THROMBOSES ET CANCER CAS CLINIQUE A.Abdelouahab,H.Guendouz, W.Chetibi,F.Rezzoug,L.Bachiri, A.Bendib CPMC/SENOLOGIE FMC/2010 HDM Melle A.Nadia 27ans,88 Kg/1m68 Kc du sein DT 1995 (Mère traitée à 40 ans en 1992) MC après extempo (bifocalité) Histo: CCI,3cm ,Gde I,11NI,11N-, EV+,RH+ RTH H ((CMI,CSC et PT) P ) Hormonothérapie Kc du sein chez la mère à 40 ans et chez la fille à 27 ans = histoire héréditaire probable 1-Comment confirmer cette hypothèse? a) b) c) d) Dosage des marqueurs tumoraux Simple interrogatoire Test génétique(mutation) Type histologique Le test génétique est le seul examen permettant de confirmer une prédisposition génétique au KC (80%) Mutation BRCA1 identifiée,, patiente p informée sur son risque de rechute (40 à 50%) CHOMPRET A,NOGUES C,StoppaC,Stoppa-Lyonnet.Consultation doncogénétique pour cancer du sein.Presse i P M d 2007 Med 2007;36:357 2007;36:35736 357-63 EVOLUTION DE LA MALADIE Reconstruction mammaire par LGDA en1998 TRAM Lambeau myocutané du muscle grd droit abdominal RECONSTRUCTION MAMMAIRE Exérèse de récidive (ligne axillaire) dte en 2002 et 2003 Exérèse large avec vérification du creux axillaire pour 3ème récidive en 2004 Infection /retard de cicatrisation Irradiation du creux axillaire Chimiothérapie/Hormono pour méta é os en 2005/2006 Permet une abdominoplastie Cicatrice dissimulée P Permet une exérèse é è large l d de peau thoracique h i Tps op 5 h hospitalisation 15 jours Fragilise la paroi abdominal Problème en cas de désir de grossesse N b Nombreuses CI :trop t minces, i obèses bè ,cicatrice i t i abd, bd ffumeuses, di diabète bèt Post op dominé:dleurs abd svt longues a disparaître : nécrose distal du lambeau : retard de cicatrisation abdominale :accidents thromboemboliques Intervention lourde pour les patientes ,convalescence longue ,pénible Juillet 2006 /Important lymphoedème du Mb supérieur é i dt allant ll t de d lla racine i du d Mb jusqu’à j ’à la l main avec chaleur, rougeur et fièvre à 40 2-Quels sont les facteurs ayant favorisé ce lymphoedème? a) b) c)) d) Le Le La La poids de la malade curage axillaire RTH axillaire recidive,L’infection (ligne axillaire) -Le lymphoedème (LO)du mbre supérieur -secondaire au TRT du Kc du sein -15 à 20% des ♀traitées pour un Kc du sein - cause principale : chirurgie axillaire -(intérêt du GS) -L’obésité jouerait un rôle important si IMC ≥26 Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel node biopsy to avoid axiliary dissection in breast cancer with clinically negative lymph lymph--nodes. Lancet 1997; 349: 18641864-7 FACTEURS DE RISQUE DU LO KC N+ IMC RTH TRAUMATISME AXILLAIRE LO CURAGE GG INFECTION AXILLAIRE RECIDIVE GG Le délai d’apparition du LO (11ans), la persistance de la douleur d ul ur ett d de l’imp l impotence t nc sous s us TRT classique cl ssiqu font f nt suspecter une récidive ou une thrombose veineuse (TVP) 3-Quel examen réalisez en première intention? a) b) c) d) phlébographie E h -Doppler EchoEcho D l Scanner du Mb sup Bilan d’hémostase d hémostase DIAGNOSTIC DE TVP L’echo-Doppler :Examen de référence (sensibilité et spécificité≈98%) .Il permet de confirmer le diagnostic visualisation de thrombus flottant dans la veine/ visualisation de thrombus dans la veine La mesure du TCK et du TP TP--INR sont des tests de coagulabilité l bili é fait f i systématiquement é i avant de d commencer le TRT anticoagulant Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 2121-22 juin 2002 Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE Epidémiologie Trousseau 1865 (Relation TVP et Cancer) MTEV concerne 4 à 20 % des patients atteints de cancer NEJM 1992 étude observationnelle de pop TVP (2% 2ndaires,24% idiopathiques dont 17% récidivantes) Risque deTVP x4 en cas de cancer x6 en cas de chimiothérapie et majoré si + TRT hormonaux, hormonaux, chirurgie et cathéters veineux centraux Plus important au niveau des mbres inférieurs (90%). Ne concerne q qu’exceptionnellement p le mbre supérieur p The CLOTS Trials Collaboration.Effectiveness of thigh thigh--lengh graduated compression stoking, Lancet 2009:373;1958 2009:373;1958--1965 Thrombose et cancer/ facteurs facte rs favorisants fa orisants ATCD P/M/F IMC KC CHIRURGIE CHIMIO RISQUE DE TVP INFECTION HORMONO RECIDIVE KC L’echo-Doppler :mise en évidence d’une thrombose de la veine humérale associée à un LO sous cutané 4-Quelle est votre attitude thérapeutique? a) b) c)) d) HBPM+AVK dés j1 (TP/INR+TCK) HBPM seuls AVK seuls l HBPM et AVK en différé TRT CLASSIQUE DE LA TVP Initiation rapide d’une d une anticoagulation par (HNF) ou par (HBPM) Relais précoce par (AVK) avec pour objectif : INR cible. La durée de TRT varie entre trois et six mois Notre patiente a été mise sous Lovenox 0,1U/Kg 2xj et sintrom 1/2Cp /j à dose curative avec surveillance clinique et biologique Mandala M, Ferretti G, Cremonesi M, Cazzaniga M, Curigliano G, Barni S. Venous thromboembolism and cancer: new issues for an old topic. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:65 QUOI DE NEUF CONCERNANT LE TRT DE LA TVP/KC / ? TRT classique efficace si TVP sans KC associé À l’inverse, il expose le patient cancéreux à un risque de récidives et de complications hémorragiques 3 à 6 fois supérieur à celui des patients non cancéreux. cancéreux Calligaro et al: 30,4 % Woodruff : 35 % Debourdeau et al :13% Ces complications peuvent être expliquées par la difficulté de maintenir un INR entre 2 et 3 sous AVK en cas de KC associé Debourdeau, et al.Classical anticoagulant treatment of venous thromboembolic disease incancer patients. A retrospective study of 71 patients. Rev Med Interne1996;17(3):207–12. Hutten BA,. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among AVK / HBPM Deux études ont montré la supériorité de HBPM/AVK (Meyer/Lee) 21,1 21 1 % des patients du groupe « warfarine » 10,5 % des patients du groupe « enoxaparine » (saignement important ou une récidive thrombotique) *Meyer et all Lee AY et al 17% des patients du groupe « coumadine » 9% des p patients du groupe g p / « dalteparine p » (Résultats similaires en terme de récidive thrombotique) Meyer G et al. al. Comparison of lowlow-molecular molecular--weight weight--heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer. cancer A randomised controlled study study. Arch Intern Med 2002 • *Lee AY et al. For the randomized comparison of low low--molecular molecular--weight weight--heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patientswith cancer (Clot) investigators. LowLow-molecularweight molecularweight-- heparin versus a coumadin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003. 2003. Au bout de 10 jours de TRT: TRT: Amélioration des signes cliniques avec bilan d’hémostase correct et INR stabilisé à 2,9 sur deux tests consécutifs 5-Quel(s) incident(s) lié(s) au TRT redoutez vous? a) b) c)) d) une TIH une Hémorragie Ré Récidive idi du cancer n a+b La TIH est une complication grave des anticoagulants , responsable de 13% d’ accidents id t hé hémorragiques i jjustifiant tifi t une hospitalisation Lévesque, Belizna C., Michel P., Pfister C. Traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients souffrant de cancers. Rev. Med Interne 2004;25:9062004;25:906-14 Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 21-22 juin 2002 Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE Recommandations 2010 (European Thrombosis Research Organisation) Toutes les recommandations sont concordantes en ce qui concerne le TRT à la phase aigue de la TVP et de ll’embolie embolie pulmonaire, donnant la préférence à l’utilisation des HBPM pendant plusieurs mois, sans relais AVK pour une durée de TRT ≥6 mois ; et tant que le cancer est actif Critical Reviews in Oncology/Hematology (Crit Rev Oncol Hematol 2010 ; 73 : 3131-46) 46).. CONCLUSION Sous un TRT bien conduit la TVP guérit dans la majorité des cas KC +TVP = survie g globale diminuée (Survie de 12% à un an contre 36% chez des malades appariés sans maladie thromboembolique * HBPM > AVK (moins de récidives thrombotiques et hémorragiques ) meilleure tolérance La meilleure prise en charge de la maladie thromboembolique repose sur sa prévention é ti particulièrement ti liè t devant d t certains t i facteurs f t de risque tels que le cancer, l’hormono,la chimiothérapie ….. * Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 2121-22 juin 2002 Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE MTE idiopathique et cancer: plus de cancers diagnostiqués en ll’absence absence de facteurs de risque Schulman S . NEJM 2000 Quel bilan pratiquer pour rechercher un cancer? anamnèse examen clinique complet (touchers pelviens inclus) Biologie usuelle: hémogramme, tests hépatiques, calcémie, bandelette urinaire Radiographie pulmonaire n=102 n=99 TVP Echographie + TDM Thoraco-abdominopelvienne Fibroscopie ( … TOGD) Coloscopie ACE,AFP, CA 125 Mammographie+ FCV Echo prostatique+PSA Sur un suivi de 2 ans Kc 13% un travail prospectif randomisé (essai extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism SOMIT* * Piccioli A et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2:884–9.