Écho des congrès Les cancers digestifs au congrès de l’ASCO 2004 U

Les cancers digestifs au congrès de l’ASCO 2004
Juin 2004, La Nouvelle-Orléans
B. Landi, Th. Lecomte*
n grand nombre de travaux intéU
ressants ayant été présentés à
l’ASCO 2004, ce résumé ne sera en rien
exhaustif. Une fois n’est pas coutume,
le cancer colorectal est à l’honneur, avec
de grands essais de chimiothérapie adjuvante, et de nouvelles données sur les
thérapies ciblées. Des essais randomisés dans le traitement palliatif du cancer du pancréas ont aussi été rapportés,
mais dont les résultats ne permettent
malheureusement pas de modifier nos
pratiques. Nous n’aborderons pas le
cancer primitif du foie, vrai parent pauvre
de l’oncologie digestive en terme d’essais thérapeutiques.
Cancer colorectal
Une étude cas-témoin surprenante a été
présentée en séance plénière. Elle suggère que les statines, médicaments hypocholestérolémiants, diminueraient le
risque de cancer colorectal. Mille six cent
huit patients atteints de cancer colorectal diagnostiqués entre 1998 et 2002 en
Israël ont été comparés à 1 734 témoins
appariés. Un traitement par statines était
associé à une diminution de 51 % du
risque de cancer colorectal. Ce bénéfice persistait après ajustement sur les
autres facteurs de risque connus. Cette
efficacité dans la prévention doit être
confirmée par des études prospectives
et d’intervention (Abstract 1, Poynter).
Traitement adjuvant
Une étude s’est intéressée à l’évaluation
précoce de l’efficacité des traitements
adjuvants dans le cancer colorectal.
* Service d’hépato-gastroentérologie hôpital
européen Georges-Pompidou, Paris.
Elle a repris les données de 15 essais randomisés ayant porté sur 12 915 patients.
Elle montre l’existence d’une étroite
corrélation entre la survie sans récidive
à 3 ans et la survie globale à 5 ans. Une
différence de survie globale à 5 ans
était observée dans 92 % des cas quand
une différence de survie sans récidive à
3 ans avait été observée (Abstract 3502,
Sargent). La survie sans récidive à 3 ans
semble donc être un critère de jugement
valable pour permettre une évaluation plus
rapide des traitements adjuvants.
De nouvelles modalités de traitement
adjuvant dans les cancers du côlon de
stade III ont été étudiées. Deux essais
randomisés avec les fluoropyrimidines
orales ont été présentés. Une étude internationale a évalué l’efficacité de la
capécitabine (2500 mg/m2/j, 14 jours
sur 21 pendant 24 semaines) versus
5-FU-acide folinique Mayo clinic. Mille
neuf cent quatre-vingt-sept patients de
stade III ont été inclus. Les résultats
sont en faveur de la capécitabine, avec
une meilleure survie sans récidive à
3 ans (65,5 % versus 61,9 % ; p = 0,04)
et une survie globale à 3 ans plus élevée, mais non significativement (81,3 %
versus 77,6 % ; p = 0,07). La toxicité
était moindre avec la capécitabine,
hématologique et digestive notamment,
sauf le syndrome main-pied (Abstract
3509, Cassidy). Le même type d’essai
réalisé avec l’UFT a montré des résultats superposables entre 5-FU-acide
folinique (schéma Roswell Park) et
UFT + acide folinique. Dans cet essai,
près de la moitié des patients inclus
(1 608 patients au total) avaient cependant un cancer de stade II. La survie
sans récidive, la survie globale et le
risque de toxicité (37 % de toxicité
grade 3-4) étaient similaires dans les deux
bras (Abstract 3508, Wolmark).
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004
Un essai intergroupe américain du
CALGB, incluant 1 264 patients opérés d’un cancer du côlon de stade III, a
comparé la combinaison 5-FU-acide
folinique-irinotécan (selon le schéma
américain hebdomadaire IFL) à l’association 5-FU-acide folinique type Mayo
clinic. Il n’y avait aucune augmentation
de survie avec un recul médian de 2,6 ans.
En revanche, le pourcentage de décès
toxique était de 2,8 % dans le bras IFL
versus 1 % dans le bras 5-FU-acide
folinique (p = 0,08), avec 42 % de neutropénies sévères versus 5 %. Ces données confirment que la combinaison 5FU-acide folinique-irinotécan selon le
schéma IFL n’est pas un schéma optimal, et, bien entendu, il ne peut être préconisé en traitement adjuvant du cancer
du côlon (Abstract 3500, Saltz).
Le traitement des tumeurs de stade II
reste toujours controversé. L’étude
QUASAR a testé l’intérêt de la chimiothérapie adjuvante versus chirurgie seule
chez 3 239 patients ayant une tumeur
de stade II. La chimiothérapie était une
association 5-FU-acide folinique (schémas Roswell Park ou Mayo clinic). Le
recul médian était de 4,6 ans. La survie
sans récidive à 5 ans était de 77,8 % dans
le bras chimiothérapie versus 73,8 % dans
le bras chirurgie (p = 0,001), et la survie globale de 80,3 % versus 77,4 %
(p = 0,02). Cet essai randomisé montre
donc pour la première fois un bénéfice
faible (3 % sur la survie globale) mais
significatif de la chimiothérapie adjuvante en cas de tumeur de stade II (Abstract 3501, Gray). Il incite à poursuivre
les essais avec une chimiothérapie plus
efficace. Ce traitement qui, hors essai
thérapeutique, n’est pas un standard
dans les stades II, doit donc être discuté au cas par cas avec le patient.
Plusieurs études ont été consacrées
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Écho des congrès
Écho des congrès
spécifiquement aux cancers du rectum.
Deux essais de phase III ont comparé
radiothérapie préopératoire versus radiochimiothérapie préopératoire (45 grays
+ 5-FU + acide folinique bolus). Les
résultats préliminaires sont en faveur
de cette dernière. Dans un essai français (1 011 patients), les taux de réponse
histologique complète (14 % versus
5,3 %) et de conservation sphinctérienne
(55, 6 % versus 52,4 %) étaient significativement augmentés dans le bras
radiochimiothérapie. En revanche, les
toxicités de grade 2-4 étaient aussi augmentées dans ce groupe (54,3 % versus 37,7 %) (Abstract 3504, Bosset).
Plusieurs essais de phase II ont montré
des résultats prometteurs de la radiothérapie en association avec la capécitabine, ou avec la combinaison de
capécitabine et d’oxaliplatine. Un essai
japonais a évalué l’efficacité d’un traitement oral par UFT pendant un an sans
irradiation versus chirurgie seule. Deux
cent soixante-quatorze malades atteints
d’un cancer du rectum de stade III ont
été randomisés. Ce type d’essai est difficilement envisageable en Europe sans
irradiation. Il montre néanmoins un intérêt de la chimiothérapie, car la survie
globale à 3 ans était de 91 % dans le
bras UFT versus 81 % dans le bras chirurgie seule (p = 0,005) (Abstract 3524,
Akasu). Il est difficile de transposer ces
résultats chez des patients qui auraient
bénéficié d’une radiothérapie préopératoire.
Traitement palliatif
L’activité des agents de thérapie ciblée,
anti-EGFr et anti-VEGF, vedettes de
l’ASCO 2003, a fait l’objet de nombreuses présentations.
Trois cent cinquante patients ayant un
cancer colorectal métastastique et progressif sous traitement à base d’irinotécan, puis d’oxaliplatine ont été traités par
cétuximab (Erbitux®) seul. La toxicité
la plus fréquente était cutanée (5 % de
toxicité grade 3). Une réponse partielle
a été observée dans 12 % des cas, et
une stabilisation dans 34 % des cas (Abstract 3510, Lenz). Un autre anticorps
anti-EGF en développement, l’ABX-
EGF, a donné des résultats similaires,
avec 10,1 % de réponses chez 148 patients
résistants à l’irinotécan et/ou à l’oxaliplatine (Abstract 3511, Hecht).
Après les premières études ayant montré une synergie entre l’irinotécan et le
cétuximab, le schéma Folfox a été évalué en combinaison avec le cétuximab.
Une étude de phase II sur 42 patients
traités en première ligne (Folfox 4 +
cétuximab) a montré un taux de réponse
de 81 % (Abstract 3512, Tabernero).
Le gefitinib (Iressa®) associé au Folfox
a donné des résultats comparables avec
77 % de réponse objective parmi 49 patients évaluables sur 75 (dont 45 avaient
déjà reçu au moins une ligne de chimiothérapie) (Abstract 3514, Fisher). Les
principales complications de ces associations sont la neutropénie, la diarrhée
et le syndrome acnéiforme.
Une nouvelle étude randomisée a confirmé l’intérêt d’associer un anti-VEGF,
le bévacizumab (Avastin®), à une chimiothérapie de type 5-FU-acide folinique (administrée selon le schéma
Roswell Park). Elle a inclus les patients
trop fragiles pour recevoir un traitement
comportant de l’irinotécan (schéma
IFL). Deux cent neuf patients traités en
première ligne ont été inclus. Le taux
de réponse (26 % versus 15 %) et la
survie sans progression (9,2 mois versus 5,5 mois) étaient significativement
augmentés dans le groupe ayant reçu du
bévacizumab. La survie globale était
supérieure (16,6 mois versus 12,9 mois),
mais non significativement (p = 0,16),
peut-être en raison de l’effectif limité
(Abstract 3516, Kabbinavar).
L’intérêt de la chrono-chimiothérapie
a fait l’objet de nombreuses controverses.
Il semble en fait bien limité au vu des
résultats d’une étude randomisée de
l’EORTC. Celle-ci a inclus 554 patients
et comparé le schéma Folfox 2 à un
schéma chronomodulé en première ligne
métastatique. Il n’y avait aucune différence d’efficacité entre les deux bras,
avec une survie sans progression identique, une médiane de survie globale
similaire respectivement de 18,7 et
19,6 mois, et un taux de réponse de
45 % et 42 %. Le profil de toxicité
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004
grade 3-4 était différent avec plus de
neutropénies avec le Folfox 2 (25 % versus 7 %), mais moins de diarrhée
(11 % versus 28 %) et de mucite
(7 % versus 14 %). En revanche, le risque
de neuropathie sévère était identique
dans les deux bras (26 %) (Abstract
3526, Giacchetti).
Cancer du pancréas
Les résultats définitifs de l’étude
européenne gemcitabine-oxaliplatine
(gemox) versus gemcitabine ont été présentés. Malheureusement, les avantages
significatifs de l’association gemox en
termes de taux de réponse et survie sans
progression ne se traduisent pas par
une augmentation significative de la
survie globale (9 mois versus 7,1 mois ;
p = 0,13). Ce résultat négatif pourrait
être lié à l’impact des chimiothérapies
de deuxième ligne ou à un manque de
puissance de l’étude (313 patients) (Abstract 4008, Louvet). D’autres essais randomisés versus gemcitabine seule n’ont
pas permis de parvenir à une augmentation significative de la survie globale,
qu’il s’agisse d’une association à l’exatécan (Abstract 4006, Reilly) ou au permetrexed (Abstract 4007, Richards).
De nouvelles combinaisons actives sont
donc nécessaires. L’association bévacizumab-gemcitabine a été testée chez
42 patients. Le taux de réponse était de
19 %, de stabilisation de 48 %, et la
survie médiane de 8,7 mois (Abstract
4009, Kindler). Une étude intergroupe
américaine de phase III est prévue.
Tumeurs stromales digestives
(GIST)
Depuis l’avènement du Glivec®, de nouvelles données sur les GIST sont communiquées tous les ans à l’ASCO. Parmi
celles-ci, deux communications ont
porté sur le devenir des patients inclus
dans les essais européens et américains
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Écho des congrès
Écho des congrès
ayant progressé sous 400 mg de Glivec®. Ils recevaient dans les deux protocoles la dose quotidienne de 800 mg.
Un bénéfice clinique (réponse plus stabilisation) était observé chez 33 % des
patients inclus dans l’étude européenne
et 39 % dans l’étude américaine. La
médiane de survie sans progression est
de 3 à 4 mois et 20 à 30 % des patients
sont toujours sous traitement un an après
l’augmentation de dose (Abstract 9004,
Zalcberg ; Abstract 9005, Rankin).
Une étude randomisée française posait
la question de l’arrêt du Glivec® chez
les patients répondeurs après un an de
traitement. Parmi 190 patients inclus,
56 ont été randomisés à un an. Aucune
reprise évolutive n’a été observée dans
le bras poursuite du Glivec, mais chez
10 patients dans le bras arrêt du traitement (Abstract 9006, Blay).
Une autre étude française a suggéré
l’intérêt de l’écho-doppler avec injection de produit de contraste (Sonovue®)
couplé à un logiciel de perfusion dans
le suivi des GIST métastatiques. Cette
technique, plus simple que le PET scan,
permettrait, comme ce dernier, de pré-
dire rapidement la sensibilité ou la résistance au Glivec® (Abstract 9048, Lassau).
La diminution de la prise de contraste
une semaine après la mise en route du
traitement serait corrélée à la réponse
tumorale observée au scanner après
deux mois de traitement.
Cancer de l’œsophage
et de l’estomac
Peu de données vraiment nouvelles ont
été rapportées pour les tumeurs de l’œsophage ou de l’estomac. Une étude prospective a évalué le risque de développer
un adénocarcinome de l’œsophage chez
161 patients ayant un endobrachyœsophage. Trois cent soixante-sept endoscopies de surveillance ont été réalisées.
Le suivi médian était de 4,3 ans. Deux
patients seulement ont développé un
cancer, 6 et 12 ans après le diagnostic
d’endobrachyœsophage, ce qui correspond à un cas pour 347,5 patientsannées de suivi. La longueur de l’EBO
était associée à un plus grand risque de
dysplasie (Abstract 4001, Ahn).
Pour les petites tumeurs de l’œsophage
(T1N0M0) non accessibles à une mucosectomie, la chirurgie reste le traitement
standard. Néanmoins, la radiochimiothérapie a permis d’obtenir dans une
série de 73 patients une réponse complète dans 93 % des cas. Dix patients
ayant une récidive ont été traités par
mucosectomie et seulement 4 ont dû être
opérés. La survie à 3 ans était de 80 %
(Abstract 4017, Urba).
Peu de nouveauté dans le domaine des
chimiothérapies des cancers gastriques
avancés, où la médiane de survie reste
inférieure à un an. Aucun essai randomisé de phase III n’a été présenté. Une
étude de phase II randomisée a évalué
l’ECF (épi-adriamycine, cisplatine,
5-FU continu), le TC (docetaxel, cisplatine) et le TCF (docetaxel, cisplatine
et 5-FU continu). Les taux de réponse
ont été de 46 % pour l’ECF, 42 % pour
le TC et 55 % pour le TCF. La survie
globale s’échelonnait entre 8 mois
(ECF) et 11 mois (TC) (Abstract 4020,
Roth).
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