à l’éthanol (n = 10/52
soit 14,5 %) et en cas d’hémoclip
(n = 2/2 soit 100 %). La ligature élastique, très rarement utilisée (n = 3), a été
constamment efficace sans récidive.
Aucun des 52 malades retrouvés par
téléphone n’avait de récidive hémorragique après un suivi moyen de 69 mois.
G.B.
✎ Endoscopy 2004;36:416-20.
Mots Estomac - Dieulafoy clés. Endoscopie.
Prothèse métallique
gastro-duodénale pour cancer :
enfin une première
méta-analyse !
D
orman et al. ont réalisé une métaanalyse sur 32 études (10 études
prospectives),publiées entre 1996 et 2003,
incluant 606 patients (56 % d’hommes,
âge moyen : 66 ans) ayant eu une prothèse gastro-duodénale pour tumeur. Les
indications étaient palliatives dans tous
les cas pour lever l’obstruction tumorale
(gastrique dans 32 % des cas, pancréatique dans 34 % des cas, et 34 % pour des
cancers d’autre origine dont des cancers
duodénaux, métastatiques, biliaires...).
Une prothèse biliaire était également
utile chez 149 patients, posée au préalable ou dans le même temps opératoire.
La pose de prothèse était possible pour
97 % des cas ; on notait 17 échecs pour
la moitié des cas secondaires à une obstruction tumorale infranchissable. En
intention de traiter, 526 patients sur 606
(87 %) reprenaient une alimentation
orale : normale chez 193 patients, mixée
chez 158 patients et uniquement liquide
chez 50 patients ; chez 125 patients, on
ne connaissait pas le régime suivi. La mortalité directement liée à la pose de la prothèse était nulle et on notait seulement
7 complications sévères : 4 perforations
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et 3 hémorragies digestives. Les principales complications étaient la migration
de prothèse notée chez 31 patients et
l’obstruction tumorale de la prothèse
chez 104 patients. Dans une seule étude,
le coût estimé de la pose de prothèse était
divisé par trois par rapport à celui d’une
chirurgie palliative de dérivation. Cette
méta-analyse confirme les bons résultats
de cette méthode endoscopique dans le
traitement palliatif des obstructions
tumorales gastro-duodénales.
G.B.
✎ Endoscopy 2004;36:543-50.
Mots Estomac - Cancer - Prothèse clés. Duodénum - Endoscopie.
Cancer du rectum pT3 :
existe-t-il des sous-groupes
histopronostiques
individualisables ?
L
es facteurs histopronostiques défavorables actuellement reconnus, tant au
niveau de la récidive loco-régionale que
de la survie à 5 ans, sont la présence de
ganglions envahis au sein du mésorectum
et l’envahissement du péritoine (tumeur
pT4). Il existe après résection du mésorectum une limite histologique facilement individualisable entre le rectum et
le péritoine dénommée “lamina élastique sous-séreuse” ; les tumeurs pT3
(50 % des cas de tous les cancers du rectum) n’ayant pas, par définition, dépassé
cette limite. Cette ligne de démarcation
histologique existe aussi au niveau de la
plèvre, et son dépassement est actuellement reconnu comme facteur histopronostique du cancer pulmonaire opéré.
Des auteurs japonais ont analysé de façon
rétrospective l’invasion de cette limite
histologique chez 325 patients ayant un
cancer du rectum pT3, classant donc les
malades en deux sous-groupes :
171 patients dans le groupe invasif et
154 dans le groupe non invasif. Le taux
de récidive postopératoire et la survie à
5 ans était comparés entre les deux sousgroupes et à un groupe de malades appa-
riés pT2 (n = 39) et pT4 (n = 64). Le
taux de récidive (essentiellement péritonéal et hépatique) était significativement
supérieur dans le groupe invasif, comparativement au groupe non invasif (35 %
versus 21 %). Alors que la survie actuarielle à 5 ans du sous-groupe invasif
(57 %) se rapprochait des tumeurs pT4,
celle du sous-groupe non invasif (87 %)
se superposait à celle des tumeurs pT2.
En analyse multivariée, le facteur histopronostique représenté par l’invasion de
la “lamina élastique sous-séreuse” était
indépendant de la présence ou non de
métastases et/ou de ganglions au sein du
mésorectum. Cette limite histologique
bien individualisable devrait donc permettre de classer avec plus de précision
les tumeurs pT3, en particulier pour envisager ou non une chimiothérapie adjuvante postopératoire.
G.B.
✎ Dis Colon Rectum 2004;47:467-73.
Mots Rectum - Mésorectum clés. Cancer.
Prothèse métallique colique :
ce n’est que pour le cancer !
D
es auteurs danois ont étudié de façon
prospective (1997-2003) 96 patients
ayant subi une prothèse métallique
colique pour obstruction. Si, comme
dans d’autres études, les 88 patients
ayant un cancer colique obstructif ont
tiré bénéfice de la mise de la prothèse,
permettant de lever l’obstruction colique
définitivement (geste palliatif exclusif,
n = 51) ou avant chirurgie élective
(n = 37), avec un taux de succès de 93 %,
une faible morbidité de 16 % (migration
de prothèse) et une mortalité acceptable
de 10 %, la majorité des patients, soit
5 patients sur 8, ayant une sténose bénigne
(sténose diverticulaire ou radique) n’a
pas tiré bénéfice de la mise de la prothèse colique avec une morbidité non
acceptable : une perforation colique et
3 migrations de la prothèse nécessitant
dans tous les cas une intervention chirurgicale délicate. Ainsi, si l’on peut
recommander la pose de prothèse colique
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004
en cas d’obstruction colique néoplasique,
elle doit être évitée en cas de sténose
colique bénigne.
G.B.
✎ Dis Colon Rectum 2004;47:444-50.
Mots Prothèse - Côlon - Endoscopie clés. Cancer - Sténose bénigne.
La tomographie par émissions
de positons (PET scan)
modifie-t-elle la prise
en charge thérapeutique
des cancers du rectum
non encore opérés ?
C’
est la question posée par cette
belle étude prospective australienne
étudiant l’intérêt du PET scan en préopératoire chez 46 patients (33 hommes,
13 femmes, âge moyen : 63 ans) ayant
un adénocarcinome du rectum. Le classement TNM préopératoire (diagnostic
par TDM spiralée, IRM et/ou échoendoscopie rectale) était modifié chez
8 patients sur 46 (17 %) après le PET
scan : 2 patients avaient des ganglions
iliaques et ont une radiothérapie préopératoire élargie sur ces aires ganglionnaires permettant la régression des
ganglions à l’imagerie et la rémission du
cancer à 3 et 41 mois ; 6 patients avaient
des métastases hépatiques, pulmonaires
et/ou ganglionnaires para-aortiques non
visualisées par les techniques d’imagerie
habituelles et ont donc eu une modification du traitement initialement prévu (chirurgie après radiothérapie), soit une radiochimiothérapie palliative exclusive. Chez
36 patients sur 46 (78 % des cas), même
si la classification TNM était modifiée
chez 8 patients, le traitement n’était pas
modifié par le PET scan. Malgré la difficulté à obtenir un PET scan en France,
cet examen devrait rapidement devenir
un examen de référence dans le bilan
préopératoire du cancer du rectum.
G.B.
✎ Dis Colon Rectum 2004;47:451-8.
Mots
clés. Rectum - Cancer - PET scan.
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La thalidomide : le nouveau
traitement de l’hémorragie
digestive basse récidivante !
L
a thalidomide est un puissant antiinflammatoire, un anti-TNFα, mais
aussi un inhibiteur de l’angiogenèse,
anti-VEGF, déjà utilisé avec succès dans
le traitement de la maladie de Crohn
réfractaire et hémorragique. Bauditz et
al. ont eu l’idée de le prescrire à la dose
de 300 mg par jour chez 6 malades ayant
une hémorragie digestive basse sévère
et récidivante. Il s’agissait de trois patients
ayant une maladie de Crohn réfractaire
et hémorragique ayant déjà été transfusés
de plus de deux culots globulaires par
mois pendant un an, mais aussi de trois
autres malades ayant une hémorragie
digestive sévère d’origine intestinale,
soit par angiodysplasies multiples et certaines de l’intestin grêle (diagnostic par
caméra-capsule), soit par probables angiodysplasies de l’iléon (hémorragie localisée à l’iléon sans lésion visible à la
caméra-capsule), également transfusés.
Les résultats sur un suivi de 24 mois, au
prix d’une neuropathie périphérique
chez un patient obligeant à la diminution des doses à 100 mg par jour ont été
spectaculaires avec normalisation de
l’hémoglobine et régression complète
des besoins transfusionnels plus de trois
culots globulaires par mois pendant un
an. Par son effet anti-VEGF, la thalidomide pourrait devenir le traitement de
choix des hémorragies digestives de l’intestin grêle non curables endoscopiquement ou chirurgicalement. Cependant,
une étude contrôlée reste nécessaire afin
de confirmer ces résultats très encourageants et surprenants.
G.B.
✎ Gut 2004;53:609-12.
Mots Intestin grêle - Hémorragie
clés. digestive - Thalidomide.
Faut-il se faire opérer
dans une grosse structure
hospitalière expérimentée
quand on a un cancer
du côlon ?
A
fin de répondre à cette question,
Meyerhardt et al. ont analysé, de
1988 à 1992, 3 161 patients opérés d’un
cancer du côlon. Les 255 hôpitaux
concernés ont été classés en trois groupes :
hôpital dit à faible “volume” (expérience
insuffisante ?), si le nombre de cancers
du côlon opérés était inférieur à 46 cas
par an ; à volume moyen, si le nombre
de cancers était compris entre 47 et 84 ;
et à volume élevé, si ce nombre était
supérieur à 85 cas par an. Plusieurs critères étaient analysés, en particulier l’âge
et le sexe du patient, le stade TNM de la
tumeur, le nombre de ganglions envahis,
la localisation tumorale, le traitement
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004
complémentaire par chimiothérapie,
l’appartenance du chirurgien à une société
savante. On notait, suivant le “volume”
de l’hôpital, une différence significative
uniquement sur le stade TNM avec plus
de tumeurs T4 et de ganglions envahis
dans les hôpitaux dits à faible volume ;
de plus, les chirurgiens dans les hôpitaux
à faible volume appartenaient plus souvent à une société savante et ce de façon
significative. Même si la survie à 5 ans
était significativement plus faible dans les
hôpitaux dits à faible volume, la survie
à 5 ans sans maladie et la mortalité spécifique secondaire au cancer étaient identiques dans les trois groupes. De plus,
après ajustement suivant les critères cliniques et histologiques (malades plus
sévères dans les hôpitaux à faible
volume), la survie à 5 ans était identique
dans les trois groupes. Cette étude confirme que l’expérience chirurgicale individuelle n’est pas dépendante de la structure hospitalière et du nombre total de
cancers du côlon opérés par l’ensemble
de l’équipe chirurgicale. Au grand dam
des journalistes, ce critère ne doit donc
pas être employé afin de classer les hôpitaux. De plus, la mortalité par cancer du
côlon ne pourrait dépendre uniquement
de l’expérience ou de l’inexpérience chirurgicale.
G.B.
✎ Ann intern Med 2003;139:649-57.
Mots Côlon - Cancer - Chirurgie.
clés.
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